Sozialgericht Kiel Urteil vom 20.02.2019 – S 2 KA 51/18

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

Streitig sind Ergebnismitteilungen über durchgeführte Prüfungen nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Koloskopie.

Die überregionale Koloskopie-Kommission in Schwerin überprüfte im Dezember 2013 20 eingereichte Dokumentationen von totalen Koloskopien und Polypektomien nach den Vorgaben in § 6 Abs. 3 bzw. 4 der Qualitätssicherungsvereinbarungen zur Koloskopie. Die Kommission bewertete die Prüfung als nicht bestanden, da in sechs Fällen die Vorgaben nicht erfüllt seien. Am 5. März 2014 erging eine Feststellung der Arbeitsgemeinschaft Qualitätssicherung der Nord-KVen, dass die vorgelegten Dokumentationen von totalen Koloskopien die Vorgaben gemäß § 6 Abs. 3 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie nicht erfüllten.

Am 16. Dezember 2015 wurde eine erneute Prüfung durchgeführt, die nicht bestanden wurde, da fünf der vorgelegten Dokumentationen nicht die Vorgaben gemäß § 6 Abs. 3 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie erfüllten. Die bildliche Darstellung von Zökum und/oder Bauhin´scher Klappe fehle. Über das Ergebnis wurde der Kläger am 9. Februar 2016 informiert. Nach Ablauf von 12 Monaten würden weitere 200 Dokumentationen angefordert werden. Die Nachbegutachtung am 29. Juni 2016 führte zu demselben Ergebnis, worüber der Kläger am 24. August 2016 unterrichtet wurde.

Am 1. September 2016 legte der Kläger gegen die Bescheide vom 9. Februar 2016 und 24. August 2016 Widerspruch ein. Er habe die sachverständige Begutachtung in Auftrag gegeben und reichte die Einschätzungen dieser Ärzte zur Akte. Die Abteilung Qualitätssicherung der Beklagten forderte den Kläger auf, alle Bilder zur Verfügung zu stellen, die den von ihm befragten Sachverständigen vorgelegt wurden, da der Koloskopie-Kommission nicht alle Bilder vorgelegen hätten.

Am 10. Februar 2017 informierte die Beklagte den Kläger darüber, dass nach Vorlage der weiteren Koloskopiebilder nunmehr nur noch drei Dokumentationen mangelhaft seien. Bemängelt wurde, dass der Zökalpol nicht wie gefordert dargestellt werde und alle Bilder nur distal der Bauhin`schen Klappe gemacht worden seien. Der Ergebnisbescheid vom 9. Februar 2016 bleibe daher bestehen. Der Kläger hielt seinen Widerspruch aufrecht. Auf die von der Kommission geltend gemachten Mängel komme es nicht an. Nach § 6 Abs. 3 c) gelte die totale Koloskopie als nachgewiesen, wenn die Bauhin´sche Klappe und das Zoekum dargestellt seien. Das Zoekum sei abgebildet, wenn der Zoekumtriangel oder das Appendixorifizium dargestellt sei. Das Zoekumtriangel sei laut der eingeholten Gutachten dargestellt.

Den Widerspruch wies die Beklagte (Kassenärztliche Vereinigung) mit Widerspruchsbescheid vom 12. März 2018 zurück. Die eingereichten Dokumentationen seien mehrfach überprüft worden. Auch unter Berücksichtigung der Stellungnahmen der Sachverständigen und des zusätzlich eingereichten Bildmaterials habe der Nachweis einer totalen Koloskopie durch Darstellung der Bauhin´schen Klappe und des Zökums am 7. Dezember 2016 nur in zwei der fünf durch die Kommission als mangelhaft beurteilten Fälle geführt werden können. Die Dokumentationen für 3 Patienten seien „mit Mangel“ bewertet worden, da das Zökum nach Ansicht der Kommission nicht dargestellt sei und eine totale Koloskopie daher nicht nachgewiesen sei. Die geforderten 90 % eingereichter Dokumentationen ohne Mangel sei nicht erreicht worden, so dass die Wiederholungsprüfung als insgesamt nicht bestanden gelte.

Dagegen richtet sich die am 12. April 2018 eingegangene Klage. Er betont, dass die streitgegenständlichen Dokumentationen die Anforderungen in § 6 Abs. 3 lit c) der Qualitätssicherungsvereinbarung Koloskopie durchaus erfüllen würden. Die Sachverständigen würden unisono belegen, dass zumindest bei den Patienten Bogaleck und Brenneiser die Durchführung einer totalen Koloskopie nachgewiesen sei.

