Sozialgericht Hamburg Gerichtsbescheid vom 17.01.2025 – S 50 KR 1852/18

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 2.486,42 € nebst Zinsen in Höhe von 5% seit dem 17. September 2018 zu zahlen.

2. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Die Beteiligten streiten um die Vergütung der Krankenhausbehandlung eines Neugeborenen. Die Mutter des Neugeborenen, C., war im April und Mai 2018 bei der Beklagten versichert. Sie wurde am .... 2018 von dem männlichen Kind B. entbunden. Das Kind wurde bis zum 3. Mai 2018 in der Klinik der Klägerin behandelt. Die Klägerin hat der Beklagten eine Rechnung über 2.486,42 EUR übermittelt.

Die Kindsmutter gab gegenüber der Klägerin an, dass Vater des Kindes C1 sei, der als Bote bei G. arbeite und in der Straße ... (P.) lebe. Der Vater der Kindsmutter, V., der damals in der .... wohnhaft war, war bei der Beklagten versichert.

Die Beklagte beglich die Rechnung der Klägerin für die Behandlung der Kindsmutter, für die die Beklagte die Familienversicherung über ihren Vater als Stammversicherten durchführte. Sie beglich die von der Klägerin übermittelte Rechnung für die Behandlung des Kindes nicht. Ab dem 1. Juni 2018 ist die Kindsmutter Mitglied der AOK NordWest, über die seit dem 1. Juni 2018 auch der Vater des Kindes C1 versichert ist. Zum 1. Juni 2018 war für den Kindsvater eine Mitgliedschaft wegen der Aufnahme einer versicherungspflichtigen Tätigkeit für ein Reinigungsunternehmen eingerichtet worden.

Das Gericht hat mit Beschluss vom 1. März 2023 die AOK NordWest beigeladen.

Die Klägerin hat am 17. September 2018 Klage vor dem Sozialgericht erhoben. Sie meint, dass sich eine Familienversicherung für das Kind bei der Beklagten ergebe, die zumindest auch über die Kindsmutter vermittelt werde.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin € 2.486,42 nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozent seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie meint, dass sie ohne die Beantwortung eines Fragebogens durch den Vater der Kindsmutter und weitere Ermittlungen zu dem Vater der Kindsmutter, der Kindsmutter und dem Vater des Kindes nicht von einer Versicherteneigenschaft des Kindes zum Zeitpunkt der Behandlung ausgehen könne.

Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt.

Das Gericht hat die Beteiligten mit Schreiben vom 29. Oktober 2024 zu der beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört.

Hinsichtlich der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte des Gerichts und die beigezogene Akte der Klägerin zur Behandlung des Kindes und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Die zulässige Klage ist begründet.

I.

Das Gericht kann durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sache keine Schwierigkeiten rechtlicher oder tatsächlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist du die Beteiligten angehört wurden (§ 105 Sozialgerichtsgesetz – SGG).

II.

Die Klage ist begründet. Denn das Gericht kann mit der erforderlichen Gewissheit annehmen, dass das behandelte Kind bei der Beklagten versichert war. Die bloße theoretische Möglichkeit, dass eine Versicherung bei einer anderen Krankenkasse bestehen könnte, führt nicht zu vernünftigen Zweifeln an der Versicherung des Kindes bei der Beklagten.

Die Kindsmutter war unstreitig als Kind ihres Vaters bei der Beklagten familienversichert. Eine Versicherung oder Mitgliedschaft des Kindsvaters kann erst ab dem 1. Juni 2018 festgestellt werden. Als Kind eines familienversicherten Kindes war das Kind somit gemäß § 10 Abs. 1 Satz 1 Var. 4 Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch (SGB V) bei der Beklagten familienversichert. Die Familienversicherung entsteht kraft Gesetzes, ohne dass hierfür Anträge gestellt werden müssen oder Fragebögen ausgefüllt werden müssen (Vossen in: Krauskopf, § 10, Rn. 10).

Eine Familienversicherung könnte daran scheitern, dass für die Durchführung der Familienversicherung eine andere Krankenkasse gewählt wurde. Eine Wahlerklärung für eine andere Krankenkasse liegt aber nicht vor. Der Vater des Kindes ist anscheinend auch erst seit dem 1. Juni 2018 Mitglied oder Versicherter einer Krankenkasse.

Schließlich wäre die Familienversicherung des Kindes ausgeschlossen, wenn der Kindsvater über ein Einkommen über der Jahresentgeltbemessungsgrenze beziehen würde, § 10 Abs. 3 SGB V. Hierfür gibt es keinerlei Anhaltspunkte.

Schließlich sei noch angemerkt, dass selbst wenn der Vater des Kindes schon im Mai bei der Beigeladenen oder einer anderen Krankenkasse versichert gewesen wäre, aber keine Wahlerklärung abgegeben worden ist, eine Gesamtschuldnerschaft zwischen der Beklagten und der möglicherweise weiteren Krankenkasse bestehen würde, sodass die Beklagte auch dann zur Leistung verpflichtet und auf den Ausgleich im Innenverhältnis verwiesen wäre.

III.

Die Kostenentscheidung folgt dem Ausgang des Verfahrens, vgl. § 197a in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.