Sozialgericht Halle Urteil vom 28.03.2023 – S 8 KR 646/20

Orientierungssatz

1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten bemisst sich nach § 109 Abs. 4 SGB V, § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V, § 7 Satz 1 KHEntgG, § 9 KHEntgG i. V. m. dem Fallpauschalenkatalog. (Rn.23)

2. War die stationäre Behandlung des Versicherten wegen einer Sepsis ("Sepsis: Sonstige gramnegative Erreger") als Hauptdiagnose erforderlich, so richtet sich der Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach DRG Kode A 41.58 und nicht nach Kode A11E. (Rn.28)

3. Entscheidend für die Auswahl der Hauptdiagnose sind die Umstände der Krankenhausaufnahme. (Rn.31)

Verfahrensgang

nachgehend Landessozialgericht Sachsen-Anhalt 6. Senat, 26. November 2024, L 6 KR 31/23, Urteil

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Der Streitwert wird auf 3.451,19 € festgesetzt.

Im Streit steht die Vergütung von Krankenhausbehandlung in Höhe von 3.451,19 €. Zwischen den Beteiligten besteht insbesondere Uneinigkeit in Bezug auf die Kodierung der richtigen Hauptdiagnose.

Die bei der Beklagten versicherte, am … geborene … (im Folgenden: Versicherte) wurde vom 22.12.2015 bis 26.01.2016 vollstationär von der Klägerin behandelt. Die stationäre Aufnahme der Versicherten erfolgte am Abend des 22.12.2015 rettungsdienstlich aus dem Pflegeheim in sehr schlechtem Allgemeinzustand, tachykard und mit nicht messbarem Blutdruck. Bei klinischer Untersuchung fällt ein großer und tiefer sakraler Dekubitus auf. Es erfolgte die initiale Aufnahme auf der Intensivstation bei laborchemisch deutlich erhöhten Entzündungswerten und insgesamt septischer Gesamtkonstellation. Als möglicher Fokus der festgestellten Infektion werden ein Harnwegsinfekt als auch der tiefe sakrale, nicht infizierte Dekubitus als auch Dekubitus und Nekrosen an der rechten Ferse und rechten Großzehe differentialdiagnostisch dokumentiert. Am 23.12.2015 werden die Nekrosen am rechten Fuß als Infektionsfokus favorisiert. Es wird eine Revaskulasierungstherapie als nicht möglich eingeschätzt. Aufgrund der septischen Grundkonstellation erfolgt am 23.12.2015 die Oberschenkelamputation rechts (Entlassungsbericht vom 26.01.2016). Postoperativ stellen die Behandler eine periphere Verschlusskrankheit fest. Unmittelbar postoperativ entwickelten sich ausgedehnte übelriechende Wundrandnekrosen, so dass dringend die Revision des Amputationsstumpfes erforderlich wurde. Am 15.01.2016 wird die Versicherte auf die allgemeinchirurgische Station verlegt. Dort wird die Versicherte zunächst parenteral ernährt, der vorbestehende sacrale Dekubitus behandelt, die Wunde am Stumpf und ein Fersendekubitus links versorgt. Im Entlassungsbericht vom 26.01.2016 werden die Diagnosen wie folgt aufgeführt:

Septischer Schock bei pAVK Stadium IV beidseits mit Gangrän des

rechten Beines

Nekrose der Oberschenkelstumpfwunde

Dekubitus sacralis

Fersendekubitus 2. Grades links

Hyponatriämie

Vorbestehende 3 MRGN E. coli Besiedlung (Haut und Wunde).

Die Klägerin rechnete die Krankenhausbehandlung mit Rechnung vom 29.02.2016 über einen Betrag in Höhe von 36.949,64 € ab. Hierbei kodierte sie die Hauptdiagnose I70.25 – Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ, mit Gangrän sowie den OPS 8-980.21 – Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur): 553 bis 1104 Aufwandspunkte: 829 bis 1104 Aufwandspunkte und brachte darauf beruhend die Fallpauschale der DRG F36C – Intensivmedizinische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems ] 588 / 552 / 552 Aufwandspunkte, mit bestimmter OR-Prozedur oder bestimmter komplizierender Konstellation oder bestimmter mehrzeitiger komplexer Eingriff. Die Rechnung wurde von der Beklagten zunächst in vollem Umfang gezahlt.