Der Kläger beantragt,

die Bescheide der Beklagten vom 09. Februar 2016 und 24. August 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. März 2018, zugestellt am 13. März 2018, aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Beklagte verweist auf ihre bisherigen Feststellungen und Ausführungen.

Die Verwaltungsvorgänge der Beklagten lagen vor. Für die weiteren Einzelheiten wird auf die aktenkundigen Unterlagen und Schriftsätze verwiesen.

Die Klage ist bereits unzulässig.

Die als Anfechtungsklage im Sinne von § 54 Abs. 1 SGG erhobene Klage setzt voraus, dass ein Verwaltungsakt angefochten wird. Die Schriftstücke der Beklagten vom 9. Februar 2016 und 24. August 2016 stellen jedoch keinen Verwaltungsakt dar.

Nach § 31 Satz 1 SGB X ist Verwaltungsakt jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist. Den Schreiben vom 9. Februar 2016 und 24. August 2016 fehlt es jedoch an einer Regelung eines Einzelfalls mit Außenwirkung. Eine Regelung liegt vor, wenn die Behörde eine potentiell verbindliche Rechtsfolge gesetzt hat. Dabei ist die Erklärung der Behörde unter entsprechender Anwendung der Grundsätze über die Auslegung von Willenserklärungen auszulegen. Maßgebend ist daher der objektive Sinngehalt der Erklärung, wie der Empfänger sie bei verständiger Würdigung nach den Umständen des Einzelfalls objektiv verstehen musste. Eine Regelung zielt allgemein ab auf die Begründung rechtlicher Verpflichtungen, entweder zu Lasten der Behörde oder zu Lasten des Bürgers. Dies ist der Fall, wenn Rechte begründet, abgelehnt, aufgehoben, festgestellt oder geändert werden oder wenn dies (jeweils) abgelehnt wird. Im Regelfall korrespondiert der Regelung mithin eine Rechtsposition auf Seiten des Regelungsadressaten (Bürger oder auch andere Verwaltungsträger). Liegt eine solche vor, so ist dies Indiz für den Regelungscharakter der Maßnahme. Nicht erforderlich ist, dass die Entscheidung eine Rechtsänderung herbeiführen muss. Die Möglichkeit der Feststellung bereits bestehender Rechtsverhältnisse oder Rechtspositionen zeigt, dass eine Regelung auch dann angenommen werden kann, wenn ein rechtlicher Zustand durch eine behördliche Entscheidung lediglich deklaratorisch, insbesondere zu Nachweis- und Beweiszwecken im Rechtsverkehr, nachvollzogen wurde. Indes ist die Regelung von der „Maßnahme“ abzugrenzen. Letztere bezeichnet das faktische Tun der Behörde, die Regelung dagegen das angestrebte verbindliche Ergebnis. (zum Vorstehenden: Luthe in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, 2. Aufl. 2017, § 31 SGB X Rn 39 m.w.N.).

Gemessen an diesen Maßstäben werden mit den Schreiben vom 9. Februar 2016 und 24. August 2016 keine Rechtspositionen zugunsten oder zulasten des Kläger oder der Beklagten begründet. Die Mitteilungen haben nicht einmal einen feststellenden Charakter mit Rechtswirkungen gegenüber dem Kläger oder der Beklagten. Dem Kläger wird die zuvor nach § 2 Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie erteilte Genehmigung zur Abrechnung von Koloskopien nicht entzogen. Er ist auch nicht „zwei Schritte näher an den Entzug der Genehmigung herangerückt“ als vor einer „ersten Mängelprüfung“. Eine solche Betrachtung führte zu einer Überbewertung der rechtlichen Bedeutung des in der mündlichen Verhandlung von den Beteiligten als „mehrstufiges Verfahren“ gekennzeichneten Ablaufs. Tatsächlich gibt es nicht mehrere Stufen, die erfolgreich bestanden oder nicht bestanden werden, indem „lediglich 20“ oder „sogar 200“ Dokumentationen angefordert werden. Eine „nicht bestandene“ erste Prüfung für 20 Dokumentationen hat auch im Rechtsverkehr keine Beweisfunktion, da sie die Abrechenbarkeit von Leistungen nicht beeinträchtigt.

Denn entscheidend für den Erhalt der Genehmigung war die fachliche Befähigung im Sinne von § 4 Qualitätssicherungsvereinbarung Koloskopie und entscheidend für den Fortbestand der Genehmigung ist, ob die fachliche Qualifikation aufrechterhalten wird oder nicht. Dafür sieht die Qualitätssicherungsvereinbarung das Verfahren in § 6 vor. Nach § 6 Abs. 1 a) besteht für die Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung unter anderem die Auflage, innerhalb eines Zeitraums von jeweils 12 Monaten mindestens 200 totale Koloskopien ohne Mängel gemäß den Absätzen 3 und 7 selbständig durchzuführen. Zur Überprüfung dieser Auflage gelten die Regelungen in § 6 Abs. 3. Nach dessen Buchstabe a) werden jedoch nicht sogleich 200 Dokumentationen angefordert, sondern lediglich 20. Die Anforderung von zunächst 20 und dann erneut 20 und dann 200 Dokumentationen erweitert lediglich nach und nach die Tatsachengrundlage für die Beklagte, um eine Entscheidung darüber zu treffen, ob die Genehmigung widerrufen wird oder nicht. Wenn bei einer Prüfung von 20 Stichproben keine relevanten Mängel festgestellt werden, begründet diese tatsächliche Feststellung die rein tatsächliche Vermutung, dass alle nach § 6 Abs. 1 a) erforderlichen 200 Koloskopien qualitätsgerecht erbracht werden (§ 6 Abs. 3 e): „Die Anforderung – nach Abs. 1 Buchstabe a – gilt als erfüllt, wenn …“), so dass für die Beklagte kein Anlass zum Handeln mit rechtlichen Wirkungen besteht. Dieses Prüfungsergebnis hat im Rechtsverkehr jedoch keine Bedeutung, da die Genehmigung weder erneut ausgesprochen noch erneut dokumentiert wird. Die ursprünglich erteilte Genehmigung bleibt schlichtweg bestehen. Auch Rechtsfolgen für den Vertragsarzt werden nicht vermutet.

Wenn bei einer Prüfung von 20 Stichproben nicht 90 % mangelfrei sind, werden erneut 20 Dokumentationen angefordert. Da eine Stichprobe von 20 Dokumentationen – also 10 % der Mindestanzahl für den Fortbestand der Genehmigung (§ 6 Abs. 1 a)) – zufällig dazu führen kann, dass gerade die drei oder vier Dokumentationen für Versicherte eingereicht werden müssen, die die Anforderungen – ausnahmsweise - nicht vollständig erfüllen, wird zunächst eine weitere Stichprobe im Umfang von 20 Dokumentationen angefordert, um eine zufälligerweise für den Vertragsarzt ungünstige Verteilung der – unterstellt ausnahmsweise - mangelbehafteten drei oder vier Dokumentationen gerade auf diese Stichprobenziehung auszuschließen. Erst wenn auch diese 20 Stichproben nicht zu 90 % mangelfrei sind, werden 200 Dokumentationen angefordert. Mit dieser Anforderung erweitert die Beklagte ihre Tatsachengrundlage für eine Entscheidung über den Fortbestand der Genehmigung. Die Beklagte erfüllt mit diesen Prüfungen ihren Auftrag zur Qualitätssicherung aus § 72 SGB V.

Wenn die Genehmigung widerrufen wird, wird in einem Klageverfahren die Tatsachengrundlage überprüft und die 200 eingereichten Dokumentationen werden medizinisch sachverständig daraufhin bewertet, was abgebildet wird, um sodann die rechtliche Bewertung zu treffen, wann eine im Sinne von § 6 Abs. 3 c) vollständige Dokumentation vorliegt. Die Berechtigung der Beklagten, überhaupt 200 Dokumentationen anzufordern, weil zuvor zweimal bei 20 Dokumentationen zutreffend zu viele Mängel festgestellt wurden, wird nicht überprüft. Denn nach § 6 Abs. 1 a) ist für den Fortbestand der Genehmigung erforderlich, dass in zwölf Monaten 200 Koloskopien ohne Mängel gemäß den Absätzen 3 und 7 selbständig durchgeführt werden. Die erforderliche Anzahl 200 in zwölf Monaten kann noch mittels der Anzahlstatistik ermittelt werden. Ob diese jedoch nach Maßgabe des Absatzes 3 mangelfrei sind oder nicht, kann nur nach entsprechender Prüfung durchgeführt werden. Wenn bei 200 Dokumentationen eine Quote von 90 % mangelfreier Dokumentationen erreicht wird, fehlte die Grundlage für den Widerruf der Genehmigung. Der Widerruf wird aufgehoben. Wenn nicht 90 % von 200 mangelfrei sind, wäre es geradezu grotesk, wenn der Vertragsarzt sich dann mit der Argumentation „retten“ könnte, dass fehlerhafterweise 200 Dokumentationen angefordert wurden, weil die für den vorangegangenen Zwölfmonatszeitraum eingereichten 20 Dokumentationen tatsächlich zu 90 % mangelfrei waren. Gegenstand des gerichtlichen Verfahrens gegen den Widerruf ist jedoch nicht, ob die Kassenärztliche Vereinigung zu Recht oder zu Unrecht Kenntnis von mindestens 21 mängelbehafteten Dokumentationen erhielt, sondern letztlich, ob eine für den Fortbestand der Genehmigung erforderliche Anzahl mängelfreier Dokumentationen vorliegt oder nicht.

Die Anforderung von 20, ggfs. erneut 20 und sodann nach zwölf Monaten 200 Dokumentationen ist rechtsdogmatisch lediglich eine Aufforderung der Kassenärztlichen Vereinigung zur Mitwirkung des Vertragsarztes. Dieser hat nach § 6 Abs. 1 c) Qualitätssicherungsvereinbarung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung in geeigneter Weise nachzuweisen, dass er die Auflagen in den festgelegten Zeiträumen erfüllt hat. Es handelt sich um eine Obliegenheit, die von der Kassenärztlichen Vereinigung nicht eingeklagt werden kann, bei deren Verletzung der Vertragsarzt jedoch mit für ihn nachteiligen rechtlichen Konsequenzen rechnen muss. Letztlich handelt es sich somit um Mitwirkungspflichten, die denen in § 60 SGB I für ein Sozialrechtsverhältnis zwischen Sozialleistungsträger und Sozialleistungsempfänger geregelten Mitwirkungspflichten des Antragstellers vergleichbar sind. Wenngleich im Sozialrecht der Grundsatz der Amtsermittlung gilt, haben die Antragsteller an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken. Das gilt nicht nur für die begünstigende Entscheidung, eine Sozialleistung zu erhalten, sondern auch für die belastende Entscheidung, dass eine zuvor bewilligte Sozialleistung wegen Änderung der Verhältnisse entzogen wird. Mit der Anforderung von Dokumentationen nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Koloskopie wird den Vertragsärzten gleichermaßen eine Mitwirkung bei der Aufklärung des Sachverhalts bezogen auf den Fortbestand der Genehmigung abverlangt. Diese Sachverhaltsaufklärung kann die Beklagte nicht ohne die Mitwirkung der Vertragsärzte betreiben, da sie naturgemäß keinen selbständigen Zugriff auf die Dokumentationen und Behandlungsunterlagen des Vertragsarztes hat.

Selbst wenn den Mitteilungen – wie im Termin von Klägerseite diskutiert - der Hauch einer Feststellung mangelhafter fachlicher Befugnisse des Klägers anhaften sollte, so darf der Kläger die Leistungen der Koloskopie weiterhin erbringen. Das Ergebnis vom 9. Februar 2016 bzw. 24. August 2016 hat keinen Beweiswert im Rechtsverkehr. Denn der KIäger hat weiterhin einen Anspruch auf Vergütung von Leistungen der Koloskopie zu den aktuellen Honorierungsbedingungen, da die Genehmigung fortgilt. Dass der Kläger bei der hier angekündigten Anforderung und Feststellung den Aufwand hat, weitere 200 Dokumentationen herauszusuchen und einzureichen, ist kein rechtlicher Nachteil, sondern allenfalls ein ideeller.

Auch die weiterführende Fragestellung, welchen rechtlichen Erfolg der Kläger erzielte, wenn die Informationen und angekündigten Mitwirkungsaufforderungen vom 9. Februar 2016 und 24. August 2016 mittels der Anfechtungsklage aufgehoben werden würden, weil es sich um Verwaltungsakte handelte, führte zu keinem anderen Ergebnis. Die tatsächliche Feststellung von weniger als 90 % mängelbehafteter Dokumentationen für 20 Versicherte wäre „aus der Welt“. Der Rechtskreis des Klägers wäre damit aber nicht wiederhergestellt oder gar erweitert. Denn die Abrechnungsmöglichkeiten aufgrund der ursprünglich erteilten Genehmigung blieben ohnehin unberührt.

Es ist für die Kammer auch überhaupt nicht ersichtlich, worin ein Regelungsgehalt liegt, den die Kassenärztliche Vereinigung gegenüber dem Kläger vollstrecken kann.

Gegen die Qualifikation der Mitteilungen vom 9. Februar 2016 und 24. August 2016 als Verwaltungsakt spricht letztlich auch, dass Widerspruch und Klage gegen das erste oder zweite Prüfergebnis und die Aufforderung zur Mitwirkung und Vorlage von weiteren – 20 oder 200 - Dokumentationen aufschiebende Wirkung hätten, wenn die Beklagte nicht den sofortigen Vollzug der Mitwirkungsaufforderung anordnete. Die Prüfung der Qualität der durchgeführten Koloskopien verzögerte sich dadurch, so dass die Beklagte bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben zur Sicherstellung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung eingeschränkt wäre.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG und orientiert sich am Ausgang des Verfahrens.