Sozialgericht Hamburg Urteil vom 30.03.2023 – S 50 KR 1458/18

Orientierungssatz

Führt eine Hauterschlaffung nach Magenbypassoperation mit einem Gewichtsverlust von 70 kg bei einer Frau zu einer vollständigen Bedeckung des Intim- und Genitalbereichs, so besteht gemäß §§ 2 Abs. 1, 12 Abs. 1, 39 SGB 5 eine Leistungspflicht der Krankenkasse für die Kosten einer Operation der Bauchdecke mittels Bauchdeckenstraffung (Abdominalplastik).(Rn.25)

1) Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin unter Aufhebung des Bescheides vom 7. Mai 2018 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 5. Juli 2018 4.642,18 Euro zu zahlen.

2) Die Klage wird im Übrigen abgewiesen.

3) Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Die Beteiligten streiten um die Übernahme von Kosten für eine bereits erfolgte Operation zur Straffung der Bauchdecke. Die Beklagte ist eine Krankenkasse, die Klägerin ist Mitglied bei der Beklagten.

Bei der Klägerin war im Juli 2015 eine Magenbypass-Operation durchgeführt worden, deren Kosten die Beklagte getragen hatte. Die zuvor stark übergewichtige Klägerin (Ausgangsgewicht 168 kg – Adipositas Grad III) nahm im Anschluss an die Operation bis März 2017 gut 95 kg ab und konnte dieses Gewicht halten.

Die Klägerin beantragte mit Schreiben vom 16. April 2018, das bei der Beklagten am 18. April 2018 einging, die Kostenübernahme für eine Abdominoplastik (Bauchdeckenstraffung). Sie führte aus, dass sie nunmehr durch die überschüssigen Hautlappen behindert werde. Es käme zu Entzündungen an der Haut und der Bildung von Abszessen. Ihr sei von der chirurgischen Abteilung des A. eine Abdominoplastik und Neuinsertion des Bauchnabels geraten worden. Sie legte dem Antrag ein Schreiben der Klinik vor, in dem unter anderem ein auffälliger Hautüberschuss im Bereich des Ober- und Unterbauches und des Mons pubis und ein sehr dünner Hautweichteilmantel beschrieben wird. Nach dem Schreiben bestünde schon in der Bewegungseinschränkung ein Krankheitswert, der eine Abdominoplastik als medizinisch indiziert erscheinen lasse. Die Klägerin übermittelte weiter Fotos von ihr in unbekleidetem Zustand.

Der von der Beklagten beauftragte damalige Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) beurteilte den Fall so, dass hinsichtlich der dermatologischen Probleme der Klägerin eine konservative fachdermatologische Behandlung, aber keine Operation indiziert sei, auch da das Ausmaß der Hauterschlaffung weder die Genitalregion bedecke noch die Leisten funktionseinschränkend bedecke.

Mit Bescheid vom 7. Mai 2018 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin ab. Die Klägerin erhob mit Schreiben vom 3. Juni 2018 Widerspruch, den sie unter anderem damit begründete, dass die Einschränkungen erheblich seien, insbesondere der Intimbereich bedeckt sei. Aus ihrer Sicht ließen sich die Einschränkungen und Beschwerden nur durch eine persönliche Begutachtung im Rahmen einer Untersuchung beurteilen, die bisher jedoch nicht stattgefunden habe. Die Klägerin regte eine solche Begutachtung an.

Ohne erneute Begutachtung und ohne Untersuchung der Klägerin wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 5. Juli 2018 zurück und verwies zur Begründung unter anderem auf die Begutachtung durch den MDK.

Mit Schreiben vom 30. Juli 2018, bei Gericht eingegangen am 1. August 2018, hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Hamburg erhoben. Sie macht geltend, dass sich das Gutachten des MDK nicht mit ihrer Krankheitsgeschichte auseinandergesetzt habe. Auch fehle es an einer Auseinandersetzung mit den von der Klägerin eingereichten ärztlichen Schreiben und Berichten. Dass die Hauterschlaffung nicht in die Genitalregion reiche, sei schlicht nicht richtig und der MDK habe die Klägerin auch nicht untersucht. Die Einschätzung, dass keine Funktionsbeeinträchtigung vorliege, sei überhaupt nicht begründet.

Die Klägerin hat nach Klageerhebung am 2. November 2018 die Abdominoplastik durchführen lassen, für die Kosten in Höhe von 5.502,31 Euro entstanden sind, davon 860,13 Euro Umsatzsteuer.