Auf Veranlassung der Beklagten überprüfte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Sachsen-Anhalt (MDK) am 08.09.2016 die Krankenhausabrechnung und gelangte zum Ergebnis, dass die zur Begutachtung angeforderten Unterlagen nicht vollständig vorgelegen hätten. Es fehlten die Kurvenseiten mit Angaben zu Vitaldaten, Medikation, Ausfuhr etc. Insbesondere der ärztliche Verlaufsbericht erscheine unvollständig bei fast ausschließlich chirurgischen Einträgen und nur wenigen Einträgen im Zeitraum der ITS-Behandlung. Durch die unvollständig dokumentierten Unterlagen sei lediglich eine dem OPS 8-980.20 entsprechende Aufwandspunktzahl für die intensivmedizinische Komplexbehandlung zu bestätigen. Die kodierte Hauptdiagnose sei auch nicht korrekt. Die vorgelegte Aufnahmedokumentation vom 22.12.2015 lasse in keiner Weise erkennen, dass die arterielle Verschlusskrankheit maßgeblich für die Veranlassung der stationären Behandlung gewesen sei. Die stationäre Behandlung sei hauptsächlich durch die Sepsis und ihre Organkomplikationen (Encephalopathie, metabolische Azidose, septischer Schock) veranlasst gewesen. Korrekterweise hätte hier A41.58 – Sepsis: Sonstige gramnegative Erreger kodiert werden müssen. Dies führe zur DRG A11E.

Dieser Empfehlung schloss sich die Beklagte an und, nachdem das hierauf gestützte Rückforderungsverlangen vom 13.09.2016 erfolglos war, verrechnete sie am 04.08.2017 den aus ihrer Sicht überzahlten Betrag in Höhe von 3.451,19 € mit einer anderen unstreitigen Forderung (Rechnungsnr.: 51795599) bezüglich des Versicherten XXX KV T531169266, Aufnahme-Nr. 3734903).

Die Klägerin hat am 21. Dezember 2020 Leistungsklage vor dem Sozialgericht Halle bezüglich des verrechneten Betrags erhoben. Sie hat auf ihren Widerspruch hinsichtlich der Änderung der Hauptdiagnose verwiesen. Die Änderung des OPS 8-890.21 in 8-890.20 sei nicht erlösrelevant. Die Klägerin sei mit Sepsis aufgrund einer feuchten Nekrose am Bein aufgenommen worden. Somit seien zum Aufnahmezeitpunkt zwei Hauptdiagnosen gerechtfertigt. Der größere Ressourcenverbrauch habe jedoch bei den durchgeführten zweifachen Operationen mit Amputation des Beines bei der I70.24 gelegen. Bereits am Folgetag nach der Aufnahme erfolgte die Oberschenkelamputation. Bei der Oberschenkelamputation des rechten Beines sei eine pAVK Stadium IV mit Gangrän des rechten Fußes diagnostiziert worden. Diese sei zu kodieren. Denn es sei so spezifisch wie möglich zu verschlüsseln. Insoweit sei die Manifestation (hier: pAVK mit Gangrän) einer Krankheit meist zielführender als ihre Ätiologie. Die Sepsis sei nur eine Folge dieser vordergründigen lokalspezifischen Erkrankung. Die Sepsis sei daher als Nebendiagnose zu verschlüsseln.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie einen Betrag in Höhe von 3.451,19 € nebst Zinsen hierauf in Höhe von 4 % jährlich seit dem 04.08.2017 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat ergänzend eine weitere sozialmedizinische Stellungnahme eingeholt. Im Gutachten des Medizinischen Dienstes Sachsen-Anhalt vom 22. November 2021 wird Folgendes ausgeführt: Es sei anhand der nun kompletten Patientendokumentation eindeutig nachgewiesen, dass der komplex-medizinische Behandlungsaufwand durch das Vorliegen der Sepsis begründet war. Nachgewiesen werde durch mikrobiologische Befunde sowie klinisch eine gesicherte Infektion. Eindeutig seien 3 Kriterien zum Nachweis einer systemischen inflammatorischen Wirtsreaktion mit Nachweis einer Tachykardie, Tachypnoe und Leukozytose. Außerdem würden infektionsbezogene Dysfunktionen dokumentiert mit Nachweis einer akuten Enzephalopathie, einer arteriellen Hypotension und einer renalen Dysfunktion sowie metabolische Azidose. Somit sei unter Berücksichtigung der für das Jahr 2015 geltenden Kodierrichtlinien 0103f die A41.58 zu kodieren. Die Beklagte hat auf diese gutachterlichen Ausführungen Bezug genommen und weiterhin ausgeführt, dass aus ihrer Sicht ein Fall von konkurrierenden Hauptdiagnosen nicht vorliege.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Verwaltungsakte der Beklagten sowie der Patientendokumentation ergänzend verwiesen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Die Kammer konnte nach § 124 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) aufgrund des Einverständnisses der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden.

Die Klage ist unbegründet.

