Sozialgericht Köln Urteil vom 10.07.2024 – S 47 KR 797/21 KH

Streitig ist die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Der bei der Beklagten krankenversicherte Patient N. W., geb. 00.00.1940 (Versicherter), befand sich vom 30.04.2019 bis zum 15.05.2019 und vom 17.05.2019 bis zum 18.06.2019 in vollstationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin, das zur Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassen ist (§ 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch ). Für die Behandlung stellte die Klägerin der Beklagten am 08.08.2019 unter Zugrundelegung des pauschalierenden Entgelts für Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) PA15B (Organische Störungen, amnestisches Syndrom, Alzheimer-Krankheit und sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems mit bestimmten Demenzerkrankungen oder mit komplizierender Konstellation oder Alter >84 Jahre) 16.655,44 Euro in Rechnung.

Die Beklagte zahlte den Rechnungsbetrag und leitete am 15.08.2019 ein Prüfverfahren unter Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Q. (MDK) ein. Mit Schreiben vom 16.08.2019, eingegangen bei der Klägerin am 19.08.2019, zeigte der MDK gegenüber der Klägerin die Prüfgegenstände „primären Fehlbelegung“ und „Kodierprüfung“ an und bat um Übersendung konkret benannter Unterlagen sowie weiterer Unterlagen, die aus Sicht der Klägerin für die Begutachtung relevant seien.

Mit Schreiben vom 13.09.2019 gab die Klägerin die angeforderten Unterlagen zur Deutschen Post auf. Diese gingen, versehen mit einer falschen Postleitzahl, erst am 06.12.2019 beim MDK ein. Bereits mit Schreiben vom 16.10.2019 informierte der MDK die Beklagte, dass er den Auftrag mangels Unterlageneingang zurückgebe. Das Schreiben war mit dem Betreff „Auftrags-Rückgabe ohne Begutachtung - Bereich Krankenhaus“ versehen. Mit Nachricht vom 19.10.2019 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass der MDK sie informiert habe, dass die angeforderten Unterlagen nicht eingegangen seien. Die Prüfung habe sich auf eine sekundäre Fehlbelegung ab dem 31.05.2019, die Änderung der Hauptdiagnose und Streichung der Nebendiagnose bezogen. Es ergebe sich die PEPP A1PA15Cl und ein daraus resultierender Erstattungsanspruch in Höhe von 7.185,00 Euro.

Nach zwei Telefonaten am 21.10.2019 und 04.11.2019 zwischen Mitarbeitern der Beteiligten, wie weiter verfahren werden solle, ohne dass es zu einer Vereinbarung zwischen den Beteiligten kam, zahlte die Klägerin am 13.11.2019 die Fortsetzungspauschale in Höhe von 300,00 Euro an die Beklagte. Mit Schreiben vom 06.12.2019 teilte der MDK der Klägerin mit, dass die Frist zur Einreichung der Unterlagen am 25.11.2019 abgelaufen sei und von Seiten der Beklagten kein aktueller Auftrag vorliegen würde. Das weitere solle mit der Beklagten geklärt werden. Zuvor hatte der MDK mit Schreiben vom 27.11.2019 an die Beklagte den Auftrag ohne Begutachtung mangels Unterlageneingang erneut zurückgegeben. Mit Nachricht vom 11.12.2019 teilte auch die Beklagte der Klägerin mit, dass der MDK mitgeteilt habe, dass die Unterlagen nicht fristgerecht eingegangen seien und machte erneut ihren Erstattungsanspruch geltend.

Im Dezember 2019 wurden erneut Telefonate zwischen Mitarbeitern der Beteiligten geführt. Aus einem Vermerk einer Mitarbeiterin der Klägerin war folgender Eintrag zu entnehmen: „Der MDK wäre erneut beauftragt worden. Er klärt, warum der Auftrag bei uns nicht angekommen ist - 11.12.19 J.; Anruf von Herr A. TK: bitte die Unterlagen erneut an den MDK schicken - 16.12.19 J.“.

