Sozialgericht Köln Urteil vom 31.01.2023 – S 21 KR 1170/19

Tatbestand

Streitig ist die Versorgung des Klägers mit Medizinal-Cannabisblüten.

Der 1990 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Er leidet an einer psychischen Erkrankung (Posttraumatische Belastungsstörung -PTBS-, depressive Störung), einem chronischen Schmerzsyndrom, Wirbelsäulensyndrome etc. und ist als schwerbehinderter Mensch mit einem Grad der Behinderung von 50 anerkannt (Feststellungsbescheid vom 02.02.2021). Seit dem Jahr 2013 ist er im öffentlichen Dienst beschäftigt.

Am 26.06.2018 erhob der Kläger einen Antrag auf Kostenübernahme für Cannabisblüten unter Vorlage des Arztfragebogens zu Cannabinoiden von Frau Dr. Z., Ärztin für Allgemeinmedizin vom 14.06.2018.

Der von der Beklagten mit der Begutachtung beauftragte MDK X. führte mit Gutachten vom 19.07.2018 aus, das Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung beim Kläger könne nicht ausgeschlossen werden. Vorrangig sollte bei dem Krankenbild PTSB eine traumaspezifische Psychotherapie neben weiteren nichtmedikamentösen und medikamentösen Therapien durchgeführt werden. Der Nutzen von Cannabisblüten bei einer PTBS sei zudem nicht belegt.

Mit Bescheid vom 25.07.2018 lehnte die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme für Cannabisblüten ab.

Der Kläger erhob mit Schreiben vom 31.07.2018 Widerspruch und legte den ärztlichen Befundbericht von dem Facharzt für psychosomatische Medizin und Psychotherapie Herr C. vom 23.08.2018 und das Attest von Frau Dr. Z. vom 18.08.2018 vor.

Der MDK führte in seinen Gutachten vom 16.01.2019 und 13.03.2019 aus, es sei ein schädigendes psychiatrisches Krankheitsbild feststellbar, ohne Hinweise auf eine lange Behandlung mit weiteren Maßnahmen wie z.B. Tagesklinik, stationäre Klinikbehandlung oder Reha-Maßnahmen. Eine umfassende psychopharmakologische Behandlung der PTBS sei nicht belegt. Die von der Hausärztin begründend genannten Diagnosen HWS-Syndrom und LWS-Syndrom seien keineswegs als schwerwiegend erkennbar.

Mit Widerspruchsbescheid vom 23.07.2019 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.

Am 28.04.2020 beantragte der Kläger erneut die Kostenübernahme für Cannabisblüten unter Vorlage der ärztlichen Stellungnahme von Dr. Z. vom 22.04.2020.

Mit Schreiben vom 29.04.2020 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sie den MDK um eine sozialmedizinische Beurteilung gebeten habe. Mit Schreiben vom 30.04.2020 forderte die Beklagte nach Anforderung durch den MDK bei der Ärztin Frau Dr. Z. einen Arztfragebogen zu Cannabinoiden an.

Mit Schreiben vom 25.05.2020 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sie dem Kostenübernahmeantrag nicht entsprechen kann. Aus den verfügbaren Unterlagen sei nicht nachvollziehbar zu entnehmen, dass alle zugelassenen Handlungsoptionen bereits ausgeschöpft worden seien und der erhoffte Nutzen des Arzneimittels dessen Risiken überwiege.

Nach Vorlage des Arztfragebogens von Dr. Z. vom 07.05.2020 erstellte der MDK ein weiteres Gutachten unter dem 02.07.2020 und führte aus, aufgrund mangelnder Plausibilität der begründeten Einschätzung der behandelnden Ärztin zur Nichtgeeignetheit von Therapiealternativen könne die Kostenübernahme sozialmedizinisch nicht empfohlen werden.

Mit Schreiben vom 03.07.2020 teilte die Beklagte dem Kläger unter Verweis auf das eingeholte MDK-Gutachten erneut mit, dass sie die Kosten für die Behandlung mit Cannabisblüten nicht übernehmen kann.

Den Widerspruch des Klägers vom 20.07.2020 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 16.12.2020 zurück.

