Sozialgericht Halle Urteil vom 22.11.2021 – S 21 P 27/20

Orientierungssatz

1. Die Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit erfolgt gemäß § 15 SGB XI entsprechend den Beeinträchtigungen der Selbständigkeit des Betroffenen bzw. dessen Fähigkeiten.(Rn.16)

2. Bei einer ermittelten Gesamtpunktzahl ab 12,5 bis unter 27 ist der Pflegegrad 2 zuzuerkennen.(Rn.17)

Die Klage wird abgewiesen.

Die außergerichtlichen Kosten des Klägers sind nicht zu erstatten.

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob der Kläger für den Zeitraum April 2019 bis einschließlich August 2019 einen Anspruch gegenüber der Beklagten auf Leistungen nach dem Pflegegrad 2 hat.

Der 19… geborene Kläger war bis zum 31.08.2019 bei der Beklagten gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit versichert. Der Kläger leidet seit seiner Kindheit an Persönlichkeitsstörungen. 2013 kam noch eine depressive Erkrankung dazu. Wegen dieser Erkrankung wurde der Kläger von 2013 bis August 2018 psychologisch behandelt. Im Zusammenhang mit den Erkrankungen erfolgte vom 27.12.2017 bis 30.01.2018 eine psychologische Reha-Behandlung. Im Abschlussbericht zu dieser Behandlung sind Anpassungsstörungen beim Kläger, aber keine Einschränkungen der Alltagsfähigkeit sowie keine kognitiven Einschränkungen festgestellt.

Im Februar 2018 stürzte der Kläger. Es kam zu Verletzungen am Kopf, Arm und der linken Schulter. Es erfolgte im Zusammenhang mit diesen Verletzungen im April 2019 eine orthopädische Reha. Im Reha-Abschlussbericht wurden keinerlei Einschränkungen hinsichtlich Kognition, Kommunikation und der Alltagsfähigkeiten des Klägers festgestellt.

Im Anschluss an diese Reha beantragte der Kläger am 29.04.2019 bei der Beklagten Leistungen. Es erfolgte am 03.06.2019 eine Begutachtung durch einen Gutachter d. Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). Dieser Gutachter s. Einschränkungen beim Kläger im Modul 4 9 Punkte, gewichtet 20 Punkte, fest.

Mit dem hier streitigen Bescheid vom 05.06.2019 stellte die Beklagte fest, dass der Kläger Ansprüche auf Leistungen nach dem Pflegegrad 1 habe.

Gegen diesen Bescheid erhob der Kläger Widerspruch. Er trug vor, seine psychischen Defizite im Modul 3 seien nicht ausreichend berücksichtigt. Nach einer weiteren Begutachtung des MDK nach Aktenlage vom 18.11.2019 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 24.03.2019 als unbegründet zurück. Ab 01.09.2019 war der Kläger nicht mehr bei der Beklagten versichert.

Der Kläger hat am 22.04.2020 Klage erhoben. Er trägt zur Begründung vor, dass sowohl seine kognitiven als auch seine psychischen Einschränkungen nicht berücksichtigt seien und verweist auf Berichte aus dem Jahr 2014.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, den Ablehnungsbescheid vom 05.06.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.03.2020, zugegangen am 26.03.2020, aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger den Pflegegrad 2 zuzuordnen,

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Dem Gericht liegt ein Befundbericht des Hausarztes des Klägers vom 01.12.2020 vor. Der Hausarzt, Dr. …., behandelt den Kläger seit Oktober 2017. Der Hausarzt stellt fest, dass beim Kläger Bewegungseinschränkung, Kraftminderung der linken Schulter und des linken Armes sowie Parästhesien beiderseits in den Fingern vorliegen. Überwiegend kann der Kläger sich jedoch selbst versorgen. Beim Kläger bestehe eine depressive Stimmungslage sowie eine ängstlich vermeidende Persönlichkeitsstörung.

Der Kläger ist auch seit Oktober 2021 wieder in psychologischer Behandlung.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichts- und Verwaltungsakten verwiesen.