Die Klägerin übermittelte erneut die angeforderten Unterlagen an den MDK, die am 18.12.2019 dort eingingen. Mit Schreiben des MDK vom 17.12.2019 übermittelte dieser an die Klägerin eine Erweiterung des Prüfauftrages nach § 6 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) nach Beauftragung durch die Beklagte vom 16.12.2019. Mit Nachricht vom 11.01.2020 teilte die Beklagte der Klägerin abermals mit, dass eine weitere Begutachtung durch den MDK nicht möglich sei, da die Unterlagen dem MDK nicht fristgerecht zugegangen seien.

Zuletzt erhielt die Klägerin ein Schreiben der Beklagten vom 18.03.2020, mit dem sie die Klägerin über die Aufrechnung des Erstattungsbetrages in Höhe von 7.185,00 Euro unter Verweis auf eine beigefügte Übersicht informierte.

Mit der am 19.04.2021 erhobene Klage begehrt die Klägerin die Zahlung der unstreitigen Vergütungsansprüche in Höhe von 7.185,00 Euro mit denen die Beklagte die Aufrechnung vorgenommen hat. Der Beklagten stehe der Erstattungsanspruch nicht zu. Trotz Zahlung der Fortsetzungspauschale in Höhe von 300,00 Euro, erneutem Unterlagenversandt und Eingang der Unterlagen beim MDK sowie erneuter Beauftragung des MDK durch die Beklagte habe sie rechtswidrig die Begutachtung verweigert. Daher sei die Beklagte mit medizinischen Einwendungen ausgeschlossen. Die Klägerin beruft sich auf den Rechtsgrundsatz des § 162 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) - Verhinderung oder Herbeiführung des Bedingungseintritts wider Treu und Glauben.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 7.185,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 21.03.2020 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung führt sie aus, dass die angeforderten Unterlagen nicht rechtzeitig beim MDK eingegangen seien. Nach der PrüfvV führe dies zu einem Ausschluss der Verwertung der nach Fristablauf eingegangen Unterlagen. Die Voraussetzungen für die Fortsetzung des Prüfverfahrens seien ebenfalls, trotz Zahlung der Pauschale in Höhe von 300,00 Euro, mangels rechtzeitigem Eingang der Unterlagen nicht erfüllt. Die Klägerin sei daher lediglich auf den unstreitigen Betrag zu verweisen. Die Beklagte habe nach erfolgter Leistungsentscheidung den ihr zustehen Erstattungsbetragt in zulässiger Weise aufgerechnet. Dies sei nicht treuwidrig. Es liege in der klägerischen Risikosphäre, wenn aufgrund der Adressierung mit falscher Postleitzahl die Unterlagen verspätet beim MDK eingingen. Der MDK habe auch eine Prüfung nach Maßgabe der PrüfvV vorgenommen. Der Unterlagenanforderung sei immanent, dass der MDK aus den vorliegenden 301er-Daten keine abschließende Beurteilung habe vornehmen können. Die Überschrift des § 8 der PrüfvV „Entscheidung der Krankenkasse nach MDK-Gutachten“ habe keine normative Wirkung.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten, die das Gericht beigezogen hat, Bezug genommen.

Die Klage ist zulässig und begründet.

Die Klage ist als echte Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Bei einer auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse oder umgekehrt, bei einer auf Erstattung gezahlter Vergütung gerichteten Klage einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus, geht es um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl. zur Klageart BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R).

Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch in Höhe von 7.185,00 Euro nebst Zinsen.

Gegenstand der Klage ist der Vergütungsanspruch der Klägerin, gegen den die Beklagte die Aufrechnung mit dem behaupteten Erstattungsanspruch aus dem streitigen Behandlungsfall der Versicherten erklärt hat. Zu Recht hat die Klägerin keine Forderung aus dem Behandlungsfall der Versicherten geltend gemacht, denn diese Forderung ist durch den Ausgleich der Rechnung durch die Beklagte nach § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i.V.m. § 362 Abs. 1 BGB erloschen. Der Anspruch der Klägerin auf Zahlung der Vergütung aus den Behandlungsfällen, gegen den die Beklagte die Aufrechnung mit dem Behandlungsfall der Versicherten erklärt hat, ist zwischen den Beteiligten unstreitig. Für die Kammer besteht auch kein Grund, an dem Bestehen der Forderung in der geltend gemachten Höhe zu zweifeln. Eine nähere Prüfung erübrigt sich insoweit (vgl. dazu BSG, Urteil vom 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R).