Die Kläger hat am 02.08.2019 gegen den Widerspruchsbescheid vom 23.07.2019 und am 20.01.2021 gegen den Widerspruchsbescheid vom 16.12.2020 Klage erhoben.

Er macht im Wesentlichen geltend, er leide unter mehreren Erkrankungen, die erhebliche Schmerzen verursachten. Dies sei von der Hausärztin Dr. Z. ausführlich dargelegt und begründet worden; warum sie eine Versorgung mit Cannabis für geboten halte. Diese ausreichende Einschätzung der behandelnden Ärztin habe Vorrang vor der Begutachtung durch den MDK nach Aktenlage. Inzwischen habe die behandelnde Fachärztin Frau Dr. F. ihm medizinisches Cannabis auf Privatrezept verordnet und die erwartete Besserung seines Allgemeinzustandes sei eingetreten.

Der Kläger beantragt,

den Bescheid vom 25.07.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.07.2019 und den Bescheid vom 25.05.2020 unter Einbeziehung des Bescheides vom 03.07.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.12.2020 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm antragsgemäß die Versorgung mit medizinischen Cannabis zu gewähren sowie die Kosten für selbstbeschafftes medizinisches Cannabis zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie ist bei ihrer Auffassung geblieben.

Das Gericht hat Beweis erhoben und Befundberichte von den behandelnden Ärzten Herrn C. vom 27.08.2020; Frau Dr. Z. vom 15.10.2020; Frau Dr. U. (Hautärztin) vom 15.03.2021; Frau Dr. F. (Fachärztin für Anästhesie) vom 24.03.2021; Dr. L. (Urologische Klinik) vom 12.04.2021 und Dr. D. (Orthopäde) vom 26.04.2021 eingeholt.

Der Kläger hat das Attest des behandelnden Urologen Herr P. vom 31.05.2021 zu den Akten gereicht.

Die Beklagte hat ein weiteres MDK-Gutachten vom 01.03.2021 vorgelegt. Darin wird ausgeführt, die Behandlung mit Cannabis sei nicht alternativlos. Bezogen auf das chronische Schmerzsyndrom mit somatischen und psychische Faktoren stünden eine stationäre Schmerzbehandlung bzw. stationäre Rehabilitation im Rahmen einer Schmerztherapie als weitere Behandlungsoptionen zur Verfügung, damit sei der Einsatz von Cannabis nicht erforderlich. Auch in Bezug auf die PTBS bzw. komplexe Störung bestehe keine Indikation für den Einsatz eines Cannabinoids. Es stünden Behandlungsmöglichkeiten in Form einer medikamentösen Therapie und einer psychosomatischen Rehabilitation z.B. tagesklinische Behandlung zur Verfügung. Zudem gebe es nur eine sehr geringe Evidenz für den Einsatz von Cannabinoiden bei einer PTBS. Das Nierensteinleiden erfordere keine Dauermedikation mit Cannabinoide.

Das Gericht hat den Facharzt für Neurologie und Psychiatrie Dr. K. aus W. mit der Untersuchung des Klägers und Erstellung eines Sachverständigengutachtens beauftragt. Der Sachverständige hat mit Gutachten vom 09.06.2022 folgende Gesundheitsstörungen des Klägers festgestellt: komplexe (posttraumatische) Belastungsstörung, anhaltende somatoforme Schmerzstörung sowie rezidivierende depressive Störung gegenwärtig soeben mittelschwere Episode; muskulär bedingte Schmerzen im Rücken. Weiter hat er ausgeführt, komplex traumatisierte Menschen -wie der Kläger- benötigten zumeist eine spezifische und qualifizierte Traumatherapie. Bei der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung mit erheblichen Ich-strukturellen Defiziten und den rezidivierenden depressiven Phasen handele sich um eine schwerwiegende Erkrankung; nicht aber bei der psychogenen Schmerzstörung. In Bezug auf das psychogene Schmerzsyndrom stehe eine multimodale Schmerztherapie unter Einschluss von geeigneten Psychopharmaka, aber auch intensivierter psychotherapeutischer und physiotherapeutischer Maßnahmen als Alternative zu einer Cannabistherapie zur Verfügung. Angesichts der ausgeprägten Ich-strukturellen Defizite sei ein stationäres psychosomatisches Heilverfahren erforderlich und erfolgsversprechend unter Anpassung der bestehenden Medikation.

Die Beklagte hat vorgetragen, auf das Gutachten komme es nicht mehr an. Es fehle hier an einer begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes mit einer geeigneten Risiko-Nutzen-Abwägung.

Der Kläger hat mit Schreiben vom 15.09.2022 die Stellungnahmen der behandelnden Ärzte Frau Dr. F. vom 26.08.2022, Frau Dr. Z. vom 02.09.2022 und Herr C. vom 10.09.2022 zu den Gerichtsakten gereicht.

In der ergänzenden Stellungnahme vom 26.09.2022 hat der Sachverständige Dr. K. mitgeteilt, es bleibe bei der Einschätzung, dass im Fall des Klägers noch weitere Behandlungsoptionen bestünden, die noch nicht ausgeschöpft seien.

Der Kläger hat mit Schreiben vom 24.11.2022 vorgetragen, dass sein Arzt Herr C. in seinem Fall keine anderen zumutbaren bzw. sinnvollen Behandlungsmöglichkeiten sehe. Der Kläger hat die Stellungnahme des Arztes Herr C. vom 21.11.2022 zu den Gerichtsakten gereicht.

Der Sachverständige Dr. K. hat eine weitere ergänzende Stellungnahme vom 12.12.2022 vorgelegt.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Der Kläger wird durch den Bescheid vom 25.07.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.07.2019 und den Bescheid vom 25.05.2020 unter Einbeziehung des Bescheides vom 03.07.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.12.2020 nicht beschwert nach § 54 Sozialgerichtsgesetz (SGG), denn die Bescheide sind rechtmäßig. Der Kläger kann von der Beklagten weder die Erstattung von Kosten für selbstbeschaffte Cannabisblüten (Privatrezepte von Frau Dr. F.) noch die Übernahme der Kosten für die Versorgung mit Cannabisblüten verlangen.

Ein Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch -Gesetzliche Krankenversicherung- (SGB V) besteht nicht. Nach dieser Regelung haben Versicherte Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine notwendige, selbstbeschaffte Leistung, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (1. Alternative) oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (2. Alternative) und dem Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind.

Die 1. Alternative -Unaufschiebbarkeit der Leistung- kommt hier von vorneherein nicht in Betracht, denn Unaufschiebbarkeit ist nur bis zur Entscheidung der Krankenkasse gegeben; für die nach einer ablehnenden Entscheidung in Anspruch genommenen Leistungen kommt nicht Abs. 3 Satz 1. Alternative, sondern Alternative 2 in Betracht. Hier lagen vor der Selbstbeschaffung von Cannabisblüten ab 23.09.2020 mit den Bescheiden vom 25.07.2018, 25.05.2020 und 03.07.2020 bereits ablehnende Entscheidungen der Beklagten in Bezug auf die Kostenübernahme für Cannabisblüten vor.

Auch die Voraussetzungen nach Alternative 2 liegen nicht vor, weil die Beklagte die beantragte Versorgung mit Cannabisblüten nicht zu Unrecht abgelehnt hat.

Nach § 31 Abs. 6 SGB V haben Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn

1. eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung

a) nicht zur Verfügung steht oder

b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann,

2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht (Satz 1).

Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist (Satz 2).

Nach Würdigung der aktenkundigen ärztlichen Unterlagen steht es zur Überzeugung des Gerichtes fest, dass die von dem Kläger begehrte Versorgung mit Cannabisblüten keine medizinisch notwendige Behandlung seiner Erkrankung ist, vielmehr für die Behandlung andere allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistungen zur Verfügung stehen und damit die Voraussetzungen nach § 31 Abs. 6 SGB V nicht erfüllt sind. Dies ergibt sich für das Gericht sowohl aus den Feststellungen des Sachverständigen Dr. K. in seinem Gutachten vom 09.06.2022 als auch aus den eingeholten Befundberichten der behandelnden Ärzte Herr C. vom 27.08.2020 und Frau Dr. F. vom 24.03.2021.

Der Anspruch auf Versorgung mit Cannabis besteht nur zur Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung. Eine solche liegt vor, wenn die Erkrankung lebensbedrohlich ist oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt (BSG Urteil vom 25.03.2021 -B 1 KR 25/20 R-). Die bei dem Kläger vorliegende komplexe PTBS, die depressive Störung und das chronische Schmerzsyndrom stellen in ihrer Gesamtheit eine schwerwiegende Erkrankung dar. Das ergibt sich für das Gericht bereits aus dem Umstand, dass der Kläger wegen dieser Erkrankungen als schwerbehinderter Mensch mit einem GdB von 50 anerkannt ist (Feststellungsbescheid vom 02.02.2021) und damit feststeht, dass der Kläger krankheitsbedingt auf Dauer in der Lebensqualität und Teilhabe an der Gesellschaft erheblich beeinträchtigt ist (vgl. auch BSG Urteil vom 10.11.2022 -B 1 KR 28/21 R-).

Die Genehmigung einer Cannabis-Versorgung setzt weiter voraus, dass eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung entweder nicht zur Verfügung steht (a) oder nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes nicht zur Anwendung kommen kann (b).

(a)

Eine Standardtherapie steht nicht zur Verfügung, wenn es sie generell nicht gibt, sie im konkreten Einzelfall ausscheidet, weil der Versicherte sie nachgewiesenermaßen nicht verträgt oder erhebliche gesundheitliche Risiken bestehen oder sie trotz ordnungsgemäßer Anwendung im Hinblick auf das beim Patienten angestrebte Behandlungsziel ohne Erfolg geblieben ist (BSG 10.11.2022, aaO):

Im Fall des Klägers stehen zur Behandlung der PTBS, der Depression und der psychogenen Schmerzstörung noch Standardtherapien zur Verfügung. Der Sachverständige Dr. K. hat insoweit in seinem Gutachten vom 09.06.2022 festgestellt, dass bei dem Kläger wegen der psychogenen Schmerzstörung und angesichts der ausgeprägten Ich-strukturellen Defizite ein stationäres psychosomatisches Heilverfahren in Form einer multimodalen Schmerztherapie unter Einschluss von geeigneten Psychopharmaka erforderlich und erfolgsversprechend ist. Bei dem Kläger ist eine solche stationäre Behandlung noch nicht durchgeführt worden und ist damit vorrangig vor einer Versorgung mit Cannabisblüten. Auch intensiverte psychotherapeutische und physiotherapeutische Maßnahmen stehen noch als Alternative zur Therapie mit Cannabisblüten zur Verfügung. Das Gericht hat keine Zweifel an der Richtigkeit der Feststellungen des Sachverständigen zu den verfügbaren Standardtherapien. Denn auch die behandelnden Ärzte Herr C. und Frau Dr. F. bestätigen in ihren Befundberichten vom 27.08.2020 und 24.03.2021, dass im Fall des Klägers eine stationäre oder tagesklinische Behandlung/Schmerztherapie in Betracht kommt. Die Ärztin Frau F. sieht zudem in einer begleitenden Psychotherapie und in einer Medikation mit Antidepressiva weitere Therapieoptionen und hat in ihrem Befundbericht mitgeteilt, dass die Behandlung mit Cannabisblüten nicht die Therapie erster Wahl ist. Aus dem Arztbericht von Frau Dr. F. vom 11.03.2021 ergibt sich zudem, dass sie im August 2020 mit dem Kläger die Ziele und Möglichkeiten der Schmerztherapie erörtert hat, die in der Folgezeit von dem Kläger offensichtlich nicht durchgeführt worden ist. Schließlich hat der MDK X. in seinem Gutachten vom 01.03.2021 bestätigt, dass noch anerkannte Behandlungsmöglichkeiten in Form einer medikamentösen Therapie und einer psychosomatischen Reha oder tagesklinischen Behandlung zur Verfügung stehen. Soweit der Arzt Herr C. in seiner Stellungnahme vom 21.11.2022 vertreten hat, eine Medikation mit Antidepressiva stehe im Fall des Klägers nicht zur Verfügung, da nicht indiziert, stellt dies eine Einzelmeinung dar. Im Ergebnis ist festzustellen, dass die Cannabistherapie im Fall des Klägers wegen Verfügbarkeit von Standardmethoden nicht alternativlos ist.

(b)

In solchen Fällen bedarf es der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärzte, warum diese Standardmethoden unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes dennoch nicht zur Anwendung kommen können. Das Gesetz gesteht dem behandelnden Vertragsarzt insoweit eine Einschätzungsprärogative zu. An die begründete Einschätzung sind aber hohe Anforderungen zu stellen. Das ergibt sich aus der Geltung des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG), die durch § 31 Abs. 6 SGB V nicht aufgehoben ist, aus einem Vergleich mit den Vorgaben des Arzthaftungsrechts für die Behandlung einer noch nicht allgemein anerkannten medizinischen Behandlungsmethode (sog. Neulandmethode) sowie aus Gründen des Patientenschutzes. Die begründete Einschätzung des Vertragsarztes muss die mit Cannabis zu behandelnde Erkrankung und das Behandlungsziel benennen, die für die Abwägung der Anwendbarkeit verfügbarer Standardtherapien mit der Anwendung von Cannabis erforderlichen Tatsachen vollständig darlegen und eine Abwägung unter Einschluss möglicher schädlicher Wirkungen von Cannabis beinhalten. Die zu erwartenden oder bereits aufgetretenen Nebenwirkungen der zur Verfügung stehenden, allgemein anerkannten und dem medizinischen Standard entsprechenden Leistungen und der Krankheitszustand sind darzustellen. Der Vertragsarzt muss dabei alle noch verfügbaren Standardtherapien benennen und deren zu erwartenden Erfolg im Hinblick auf das Behandlungsziel und die zu erwartenden Nebenwirkungen darlegen. Die verfügbaren Standardtherapien müssen dabei entweder vom Vertragsarzt bereits erfolglos angewendet worden seien oder in die Abwägung eingezogen werden. Sind diese Anforderungen spätestens im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung der Tatsacheninstanz erfüllt, ist eine Überprüfung des Abwägungsergebnisses nur auf völlige Unplausibilität zulässig (zum Ganzen BSG Urteil vom 10.11.2022, aaO).

Eine diesen Anforderungen entsprechende begründete Einschätzung des Vertragsarztes liegt hier nicht vor.

Die Hausärztin Dr. Z. hat in ihrem Fragebogen zu Cannabinoiden vom 14.06.2018 die Frage nach verfügbaren allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechenden alternativen Behandlungsoptionen schlicht nicht beantwortet. Hat der Vertragsarzt in seiner begründeten Einschätzung grundsätzlich verfügbare Standardtherapien nicht aufgeführt -wie hier die (multimodale) Schmerztherapie-, erschöpft sich die gerichtliche Überprüfung in der Feststellung, dass es weitere Standardtherapien gibt (vgl. BSG Urteil 10.11.2022, aaO). In der (teilweise unleserlichen) Stellungnahme vom 18.08.2018 verweist die Hausärztin Dr. Z. auf den Befundbericht des Arztes Herr C. vom 23.08.2018 ohne selbst verfügbare Standardtherapien und mögliche Nebenwirkungen aufzulisten und eine Abwägung insoweit vorzunehmen. In dem Arztfragebogen zu Cannabinoiden vom 07.05.2020 verneint die Hausärztin die grundsätzliche Verfügbarkeit von Standardtherapien ohne jegliche Begründung, was nicht nachvollziehbar ist. Das Attest der Hausärztin vom 02.09.2022 erfüllt die Mindestanforderungen einer begründeten Einschätzung iSd § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 SGB V nicht im Ansatz, denn hier wird lediglich mitgeteilt, dass sie keinen Hindernisgrund für die fachärztlicherseits verordnete Cannabistherapie sehe.

Die Vertragsärztin Frau Dr. F., die dem Kläger seit September 2020 privatärztlich Cannabis rezeptiert hat, hat in ihrer ärztlichen Bescheinigung vom 26.08.2022 dem Sachverständigen Dr. K. in Bezug auf die verfügbaren Standardtherapien stationäre Therapie und Medikation (Antidepressiva) zugestimmt. Wenn sie weiter darlegt, ein jetziger stationärer Aufenthalt könne die vom Kläger an der Abendschule durchgeführte Fortbildung verlängern oder behindern, was bei ihm Existenzängste auslöse, können diese Gründe nicht zur Unzumutbarkeit der stationären Therapie als Standardtherapie führen. Denn nur zu erwartende gesundheitliche Risiken bzw. Unverträglichkeiten können in die Abwägung einfließen, wobei diese Nebenwirkungen nach höchstrichterlicher Rechtsprechung das Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Erkrankung erreichen müssen (BSG Urteil 10.11.2022, aaO). Solche schwerwiegenden gesundheitlichen Nebenwirkungen werden von der Ärztin Dr. F. nicht mitgeteilt, sondern persönliche bzw. soziale Gründe gegen eine stationäre Therapie aufgelistet, die in der Abwägung keine Berücksichtigung finden können. Ergänzend bleibt auszuführen, dass der Kläger im öffentlichen Dienst beschäftigt ist und als anerkannter schwerbehinderter Mensch Kündigungsschutz genießt, so dass die vorgetragenen Existenzängste wenig nachvollziehbar sind. Soweit die Vertragsärztin weiter mitgeteilt hat, die Cannabistherapie habe einen sehr positiven Einfluss auf die Schmerzen und die Stimmung des Klägers, kann dies nichts an dem gesetzlichen Erfordernis, dass vor dem Einsatz der Cannabistherapie die Standardtherapien auszuschöpfen sind, ändern.

Der im Verwaltungsverfahren vorgelegte Befundbericht des Vertragsarztes Herr C. vom 23.08.2018 erfüllt nicht die Anforderungen einer begründeten ärztlichen Einschätzung. Insoweit fehlt es bereits an der Mitteilung, ob sämtliche verfügbare Standardtherapien im Fall des Klägers bereits erfolglos angewendet worden sind oder welche schwerwiegenden Nebenwirkungen bei Durchführung der Standardmethoden zu erwarten sind.

Auch die Stellungnahmen von Herrn C. vom 10.09.2022 und 21.11.2022 beinhalten keine begründete Einschätzung. Soweit der Vertragsarzt die stationäre Therapie als Standardmethode für „denkbar“ bezeichnet, also dem Grunde nach für anwendbar hält, diese Therapie aber wegen der „gegenwärtigen beruflichen Situation“ dem Kläger für „kaum zumutbar“ erachtet, kann dies nicht zum Ausschluss der stationären Therapie als Standardtherapie führen. Eine Standardtherapie scheidet nur aus, wenn diese Therapie bereits zu schwerwiegenden gesundheitlichen Nebenwirkungen geführt hat oder ein erhebliches Risiko solcher Nebenwirkungen im Fall des Patienten besteht (BSG Urteil 10.11.2022, aaO; BSG Urteil vom 04.04.2006 -B1 KR 7/05 R-). Soweit der Arzt Herr C. angibt, der Kläger könnte bei einer erneuten langen, krankheitsbedingten Fehlzeit erneut versetzt werden und seine Position als Platzwart verlieren, was für ihn eine erhebliche Belastung darstellen könnte, handelt es sich hierbei zum einen um eine bloße Vermutung, zum anderen um berufliche bzw. soziale Gründe, welche in die Abwägung, warum die stationäre Therapie als Standardmethode bei dem Kläger nicht zur Anwendung kommen kann, nicht einfließen dürfen.

Da kein Sachleistungsanspruch des Klägers aus § 31 Abs. 6 SGB V besteht, ist weder eine Kostenerstattung noch eine Versorgung des Klägers mit Cannabisblüten auf Kosten der Beklagten begründet.

Nach alledem war die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 193,183 SGG.