Die Klägerin hat dem Gericht im Verfahren die von ihr zuvor im Verwaltungsverfahren eingereichten Fotografien übermittelt. Das Gericht hat Befundberichte von Ärzten der Klägerin angefordert. In dem Befundbericht des Dr. W. heißt es unter anderem: „Auffällig ist des Weiteren der Hausüberschuss im Bereich des Ober- und Unterbauches und des Mons pubis.“ Mit der Übermittlung des Befundberichts durch Dr. W. wurden auch Fotos der Klägerin in unbekleidetem Zustand frontal und seitlich aufgenommen übermittelt.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die Durchführung der zu Unrecht abgelehnten Bauchdeckenplastik an die Klägerin zu bezahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte wiederholt die medizinischen Argumente aus dem Widerspruchsbescheid. Im Klageverfahren wurde die Erforderlichkeit der von der Klägerin begehrten Behandlung auch nach erneuter Einschaltung des MDK nicht befürwortet.

Am 18. Juli 2022 hat ein Erörterungstermin vor dem Sozialgericht Hamburg stattgefunden, in dem sich die Beteiligten mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt haben.

Das Gericht hat mit den ehrenamtlichen Richtern ohne mündliche Verhandlung am 30. März 2023 beraten.

Dem Gericht lagen bei der Entscheidung die Prozessakte und die Verwaltungsakte der Beklagten vor. Hinsichtlich der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Prozessakte des Gerichts und die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Insbesondere wird auf die zur Akte gelangten Fotografien (PA 60, 78 und 79) und die eingeholten Befundberichte (PA 72ff.) hingewiesen.

Die zulässige Klage ist begründet, soweit die Klägerin die Übernahme der Kosten für die am 2. November 2018 vorgenommen Operation von der Beklagten exklusive der gezahlten Umsatzsteuer verlangt (I.). Soweit die Klägerin die gezahlte Umsatzsteuer von der Beklagten erhalten möchte, ist die Klage nicht begründet (II.).

Das Gericht konnte durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten ihr Einverständnis erklärt haben (§ 124 Sozialgerichtsgesetz – SGG).

I.

Die Klägerin kann von der Beklagten verlangen, die notwendigen Kosten für die am 2. November 2018 vorgenommene Operation verlangen, weil die Beklagte die Kostenübernahme für eine Abdominoplastik zu Unrecht abgelehnt hat. Denn die Kammer geht davon aus, dass der Umfang und die Lage der Haut infolge von Hauterschlaffungen den Genitalbereich der Klägerin bedeckt haben und zu Funktionseinschränkungen geführt haben. Dieser Zustand führt nach der auch von der Beklagten im Verfahren vertretenen Rechtsauffassung zu einem durch eine Operation zu behandelnden Krankheitsbild.

1.

Dabei verkennt die Kammer nicht, dass die Funktionseinschränkungen nicht mehr beurteilt werden können, da die Klägerin die begehrte Operation hat durchführen lassen. Diese Beweisnot hat indes die Beklagte zu vertreten, da sie die Klägerin trotz deren ausdrücklicher Aufforderung nicht untersuchen lassen hat und sich aus der Fotodokumentation auch ohne Einschaltung eines medizinischen Sachverständigen geradezu aufdrängt, dass die Haut den Genitalbereich der Klägerin bedeckt hatte. Dies lässt auch Funktionseinschränkungen wahrscheinlich erscheinen.

Die Beklagte führt das Verwaltungsverfahren und ermittelt den Sachverhalt von Amts wegen, § 20 Sozialgesetzbuch – Zehntes Buch (SGB X) und bestimmt Art und Umfang der Ermittlungen. Zwar führt nicht jede unvollständige Sachverhaltsermittlung zu einer Beweislastumkehr (Luthe in: jurisPK/SGB X, § 20, Rn. 39). Führt sie aber gebotene Ermittlungen schuldhaft nicht durch und entsteht dadurch eine Beweisnot bzw. eine Beweisvereitelung, ergeben sich Folgen für die richterliche Beweiswürdigung (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 229.11.2007 – L 27 U 5/04), die wiederum nach dem zugrundeliegenden materiellen Recht zu beurteilen sind.

2.