Zwar kann die Klägerin keine Rechte daraus herleiten, dass die Beklagte die Prüfung der eingereichten Unterlagen verweigert hat. Die Beklagte konnte allerdings den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch nicht mit Erfolg geltend machen.

Nach der hier für das streitbefangenen Prüfverfahren anzuwendenden Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs.1c vom 03.02.2016 zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (PrüfvV) ist gemäß § 2 Abs. 2 der Inhalt der Vereinbarung für die Krankenkassen, den MDK und die zugelassenen Krankenhäuser unmittelbar verbindlich. Daher sind etwaige zwischen den Beteiligten getroffene Vereinbarungen oder Handlungen, die den Regelungen der PrüfvV entgegenstehen, unwirksam. So auch eine Begutachtung durch den MDK außerhalb der in der PrüfvV geregelten Fristen.

Vorliegend sind die vom MDK mit Schreiben vom 16.08.2019 (versehen mit einem Eingangsstempel der Klägerin vom 19.08.2019) angeforderten Unterlagen beim MDK - was zwischen den Beteiligten nicht in Streit steht - erst am 06.12.2019 eingegangen. Die Frist zur Übersendung der Unterlagen lief jedoch gemäß § 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV spätestens nach acht Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung ab. Auch die Frist von weiteren 6 Wochen, die für die Fortsetzung des Prüfverfahrens gelten würde (§ 7 Abs. 2 S. 7 PrüfvV), war abgelaufen. Nach Ablauf der Frist ist eine Übersendung von Unterlagen durch das Krankenhaus ausgeschlossen (§ 7 Abs. 2 S. 8 PrüfvV). Bei nicht fristgerechtem Eingang der Unterlagen, hat das Krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag (§ 7 Abs. 2 S. 6, S. 9 PrüfvV).

Zur Überzeugung der Kammer fehlt es jedoch an einer abschließenden Leistungsentscheidung der Beklagten nach Maßgabe der PrüfvV, mit der Folge, dass die Beklagte einen Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall des Versicherten nicht geltend machen konnte und auch nicht mehr geltend machen kann.

Nach § 8 PrüfvV hat die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen (Satz 1). Wenn die Leistung nicht in vollem Umfang wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind die wesentlichen Gründe darzulegen (Satz 2). Die Mitteilungen nach den Sätzen 1 und 2 haben innerhalb von 11 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige nach § 6 Absatz 3 PrüfvV zu erfolgen (Satz 3). Die Regelung des Satzes 3 wirkt als Ausschlussfrist (Satz 4).

Sinn und Zweck der Regelung des § 8 PrüfvV ist es - auch nach seiner Überschrift ("Entscheidung der Krankenkasse nach MDK-Gutachten") -, einen zeitnahen Abschluss der im Prüfverfahren gegenständlichen Fragen herbeizuführen (vgl. Landessozialgericht Q.-Westfalen, Urteil vom 01.02.2024 - L 5 KR 357/22 KH Rn. 43). Eine Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit oder zur Korrektur der Abrechnung und damit der im Prüfverfahren gegenständlichen Fragen liegt gerade nicht vor, wenn der MDK wegen fehlender Unterlagen überhaupt kein Gutachten erstellt und es damit der Krankenkasse an einer Grundlage für ihre Entscheidung fehlt.

Entgegen der Auffassung der Beklagten hat der MDK auch keine Prüfung nach Maßgabe der PrüfvV vorgenommen. Zutreffend hat die Beklagte zwar darauf hingewiesen, dass die PrüfvV keine konkreten Anforderungen an die Prüfung durch den MDK enthält. Nach § 7 Abs. 1 PrüfvV wird lediglich nach einer Prüfung vor Ort und im schriftlichen Verfahren unterschieden. Vorliegend war eine Prüfung im schriftlichen Verfahren vorgesehen. Aus diesem Grund erfolgte mit Schreiben des MDK vom 16.08.2019 auch die Anforderung von Unterlagen zur weiteren Prüfung. Eine solche wurde jedoch durch den MDK nicht durchgeführt. Daher hat der MDK der Beklagten auch kein Prüfungsergebnis mitgeteilt. Ausweislich der Schreiben des MDK an die Beklagte vom 16.10.2019 und 27.11.2019, versehen jeweils mit dem Betreff „Auftrags-Rückgabe ohne Begutachtung - Bereich Krankenhaus“, erfolgte jeweils eine Auftragsrückgabe mangels Unterlageneingang.

Soweit die Beklagte die Auffassung vertritt, dass die Überschriften der einzelnen Regelungen und damit auch des § 8 PrüfvV keine normative Wirkung entfalten würden, kommt es darauf schon nicht an. Die Überschriften dienen jedenfalls der Verdeutlichung des Regelungstextes. Eingebettet in den Regelungsgehalt der PrüfvV sieht diese die Einleitung eines Prüfverfahrens (§ 4 PrüfvV), die Beauftragung des MDK (§ 6 PrüfvV) und die Durchführung der Prüfung durch den MDK (§ 7 PrüfvV) vor. Nach Durchführung der Prüfung durch den MDK entscheidet die Krankenkasse (§ 8 PrüfvV). Bei der PrüfvV handelt es sich um eine Vereinbarung zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V. zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V a.F gemäß § 17c Abs. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Nach § 275 Abs. 1c a.F. ist eine Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V bei Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V zeitnah durchzuführen. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verpflichtet die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Eine gutachterliche Stellungnahme des MDK lag - nach Auftragsrückgabe durch den MDK ohne Begutachtung - ausdrücklich nicht vor.

Die Erstellung eines Gutachtens wäre dem MDK auch auf Basis der vom Krankenhaus übersandten Daten nach § 301 SGB V sowie sonstiger bei der Beklagten bereits erfasster Daten aus dem Versichertenverhältnis möglich gewesen. Die Auffassung der Kammer wird gestützt durch die Rechtsprechung des BSG, wonach es sich bei der Frist zur Unterlagenanforderung nach § 7 Abs. 2 PrüfvV nicht um eine Ausschlussfrist, sondern um eine Präklusionsfrist handelt (vgl. BSG, Urteile vom 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 37/20 R sowie vom 10.11.2021- B 1 KR 16/21 R). Ein vermeintlicher Verstoß gegen die nach § 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV statuierte Pflicht des Krankenhauses zur Übermittlung von Unterlagen innerhalb von 8 Wochen (bzw. innerhalb von weiteren 6 Wochen nach § 7 Abs. 2 S. 7 PrüfvV) nach Zugang der Unterlagenanforderung, führt daher lediglich dazu, dass der MDK bei seiner Prüfung die nicht fristgerecht eingereichten Unterlagen nicht zu berücksichtigen hat. Sie entbindet ihn jedoch nicht von einer Prüfung, andernfalls käme die Frist doch wieder einer Ausschlussfrist gleich. Zudem wäre auch das Gebot der konkreten Unterlagenanforderung (vgl. BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R, Rn. 16) umgangen (im Ergebnis so auch Sozialgericht Dortmund, Urteil vom 27.06.2022 - S 83 KR 6783/19).

Die Beklagte hat folglich innerhalb der elfmonatigen Frist des § 8 PrüfvV keine Leistungsentscheidung auf Grund einer gutachterlichen Stellungnahme des MDK getroffen, mit der Folge, dass die Beklagte nach Ablauf der Frist eine abschließende Entscheidung nicht mehr nachholen und eine entsprechende Begründung nicht mehr vorlegen kann. Entsprechend konnte sie den von ihr behaupteten Erstattungsanspruch auch nicht gemäß § 9 S. 1 PrüfvV aufrechnen (vgl. LSG Q.-Westfalen, Urteil vom 27.06.2022, a.a.O. bei einer Leistungsentscheidung der Krankenkasse nach Fristablauf).

Der Zinsanspruch folgt aus der entsprechenden Anwendung des § 15 Abs. 1 S. 4 Landesvertrag NRW i.V.m. § 288 Abs. 1 S. 1 BGB (vgl. BSG, Urteil vom 08.09.2009, Az.: B 1 KR 0/09 R; Urteil vom 12.07.2012, Az.: B 3 KR 18/11 R).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung, da weder Klägerin noch Beklagte zu den in § 183 SGG genannten Personen gehören.

Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und Abs. 3 des Gerichtskostengesetzes.