Der Klägerin steht der geltend gemachte Restanspruch in Höhe von 3.451,19 € für die Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht zu. Die Beklagte hat am 04.08.2017 den aus ihrer Sicht überzahlten Betrag in Höhe von 3.451,19 € mit einer anderen unstreitigen Forderung (Rechnungsnr.: 51795599) bezüglich des Versicherten XXX KV T531169266, Aufnahme-Nr. 3734903) aufgerechnet. Der Beklagten steht insoweit als Grundlage für die Gegenforderung ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in dieser Höhe zu.

Rechtsgrundlage des von der Klägerin geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 SGB V. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und i.S.v. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (st. Rspr. BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 R, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R). Die konkrete Höhe des dem Krankenhaus zustehenden Vergütungsanspruches bemisst sich gemäß § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V nach Maßgabe des KHG und des KHEntgG. Nach § 7 Satz 1 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, in den Nummern 1 bis 8 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Hier geht es um die Abrechnung von Fallpauschalen (DRG) nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 7 Satz 1 Nr. 1 i.V.m. § 9 KHEntgG). Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als Vertragsparteien auf Bundesebene mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit hiervon zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge (Nr. 1), einen Katalog ergänzender Zusatzentgelte (Nr. 2) sowie die Abrechnungsbestimmungen für die Fallpauschalen und die sonstigen Entgelte (Nr. 3).

Der Fallpauschalen-Katalog ist nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG erfolgt dadurch, dass die Diagnosen nach der ICD-10-Klassifikation und die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des BMG herausgegebenen „Operationen- und Prozedurenschlüssel “ (OPS) verschlüsselt werden (§ 301 Abs. 2 Satz 2 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung dieser Verschlüsselung („Kodierung“) haben die Vertragspartner auf Bundesebene „Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren“ beschlossen (Deutsche Kodierrichtlinien – DKR). Die verschlüsselten Daten werden in ein automatisches Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert, eingegeben und von diesem einer bestimmten DRG zugeordnet („Groupierung“), anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalen-Katalogs die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird (vgl. BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R, Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R).

Maßgebend für den vorliegenden Abrechnungsfall sind gemäß § 1 Abs. 1 Satz 1 FPV 2015 die für den Tag der stationären Aufnahme (hier am 22.12.2015) geltenden Abrechnungsregeln, d.h. vorliegend die DKR 2015.

Die Beteiligten streiten insbesondere um die Frage, ob als Hauptdiagnose hier die Sepsis oder die auslösende organspezifischere arterielle Verschlusskrankheit zu kodieren ist.

Im Rahmen der Kassenprüfungen nach § 275 SGB V gab bzw. gibt es häufig Prüfungen der Hauptdiagnose und Nebendiagnose, sobald eines von beiden im Erkrankungsbild eine Sepsis ist. So stellt(e) sich für ein sächsisches Klinikum folgende wiederkehrende Fallsituation: Wurde die Sepsis als Hauptdiagnose kodiert, die auslösende Erkrankung ist jedoch schlechter bewertet, käme der MD nach Überzeugung der sächsischen Klinik zu dem Ergebnis, die auslösende Erkrankung als Hauptdiagnose mit Erlösverlust zu kodieren. Wurde aber die auslösende Erkrankung als Hauptdiagnose kodiert und die in der Nebendiagnose kodierte Sepsis werde gleichzeitig schlechter bewertet, dann würde die Empfehlung des MD getätigt, die Sepsis mit Erlösverlust als Hauptdiagnose zu kodieren. Vor diesem Hintergrund erfolgte der Antrag S20220004 der Klinik an den Schlichtungsausschuss nach § 19 KHG. Die Antragstellerin bat in ihrem Antrag um Priorisierung der Sepsiskodierung in Bezug auf die Hauptdiagnose unabhängig vom Ressourcenverbrauch. In diesem Schlichtungsverfahren hat der Schlichtungsausschuss am 23.03.2022 entschieden, den Antrag abzulehnen. Die Zuweisung der Hauptdiagnose sei in der DKR D002 umfassend geregelt. Die Erforderlichkeit einer abweichenden Regelung von den in der DKR D002 getroffenen Regelungen, die in bestimmten Fällen gerade die Auswahl der Hauptdiagnose nach dem Ressourcenverbrauch vorsehen, habe von der Antragstellerin nicht dargestellt werden können.

Die DKR (2015) D002d definiert die Hauptdiagnose wie folgt: "Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist." Zentraler Begriff ist für die DKR (2015) D002d die "Veranlassung" des stationären Krankenhausaufenthalts. Sie meint die ursächliche Auslösung des stationären Behandlungsgeschehens. Das zeitliche Moment als ein wesentliches Definitionsmerkmal grenzt dabei von später hinzugetretenen Diagnosen ab, die ebenfalls stationäre Behandlungsbedürftigkeit bedingen. Ein bereits - objektiv zutreffend - veranlasster stationärer Krankenhausaufenthalt kann nicht später, nach Aufnahme in das Krankenhaus nochmals veranlasst, sondern allenfalls aufrechterhalten werden. Diagnosen, die erst nachfolgend Behandlungsbedürftigkeit begründen, sind irrelevant. Insbesondere kommt es nicht darauf an, dass die den stationären Krankenhausaufenthalt veranlassende Diagnose zugleich den größeren Anteil am Ressourcenverbrauch hat. Dies belegt Anmerkung 1 zu DKR (2005) D002d: "Es ist nicht auszuschließen, dass diese Definition der Hauptdiagnose vereinzelt im DRG-System keine adäquate Abbildung der Krankenhausleistung erlaubt. Im Rahmen der Entwicklung und Pflege des Entgeltsystems werden solche Fälle verfolgt und auf ggf. notwendige Maßnahmen geprüft." Der Normgeber war sich bewusst, dass Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts nicht notwendig Veranlassung des überwiegenden Teils des Ressourcenverbrauchs bedeutet.

Die Klägerin durfte nach Auffassung der Kammer die erfolgte stationäre Behandlung des Versicherten - ausgehend von den dargelegten generellen Vorgaben - nicht nach der DRG (2015) F36C, sondern nur nach der niedriger vergüteten DRG (2015) A11E abrechnen. Als Hauptdiagnose ist A41.58 (Sepsis: Sonstige gramnegative Erreger) zu kodieren.

Die Hauptdiagnose A41.58 ist für die Kodierung der betroffenen Behandlung der Versicherten zutreffend. Denn sie veranlasste objektiv nach dem Kenntnisstand am Ende der Krankenhausbehandlung die Aufnahme der Versicherten in das Krankenhaus der Klägerin.

Entscheidend für die Auswahl der Hauptdiagnose sind die Umstände der Aufnahme. Die Sepsis der Versicherten war hier nicht bloß eine Verdachtsdiagnose. Dies sind nach DKR (2005) D008b Diagnosen, die am Ende eines stationären Aufenthaltes weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen werden können. Die Versicherte litt dagegen bei Krankenhausaufnahme an einem mit den Mitteln der ambulanten Krankenbehandlung nicht mehr beherrschbaren septischen Schock (siehe Entlassungsbericht vom 26.01.2016). Während des Aufenthalts der Versicherten wurde vorrangig die Sepsis behandelt. Zur Aufnahme führte primär die septische Gesamtkonstellation. Die pAVK beschreibt nur allgemein den Gesundheitszustand der Versicherten („vorbestehende schwere pAVK“ – Entlassungsbericht vom 26.01.2016). Sie kann demnach als bestehende Gesundheitsstörung nicht die zu kodierende Haupterkrankung sein, da sie während der Krankenhausaufenthalts nicht behandelt worden ist. Die Fokussierung auf die Sepsis wird anhand der Patientendokumentation deutlich. Während des Aufenthalts der Versicherten bei der Klägerin hat die pAVK nicht im Zentrum der Behandlungsbemühungen des Krankenhauses gestanden. Es erfolgten keine Untersuchungen und Prozeduren zur Behandlung der pAVK. Die Versicherte ist nicht von der Klägerin aufgenommen worden, damit sie dort wegen der pAVK behandelt wird. Anlass der Aufnahme war die septische Grundkonstellation. Außerdem ist die Gangrän eine zu der Atherosklerose der Extremitätenarterien hinzutretender besonderer Umstand, aber nicht die allein zu behandelnde Erkrankung. Zuerst ist die Nekrose und dann nach Oberschenkelamputation rechts der weitere Behandlungsbedarf der Wundranknekrosen mit Revision des Amputationsstumpfes entstanden. Trotz des damit bestehenden medizinischen Zusammenhangs mit der pAVK ist nicht diese Erkrankung der Versicherten behandelt worden, sondern nur eine mit durch sie hervorgerufene weitere Folge. Keinesfalls ist allein die pAVK für die Nekrosen verantwortlich. Zur Aufnahme führten die Nekrosen und der septische Schock, nicht die Verschlüsse in den Schenkelarterien.

Gemäß der aufgezeigten Auslegung des Begriffs der Hauptdiagnose nach DKR (2015) D002d war A41.58 zu kodieren. Eine speziellere Kodierregel besteht insoweit nicht.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.

Für die Streitwertfestsetzung ist der bezifferte Klageantrag maßgebend (§ 52 Abs. 3 GKG).