Die unterlassene persönliche Untersuchung der Klägerin war schuldhaft, weil die Klägerin selbst auf die Erforderlichkeit der Untersuchung hingewiesen hat und auf eine Durchführung gedrängt hat und sich auch aus dem Ambulanzbrief, der dem Antrag beigefügt war, die Erforderlichkeit einer persönlichen Untersuchung aufgedrängt hat. Die Klägerin hat ferner auch auf eine Fotodokumentation hingewiesen, die das Erfordernis einer Untersuchung nochmals verdeutlich hätte. Auch wenn die Beklagte meint, dass sie die mit dem Antrag nicht zu ihrem Akteninhalt machen durfte, da die Klägerin die Fotodokumentation als „für den MD“ bezeichnete eingereicht habe, hätte die Beklagte die Fotodokumentation von der Klägerin anfordern können oder eine Einwilligung der Klägerin – so eine solche nicht bereits in dem Widerspruchsschreiben der Klägerin gesehen werden mag – anfragen können.

3.

Die Beklagte ist auch nicht an das Ergebnis der Begutachtung durch den MDK gebunden, sondern hätte ein Gutachten gemäß § 21 SGB X in Auftrag geben können. Sie hätte dann auch bestimmen können, dass eine persönliche Untersuchung, zu der die Klägerin jederzeit ihr Einverständnis erklärt hatte, Teil der Begutachtung gewesen wäre.

4.

Aus dem materiellen Recht, insbesondere dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit § 2 Abs. 1, 4 SGB V und § 13 Abs. 1 SGB V (Wagner in: Krauskopf, SGB V, § 13, Rn. 29), folgt, dass keine vollständige Beweisumkehr eintritt, sondern Anhaltspunkte dafür vorliegen müssen, dass ein Anspruch auf die Leistung besteht.

So liegt der Fall hier: Aus den von der Klägerin im Verfahren eingereichten Fotos und den von Dr. W. im Rahmen der Befundberichtsanforderung eingereichten Fotos drängt sich auf, dass die Haut infolge der Hauterschlaffung bei der Klägerin den Intim- oder Genitalbereich gleichsam vollständig bedeckt haben. Die Kammer hält es auch für naheliegend, dass die ersichtlichen Hautteile zu Funktionseinschränkungen geführt haben. Die Kammer ist der Auffassung, dass sie diese basalen Einschätzungen aus eigener Sachkunde beurteilen kann und nicht auf die sachverständige Begutachtung durch einen Dritten angewiesen ist. Dass nach dem Gutachten des MDK jedenfalls bei einer Bedeckung des Intim- oder Genitalbereichs oder Funktionseinschränkungen ein Krankheitswert besteht und eine operative Entfernung überschüssiger Haut angezeigt ist, überzeugt die Kammer.

II.

Die Klägerin kann die gezahlte Umsatzsteuer nicht von der Beklagten verlangen, weil die Kosten der Operation insoweit nicht notwendig waren. Sie hätten der Klägerin, so man von der medizinischen Erforderlichkeit der Operation ausgeht, nicht in Rechnung gestellt werden dürfen, da medizinisch indizierte Krankenhausbehandlungen gemäß § 4 Nr. 14 Umsatzsteuergesetz (UStG) umsatzsteuerfreie Leistungen darstellen. Die Kammer verkennt dabei nicht, dass die Rückabwicklung und steuerliche Klärung mit dem Krankenhaus ihr nicht mehr möglich sein dürfte. Die Beklagte ist jedoch nur zur Kostenerstattung für medizinisch indizierte (umsatzsteuerfreie) Leistungen verpflichtet.

III.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Die Kammer ist der Auffassung, dass die Klageabweisung hinsichtlich der von der Klägerin gezahlten Umsatzsteuer eine Kostenteilung nicht rechtfertigt. In dem gesamten Verfahren ging es stets um die Frage der medizinischen Erforderlichkeit der Operation, die die Kammer umfassend bejaht. Die Frage der nicht gezahlten Umsatzsteuer ist auch von dem Gericht nicht im Verfahren thematisiert worden. Die Kammer geht auch davon aus, dass für die anwaltliche Vertretung der Klägerin in diesem Verfahren keine zusätzlichen Gebühren entstanden sind, weil die Klägerin auch möglicherweise den Ersatz der gezahlten Umsatzsteuer begehrt haben mag. Insofern sind aus Sicht der Kammer bei der Frage nach einer möglichen Kostenteilung die Besonderheiten der anwaltlichen Vergütung für Tätigkeiten, die zu Betragsrahmengebühren führen, zu berücksichtigen.

IV.

Eine gesonderte Zulassung der Berufung ist nicht angezeigt.