Die zulässige Klage ist nicht begründet. Der Bescheid vom 05.06.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.03.2020 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hatte im Zeitraum April 2019 bis einschließlich August 2019 keinen Anspruch auf Leistungen nach dem Pflegegrad 2.

Nach § 15 Abs. 3 Sozialgesetzbuch 11. Buch (SGB XI) erfordert die Gewährung von Leistungen nach dem Pflegegrad 2, dass aus den gewichteten Punkten aller Module des Begutachtungsinstruments eine Gesamtpunktzahl ab 27 Punkten erreicht wird. Dies ist beim Kläger nicht der Fall.

Nachvollziehbar hat der Gutachter d. MDK am 03.06.2019 eine Gesamtpunktzahl von 20 gewichteten Punkten festgestellt. Für die Kammer ist es entgegen der Ansicht des Klägers nachvollziehbar, dass der Gutachter k. Einschränkung im Modul 2, kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie im Modul 3, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen festgestellt hatte.

Beim Hausbesuch konnte der Gutachter a. 03.06.2019 die kognitiven Fähigkeiten des Klägers prüfen. Der Kläger öffnete den Gutachter s., der Gutachter s. fest, dass eine Kontaktaufnahme uneingeschränkt möglich war. Seine Fragen wurden adäquat beantwortet. Der Kläger war zeitlich und örtlich orientiert. Man konnte ihn nach kurz zurückliegenden Ereignissen befragen. Er erinnerte sich, er konnte Auskünfte zum Geburtsjahr, Geburtsort, Lebenslauf, Berufstätigkeit, der Anzahl der Kinder geben und über die eigene Krankheitsgeschichte berichten. Diese Feststellungen stimmen auch überein mit dem Abschlussbericht der Reha vom 09.04. bis 29.04.2019. Auch dort wurden in den Gesprächen mit dem Kläger keine Einschränkungen hinsichtlich der Kognition und der Kommunikationsfähigkeiten festgestellt.

Nachvollziehbar für die Kammer hatte der Gutachter auch im Modul 3 keine Einschränkung festgestellt. Im Modul 3 geht es um Verhaltensweisen und psychische Problemlagen als Folge von Gesundheitsproblemen, die immer wieder auftreten und personelle Unterstützung erforderlich machen. Entscheidend ist hier nicht alleine das Vorliegen von psychischen Erkrankungen, sondern wie diese sich im Alltag auswirken und ob Problemlagen im Alltag nur mit personeller Unterstützung anderer Personen bewältigt werden können. Hier konnte der Gutachter aufgrund seines Eindrucks des Klägers als auch den Angaben des Klägers keine Einschränkungen feststellen. Dies entspricht auch den Feststellungen im Abschlussbericht zur Reha bis zum 29.04.2019. Auch hier konnten die Mitarbeiter in der Reha-Klinik keine Einschränkungen der Alltagsfähigkeiten aufgrund der psychischen Erkrankungen des Klägers feststellen.

Der Verweis des Klägers auf seine psychischen Erkrankungen und auf die Berichte aus dem Jahr 2014 ist für die Kammer hier nicht relevant. Auch wenn 2014 deutliche Einschränkungen der Alltagsfähigkeit aufgrund der psychischen Erkrankung des Klägers vorlagen, so bedeutet das nicht, dass diese noch 2019 vorgelegen haben. Im Gegenteil, aus dem Bericht zur psychischen Reha vom 27.12.2017 bis 30.01.2018 als auch aus dem Bericht zur orthopädischen Reha vom 09.04. bis 29.04.2019 ergibt sich, dass 2018 und 2019 keine Einschränkungen der Alltagsfähigkeit aufgrund der Anpassungsstörung des Klägers mehr vorlagen. Dem entspricht auch, dass der Kläger die psychologische Behandlung im August 2018 beendet hatte. Der Kläger wurde er ab Oktober 2019 wieder psychologisch behandelt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz.