Sozialgericht Münster Urteil vom 28.04.2025 – S 4 KA 5/23

Die Beteiligten streiten über die Verpflichtung der Beklagten, auf Antrag der Klägerin sachlich-rechnerische Richtigstellungen vorzunehmen betreffend das Individualprophylaxe-Programm (IP-Programm) für das Quartal 4/2020.

Die Klägerin beantragte unter dem 26.02.2022 bei der Beklagten die sachlich-rechnerische Richtigstellung diverser Abrechnungen des BEMA-Z Teil 3 - KFO gemäß § 106d Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) betreffend das IP-Programm für das Quartal 4/2020. Zur Begründung führte die Klägerin aus, sie habe festgestellt, dass Kieferorthopäden im selben Quartal wie der Hauszahnarzt IP-Leistungen zugunsten desselben Versicherten abgerechnet haben. Diese Doppelabrechnung seit nicht zulässig. Je Patient könne nur in IP-Programm bei einem Vertragszahnarzt abgerechnet werden. Die Übernahme eines laufenden Programms durch den Kieferorthopäden könne nur in Absprache mit dem Hauszahnarzt erfolgen. Hierzu seien Abstimmungen zwischen beiden Praxen erforderlich. Somit ergebe sich eine Rückforderung in Höhe von 30.645,11 €. Die Klägerin benannte der Beklagten die jeweilige Fallnummer des abrechnenden Kieferorthopäden und des Hauszahnarztes sowie den Wert der Beanstandungen.

Mit Bescheid vom 01.03.2022 lehnte die Beklagte die Richtigstellung ab, da sie der Auffassung war, dass eine Abstimmung der Leistungserbringung zwischen Hauszahnarzt und Kieferorthopäde weder vorgeschrieben noch erforderlich sei. Es fehle die eindeutige Aussage einer Rechtsgrundlage, auf die die Klägerin sich beziehe. Zwar habe das Sozialgericht Dresden mit Urteil vom 19.09.2007 festgestellt, dass die Kontaktaufnahme zu dem behandelnden Hauszahnarzt keinen unzumutbaren Aufwand darstelle, da der Hauszahnarzt zumindest durch die Vorlage des Bonusheftes ermittelt werden könne, jedoch werde diesbezüglich seitens der KZVWL eine andere Auffassung vertreten. Ungeachtet dessen sei aus Sicht der Beklagten zu beachten, dass Patienten bzw. deren Eltern oftmals keinen Hauszahnarzt angäben. Da der Kieferorthopäde aufgrund der notwendigen regelmäßigen Kontrollen im Rahmen der Behandlung Abbrüche bei der Compliance bezüglich der Mundhygiene gezielter feststellen könne, sehe die Beklagte eine zusätzliche Motivation hinsichtlich der Prävention von Folgeschäden durchaus als sinnvoll an. So könnten durch gezielte individualprophylaktische Leistungen während der kieferorthopädischen Behandlung mit einer Multibandapparatur Defizite bezüglich der Mundhygiene rechtzeitig korrigiert und eine nebenwirkungsfreie kieferorthopädische Behandlung sichergestellt werden. Durch die speziell auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten bzw. auf die eingegliederten KFO-Apparaturen ausgerichtete Mundgesundheitsaufklärung gemäß der Geb.-Nr. IP2 könnten insofern Folgeschäden wie Karies oder Wurzelkanalbehandlungen erfolgreich vermieden werden. Des Weiteren sei eine zusätzliche Abrechnung der Geb.-Nr. IP4 nachvollziehbar, da diese nach der Abrechnungsbestimmung Nr. IP3 bei Versicherten mit hohem Kariesrisiko ab dem 6. Lebensjahr bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres je Kalenderhalbjahr zweimal abgerechnet werden könne. Nach Eingliederung einer festsitzenden Apparatur könne an den Zähnen ein erhöhtes Kariesrisiko bestehen, sodass eine erneute Fluoridierung einzelner Zähne hier durchaus zahnmedizinisch indiziert sein könne. Aus vorgenannten Gründen werde der Antrag zurückgewiesen.

Gegen den Bescheid legte die Klägerin Widerspruch ein. Zur Begründung ihres Widerspruchs führte sie im Wesentlichen aus, dass sich der Anspruch auf Individualprophylaxe gemäß § 22 Abs. 1 SGB V auf eine zahnärztliche Untersuchung im Kalenderhalbjahr richte. Der Gesetzgeber habe in § 22 Abs. 5 SGB V den Gemeinsamen Bundesausschuss beauftragt das Nähere über Art, Umfang und Nachweis zu regeln. Diesem Auftrag sei der Gemeinsame Bundesausschuss in Form der Richtlinie über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen nachgekommen. Danach würden die Versicherten in einem dreijährigen Prophylaxe-Programm betreut, in dem Inhalt und Umfang der notwendigen Maßnahmen nach den individuellen Gegebenheiten des Einzelfalles festgelegt werde. Im Rahmen dieser Einzelfallbewertung werde auch das Bestehen eines hohen Kariesrisikos anhand des Karies-Indexes DMF-T/DFM-S bestimmt. Einen Hinweis, dass allein aufgrund einer kieferorthopädischen Behandlung mit einer festsitzenden Apparatur ein hohes Kariesrisiko angezeigt sei, könne aus der Individualprophylaxe-Richtlinie (IP-RL) nicht entnommen werden. Auch wenn die Klägerin grundsätzlich in den beanstandeten Abrechnungsfällen am Bestehen eines hohen Kariesrisikos keinen Zweifel hätte, könne eine lokale Fluoridierung zweimal im Halbjahr nicht willkürlich abgerechnet werden. Den Ausführungen des Abschnittes B Nr. 11 Satz 5 IP-RL sei zu entnehmen, dass eine Fluoridierung in regelmäßigen Abständen vorgesehen sei. Unter Zugrundelegung des Grundgedankens der Nr. 11 Satz 5 IP-RL sei daher auch für den Fall der Nr. 4 der Abrechnungsbestimmungen der Geb.-Nr. IP4 auf eine Anwendung in möglichst regelmäßigen Abständen zu achten. Das Sozialgericht München schließe aus dem Wortlaut der Richtlinie und den Vorgaben der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) Bayerns, dass die Fluoridierungen in einem Abstand von ca. drei Monaten erfolgen müssten. Die KZV Bayerns habe einen medizinisch sinnvollen Abstand zwischen den einzelnen IP4-Maßnahmen von zwei bis vier Monaten angegeben. In diversen Behandlungsfällen lägen zwischen den einzelnen IP4-Leistungen kürzere Zeiträume. Die Einhaltung der Abstände könne nur, wenn überhaupt, in Abstimmung beider Therapeuten (Hauszahnarzt und Kieferorthopäde) sichergestellt werden. Ferner ließen die Abrechnungsbestimmungen zu den Leistungen nach den Nrn. IP1, IP2 und IP4 (vorbehaltlich der Ausnahme bei Kariesrisiko) für den nach § 22 SGB V berechtigten Personenkreis je Versicherten nur einmal im Kalenderhalbjahr eine Abrechnung der IP-Leistungen zu. Eine Leistungserweiterung für zusätzliche Motivationsgespräche, die vor Folgeschäden während einer kieferorthopädischen Behandlung schützen sollten, seien weder vom Bewertungsausschuss beschlossen noch seien sie von den gesetzlichen Regelungen des § 22 SGB V gedeckt.

Mit Widerspruchsbescheid vom 12.05.2023 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin als unbegründet zurück. Sie begründete die Zurückweisung im Wesentlichen damit, dass keine vertragliche Regelung die Abrechnung der IP-Leistungen durch Hauszahnarzt und Kieferorthopäde ausschließe oder einschränke. Der Versicherte habe die freie Wahl unter den Vertragszahnärzten und es sei Aufgabe der Krankenkasse, den Versicherten anzuhalten, den Vertragszahnarzt nur aus triftigem Grund zu wechseln.

Gegen den Widerspruchsbescheid hat die Klägerin Klage erhoben. Sie wiederholt ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren und trägt weiter zur Begründung der Klage vor, die Beklagte verkenne, dass sich die Wahl des Versicherten nicht auf den Vertragszahnarzt beziehe, der die einzelne halbjährliche IP-Leistung erbringt, sondern auf den Vertragszahnarzt bzw. Kieferorthopäden, der das IP-Programm durchführe, in dessen Rahmen die einzelnen IP-Leistungen erbracht würden. Dieses IP-Programm habe eine Laufzeit von drei Jahren (§ 4 Abs. 2 Anlage 3 BMV-Z).

Das IP-Programm könne sowohl vom Hauszahnarzt als auch vom Fachzahnarzt für Kieferorthopädie durchgeführt werden, wenn ein Kind dort in Behandlung sei. Da der Leistungsanspruch des Versicherten allerdings nur auf Teilnahme an einem IP-Programm bestehe, sei es erforderlich, dass geklärt werde, ob bereits eine IP-Programmteilnahme erfolge.

Da das IP-Programm mit Vollendung des 6. Lebensjahres beginne, werde es üblicherweise beim Hauszahnarzt durchgeführt. Eine kieferorthopädische Behandlung schließe sich in der Regel erst im 12. Lebensjahr an, so dass der Kieferorthopäde zwangsläufig davon auszugehen habe, dass der Versicherte bereits an einem IP-Programm teilnehme.

Will der Kieferorthopäde ein IP-Programm beim Versicherten durchführen und die darin enthaltenen Leistungen erbringen, liege es in seinem eigenen Interesse zu klären, ob der Leistungsanspruch des Versicherten (noch) bestehe und entsprechende Erkundigungen einzuholen, damit keine doppelte Leistungserbringung erfolge, die nicht abrechnungsfähig sei.

Es werde diesbezüglich auf die Kommentierung unter Nr. 2.8 bei Liebold/Raff/Wissing im BEMA-Z Kommentar zur IP 1 verwiesen.

Leistungspflichtig sei die Klägerin nur für ein IP-Programm eines Versicherten. Der Kieferorthopäde sei daher gehalten abzuklären, ob ein IP-Programm fortlaufend bereits durchgeführt werde, da in der Regel davon auszugehen sei, dass der Hauszahnarzt bereits ein IP-Programm durchführe. Beginne der Kieferorthopäde ein IP-Programm und rechne dessen Leistungen ab, obwohl zeitgleich an anderem Ort ebenfalls ein IP-Programm durchgeführt werde, verstoße er gegen die IP-RL und erbringe Leistungen, die über die gesetzlichen Ansprüche der Versicherten hinausgingen.

Leistungen, auf die kein Anspruch bestehe, könnten nicht rechtmäßig erbracht werden und stünden nicht im Einklang mit den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen. Die Beklagte habe in diesem Fall festzustellen, dass die Leistungen unberechtigt erbracht wurden und sie richtig zu stellen.

Soweit die Beklagte meine, dass sie nur dann eine Abrechnung richtig zu stellen habe, wenn der BEMA-Z die Abrechnung der Leistung ausschließe, gehe sie fehlt. Eine derartige Einschränkung sei § 106d Abs. 2 Satz 1 SGB V nicht zu entnehmen.

Rechneten zwei Vertragszahnärzte Leistungen aus einem IP-Programm ab, das der Patient nur einmal beanspruchen und daher nur einmal abgerechnet werden könne, sei offensichtlich, dass eine Abrechnung nicht rechtmäßig sein könne. Die Beklagte habe zu prüfen, an welchem IP-Programm der Versicherte teilnehme und die daneben erfolgte Abrechnung richtig zu stellen.

Ob der Kieferorthopäde in Unkenntnis des bereits durchgeführten IP-Programms ein weiteres IP-Programm, für das kein Leistungsanspruch bestehe, durchführe, sei nicht relevant und hindere die Richtigstellung der fehlerhaften Abrechnung durch die Beklagte nicht. Nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung sei die Richtigstellung fehlerhafter Honorarabrechnungen verschuldensunabhängig. Entscheidend sei allein, dass der (Zahn)Arzt die Leistung nicht im Einklang mit den gesetzlichen oder vertraglichen Vorschriften erbracht und abgerechnet habe.

Um sich vor derartiger Unkenntnis bzw. Unwissen zu schützen, sei mit Liebold/ Raff/Wissing (BEMA-Z Kommentar zur IP 1 unter Nr. 2.8) eine Absprache zwischen Kieferorthopäden und Vertragszahnarzt zu empfehlen. Es handele sich hier nicht um eine Abrechnungsvereinbarung, wie die Beklagte richtig ausführe, sondern um eine aus Eigennutz zweckmäßige Maßnahme zur Vermeidung von Abrechnungsfehlern und einer daraus folgenden Honorarberichtigung. Zu diesem Ergebnis sei auch das SG Dresden in seinem Urteil vom 19.09.2007 unter Aktenzeichen S 11 KA 5061/05 Z gekommen.

Soweit die Beklagte anführe, dass die Versicherten die freie Wahl unter den Vertragszahnärzten hätten, sei dem grundsätzlich nicht zu widersprechen. Sie verkenne jedoch, dass sich die freie Wahl des Vertragszahnarztes im Falle von IP-Leistungen auf den Vertragszahnarzt beziehe, der das dreijährige IP-Programm durchführen solle. Eine freie Wahl des Vertragszahnarztes, der die einzelnen Leistungen des bei einem (anderen) Vertragszahnarzt durchgeführten IP-Programms erbringen solle, bestehe allerdings nicht.

Der Wechsel des Vertragszahnarztes, der das IP-Programm durchführe, solle nur aus triftigem Grund erfolgen. Dies dürfe der Regelung in § 76 Abs. 3 Satz 1 SGB V entsprechen, wonach der Wechsel des in Anspruch genommenen Vertragsarztes innerhalb eines Quartals nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes erfolgen solle. Als wichtiger bzw. triftiger Grund käme u.a. ein zerstörtes Vertrauensverhältnis in Betracht.

Die Klägerin gehe allerdings nicht davon aus, dass ein zerstörtes Vertrauensverhältnis oder anderer triftiger Grund in den beanstandeten Abrechnungsfällen vorliege, da keinerlei Anhaltspunkte dafür vorlägen. Sie gehe gleichermaßen nicht davon aus, dass ein Wechsel des das IP-Programm durchführenden Vertragszahnarztes erfolgt sei.

Vielmehr gehe sie davon aus, dass in den hier beanstandeten Abrechnungsfällen die Abrechnung von IP-Leistungen ohne Beachtung der in Richtlinien und Verträgen vereinbarten Vorgaben erfolgt sei. Nicht anders sei zu erklären, dass die hier aufgefallenen Doppelabrechnungen durch Hauszahnärzte und Kieferorthopäden sich quartalsweise fortsetzten und wiederholten.

Auf die Abrechnung von Leistungen, die entgegen den Vorgaben erfolgen und über den Leistungsanspruch des Versicherten hinausgehen, bestehe kein Anspruch. Die Honoraranforderung sei insoweit fehlerhaft und richtigzustellen. Dies habe die Beklagte zu prüfen und bescheiden.

Abschließend sei festzustellen, dass Versicherte Anspruch auf die Durchführung nur eines IP-Programms hätten. Die hierfür zu erbringenden Leistungen könnten sowohl der behandelnde Kieferorthopäde als auch der Hauszahnarzt erbringen. Erbrächten mehrere Vertragszahnärzte IP-Leistungen, würden diese in dem IP-Programm des Versicherten erbracht; eine Begründung eines jeweils eigenes IP-Programms erfolge dadurch nicht. Dabei müssten sie sich an die Abrechnungsbestimmung, die den Leistungsanspruch des Versicherten spiegele, halten, nach der die Leistung nur einmal im Kalenderhalbjahr erbracht werden könne. Werde die Leistung mehr als einmal im Kalenderhalbjahr erbracht und abgerechnet, sei jede weitere Leistung unzulässig und zu berichtigen. Dies gelte auch, wenn der Vertragszahnarzt keine Kenntnis von der bereits erbrachten Leistung habe, da ein entsprechendes Wissenselement dem BEMA-Z nicht zu entnehmen sei.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 01.03.2022 in Gestalt des Widerspruchbescheides vom 12.05.2023 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihren Antrag betreffend das Quartal 4/2020 und die Nummern IP1, IP2 und IP4 BEMA-Z unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts sachlich-rechnerisch zu prüfen und richtig zu stellen.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte nimmt auf die Ausführungen in ihrem Widerspruchsbescheid Bezug und vertritt die Ansicht, dieser sei rechtmäßig. Die Abrechnung der IP-Positionen durch die Fachzahnärzte für Kieferorthopädie sei nicht unzulässig, selbst wenn die Leistungen von einem Hauszahnarzt ebenfalls ganz oder teilweise erbracht würden. Ein niedergelassener Zahnarzt bzw. Fachzahnarzt für Kieferorthopädie sei nicht verpflichtet, vor Durchführung individualprophylaktischer Leistungen (IP-Leistungen) zu erfragen, ob derartige Leistungen bereits bei einem anderen Zahnarzt erbracht worden seien. Für die Verpflichtung zu einer derartigen Nachfrage sei keine Rechtsgrundlage erkennbar.

Soweit die Klägerin sich zur Begründung ihrer Auffassung auf „Abrechnungsbestimmungen“ des BEMA-Z berufe, sei offenbar die Kommentierung in Liebold/Raff/Wissing Punkt 2.8. gemeint. Dabei handele es sich gerade nicht um Abrechnungsbestimmungen. Vielmehr würden Verfahrensweisen in Bezug genommen, die teilweise von den Vertragspartnern in der Vergangenheit akzeptiert worden seien. Diese Verfahrensweisen in der Praxis hätten jedoch keinen Eingang in die Abrechnungsbestimmungen der IP-Leistungen gefunden.

Auch soweit die Klägerin in der Klagebegründung ausführe, auf welche Art und Weise ein Fachzahnarzt für Kieferorthopädie eine Rückversicherung über bereits erfolgte IP-Maßnahmen bewirken könne, verkenne sie, dass es dabei ausschließlich darum gehe, zu klären, ob den Fachzahnarzt für Kieferorthopädie überhaupt eine derartige Verpflichtung zur Nachfrage treffe. Selbst wenn davon auszugehen sei, dass eine solche Nachfrage leicht möglich sei, komme es zur Klärung der Rechtsfrage lediglich darauf an, ob eine Verpflichtung bestehe, was nicht der Fall sei.

Wenn die Klägerin darauf hinweise, dass die Erbringung einer „doppelten“ IP-Leistung ggf. unwirtschaftlich sei, begründe dies den geltend gemachten Honorarrückforderungsanspruch nicht, denn unwirtschaftlich erbrachte Leistungen unterlägen gerade nicht der sachlich-rechnerischen Richtigstellung, sodass auch dieses Argument den Klageanspruch nicht trage.

Soweit die Klägerin sich in ihrer Argumentation auf eine Entscheidung des Sozialgerichts Dresden vom 19.09.2007 unter Aktenzeichen S 11 KA  5061/05Z stütze, sei dieser Entscheidung nicht zu folgen. Vielmehr sei auf ein Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 28.06.2023 unter Aktenzeichen S 12 KA 9/22 zu verweisen, in dem eine Nachfrageverpflichtung verneint werde. Das Sozialgericht Marburg stelle unter anderem auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Auslegung vertragszahnärztlicher Vergütungsbestimmungen ab. So werde auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 13.05.2020 unter Aktenzeichen B 6 KA 24/18 R abgestellt, in dem bezugnehmend auf die bisherige ständige Rechtsprechung des 6. Senats des BSG darauf verwiesen werde, dass für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich sei. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände sei nur dann gegeben, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft sei.

Weder in der Klagebegründung, noch in der von der Klägerin zitierten Rechtsprechung werde dargelegt, dass der Wortlaut der IP 1-5 BEMA-Z unklar sei und der Auslegung bedürfe. Die Abrechnungspositionen gäben lediglich den Leistungsinhalt an und die Eingrenzungen der Inanspruchnahme anhand des Alters des Patienten. Weitere Bestimmungen seien nicht ersichtlich. Auch die Abrechnungsbestimmungen zu den Positionen 1-5 der IP-Leistungen, sowie die dazu ergangenen Richtlinien gäben keinen Anlass dafür, dass eine Absprache zwischen behandelnden Zahnärzten vor Beginn einer systematischen IP-Behandlung zu erfolgen habe. Insofern bestehe in der vorliegenden Rechtsfrage keinerlei Anlass, die Abrechnungsbestimmungen auszulegen, da der Wortlaut eindeutig sei. Die dazu anderslautenden Einwendungen der Klägerin verwiesen ausnahmslos auf nicht bindende Absprachen bzw. Kommentierungen. Soweit in der Klagebegründung auch auf § 2 der Anlage 3 zum Bundesmantelvertrag-Zahnärzte abgestellt werde, führe das Sozialgericht Marburg in der zuvor zitierten Entscheidung geradezu aus, dass auch hier kein Ausschluss über eine parallele IP-Behandlung niedergelegt sei. Das Gericht führe aus, dass eine ausdrückliche Regelung jedoch notwendig gewesen wäre, um eine Einschränkung der Abrechenbarkeit anzunehmen. Entgegen der klägerischen Auffassung sei die Frage, ob die Durchführung der IP-Programme sinnvoll und notwendig seien, keine Frage der sachlich-rechnerischen Prüfung im Sinne des § 106d SGB V. Dass die Abrechnung zulässig sei, ergebe sich aus dem Wortlaut der Leistungsbestimmungen.

Soweit die Klägerin auf den Anspruch der Versicherten verweise, der sich aus Gesetz, Vertrag und Richtlinie ergebe, woraus die Folge erwachse, dass der „Leistungsanspruch des Versicherten den Rahmen für die abrechnungsfähigen Leistungen des BEMA-Z vorgebe“, sei diese Schlussfolgerung fehlerhaft. Denn gemäß § 106d SGB V i.V.m. § 24 BMV-Z Absatz 3 werden Honorarforderungen des Vertragszahnarztes bei Fehlern hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit berichtigt. Das heiße, dass eine sachlich-rechnerische Prüfung und ggf. Richtigstellung ausschließlich die Abrechnung eines Zahnarztes betreffe und gerade nicht versichertenbezogen erfolge.

Unverständlich sei auch die klägerische Ausführung, dass jede Leistung, die mehrmals im Kalenderhalbjahr erbracht werde, unzulässig und damit zu berichtigen sei. Diese Feststellung übersehe die Definition des Behandlungsfalls.

Das Gericht hat die Verwaltungsakten der Klägerin und des Beklagten beigezogen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des übrigen Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakten der Klägerin und des Beklagten Bezug genommen, der zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht worden ist.

Das Gericht entscheidet in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 19.10.2011, B 6 KA 30/10 R, Rn. 10, juris) in der sich aus § 12 Abs. 3 Satz 1 SGG ergebenden Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragszahnärzte (so genannte paritätische Besetzung), weil es sich um eine Angelegenheit des Vertragszahnarztrechts im Sinne des § 12 Abs. 3 Satz 1 SGG und nicht der Vertragszahnärzte im Sinne des § 12 Abs. 3 Satz 2 SGG handelt.

Die Klage ist zulässig, jedoch unbegründet.

Die Klage ist zulässig. Die klagende Krankenkasse hat gegen den Ausgangsbescheid vom 01.03.2022 zutreffend Widerspruch eingelegt und nicht unmittelbar Klage erhoben, sodass für die Einhaltung der Klagefrist das Datum der Bekanntgabe des Widerspruchsbescheides und nicht das Datum der Bekanntgabe des Ausgangsbescheides maßgebend war (BSG, Urteil vom 10.05.2017, B 6 KA 9/16 R, Rn. 17 m.w.N., juris).

Die Klage ist jedoch unbegründet. In der Sache hat die Beklagte den Antrag der Klägerin auf Durchführung einer sachlichen-rechnerischen Richtigstellung zu Recht abgelehnt. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Neubescheidung durch die Beklagte hinsichtlich der begehrten Korrektur der monierten Abrechnungen.

Gegenstand des Verfahrens ist der Antrag der Klägerin auf Durchführung einer sachlich-rechnerischen Prüfung gemäß § 106d Abs. 4 Satz 1 i. V. m. § 106d Abs. 2 Satz 1 SGB V.

Die Beklagte ist zuständig für die sachlich-rechnerische Richtigstellung.

Die Kassenärztliche Vereinigung stellt gemäß § 106d Abs. 2 Satz 1 SGB V die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität, auf Einhaltung der Vorgaben nach § 295 Absatz 4 Satz 3 SGB V sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten.

Gemäß § 106d Abs. 4 Satz 1 SGB V können die Krankenkassen oder ihre Verbände, sofern dazu Veranlassung besteht, gezielte Prüfungen durch die Kassenärztliche Vereinigung nach Absatz 2 beantragen. Die Kassenärztliche Vereinigung kann nach § 106d Abs. 4 Satz 2 SGB V, sofern dazu Veranlassung besteht, Prüfungen durch die Krankenkassen nach § 106d Abs. 3 SGB V beantragen. Bei festgestellter Unplausibilität nach § 106d Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 oder 3 SGB V kann die Krankenkasse oder ihr Verband eine Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen beantragen; dies gilt für die Kassenärztliche Vereinigung bei festgestellter Unplausibilität nach § 106d Abs. 2 SGB V entsprechend. Wird ein Antrag nach § 106d Abs. 4 Satz 1 SGB V von der Kassenärztlichen Vereinigung nicht innerhalb von sechs Monaten bearbeitet, kann die Krankenkasse einen Betrag in Höhe der sich unter Zugrundelegung des Antrags ergebenden Honorarberichtigung auf die zu zahlende Gesamtvergütung anrechnen.

Bei den beantragten Absetzungen handelt es sich um sachlich-rechnerische Richtigstellungen. Die Klägerin geht davon aus, dass die Voraussetzungen für die Abrechnung von individualprophylaktischen Leistungen (IP-Leistungen) durch die jeweiligen Kieferorthopäden in den von ihr im Antrag genauer bezeichneten Fällen nicht erfüllt seien.

Entgegen der klägerischen Auffassung hat die Beklagte die sachlich-rechnerische Richtigstellung der monierten Abrechnungen zu Recht abgelehnt. Die Klägerin kann von der Beklagten die sachlich-rechnerische Richtigstellung der monierten Abrechnungen nicht aufgrund der Begründung verlangen, dass eine doppelte Abrechnung der IP-Leistungen durch den Hauszahnarzt und den Kieferorthopäden nicht möglich sei, und den Kieferorthopäden aus diesem Grunde eine Abklärungsverpflichtung treffe, ob bereits ein IP-Programm durch einen Hauszahnarzt begonnen worden sei.

Gemäß § 22 Abs. 1 SGB V können sich Versicherte, die das sechste, aber noch nicht das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zur Verhütung von Zahnerkrankungen einmal in jedem Kalenderhalbjahr zahnärztlich untersuchen lassen. Die Untersuchungen sollen sich nach § 22 Abs. 2 SGB V auf den Befund des Zahnfleisches, die Aufklärung über Krankheitsursachen und ihre Vermeidung, das Erstellen von diagnostischen Vergleichen zur Mundhygiene, zum Zustand des Zahnfleisches und zur Anfälligkeit gegenüber Karieserkrankungen, auf die Motivation und Einweisung bei der Mundpflege sowie auf Maßnahmen zur Schmelzhärtung der Zähne erstrecken. Versicherte, die das sechste, aber noch nicht das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, haben gemäß § 22 Abs. 3 SGB V Anspruch auf Fissurenversiegelung der Molaren. Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt nach § 22 Abs. 5 SGB V das Nähere über Art, Umfang und Nachweis der individualprophylaktischen Leistungen in Richtlinien nach § 92.

Durch die Richtlinien nach § 22 Abs. 5 SGB V wird das ausfüllungsbedürftige Rahmenrecht des § 22 SGB V mit rechtlicher Verbindlichkeit für Versicherte, Vertragsarztzahnärzte sowie Krankenkassen konkretisiert. Danach verdichtet sich das gesetzliche Rahmenrecht erst dann zum durchsetzbaren Einzelanspruch, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in Form von untergesetzlichen Rechtsnormen festgelegt hat, welche Leistungen unter welchen Voraussetzungen beansprucht werden können (Herbst in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl., § 22 SGB V (Stand: 01.04.2025), Rn. 29 m.w.N., juris).

Eine Richtlinie des GBA zu § 22 SGB V existiert bislang nicht (vgl. aber die Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe-Richtlinien, IP-RL); Quelle: https://www.g-ba.de/downloads/62-492-10/2003-06-04_IP-RL.pdf, letzter Aufruf: 24.05.2025). Das BSG führt zur einst fehlenden Richtlinie zu § 22a SGB V wie folgt aus: „Der GBA hat hierzu bisher noch keine Richtlinien erlassen. Ohne solche Richtlinien können Versicherte nur die Kernleistungen beanspruchen, die sich auch ohne nähere Ausgestaltung durch Richtlinien unmittelbar aus dem Gesetz ergeben“ (Herbst in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl., § 22 SGB V (Stand: 01.04.2025), Rn. 30 m.w.N., juris).

Die IP-Leistungen sind im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA-Z) wie folgt geregelt:

BEMA-Z Nr. IP1: Mundhygienestatus

Die Erhebung des Mundhygienestatus umfasst die Beurteilung der Mundhygiene und des Gingivazustands anhand eines geeigneten Indexes (z. B. Approximalraum-Plaqueindex, Quigley-Hein-Index, Papillenblutungsindex; der einmal gewählte Index ist beizubehalten), die Feststellung und Beurteilung von Plaque-Retentionsstellen und ggf. das Anfärben der Zähne.

1. Eine Leistung nach Nr. IP 1 kann je Kalenderhalbjahr einmal abgerechnet werden.

2. Leistungen nach den Nrn. IP 1 bis IP 5 können nur für Versicherte abgerechnet werden, die das sechste, aber noch nicht das 18. Lebensjahr vollendet haben. Für andere Versicherte können Leistungen nach den Nrn. IP 4 bis IP 5 nur abgerechnet werden, soweit dies in den Abrechnungs-bestimmungen ausdrücklich vereinbart ist.

BEMA-Z Nr. IP2: Mundgesundheitsaufklärung bei Kindern und Jugendlichen

Aufklärung des Versicherten und ggf. dessen Erziehungsberechtigten über Krankheitsursachen sowie deren Vermeidung, Motivation und Remotivation

Die Mundgesundheitsaufklärung umfasst folgende Leistungen:

- Aufklärung Messwerte der gewählten Mundhygiene-Indizes,

- Empfehlungen zur Anwendung geeigneter Fluoridierungsmittel zur Schmelzhärtung (fluoridiertes Speisesalz, fluoridierte Zahnpasta, fluoridierte Gelees und dergl.); ggf. Abgabe/Verordnung von Fluoridtabletten,

- praktische Übung von Mundhygienetechniken, auch zur Reinigung der Interdentalräume.

Der Zahnarzt soll Inhalt und Umfang der notwendigen Prophylaxemaßnahmen nach den individuellen Gegebenheiten des Einzelfalles festlegen. In einem Zeitraum von drei Jahren sind alle Leistungsbestandteile mindestens einmal zu erbringen.

1. Eine Leistung nach Nr. IP 2 kann je Kalenderhalbjahr einmal abgerechnet werden.

2. Die Abrechnung der Nr. IP 2 setzt die Einzelunterweisung voraus.

BEMA-Z Nr. IP 4: Lokale Fluoridierung der Zähne

Die Nr. IP 4 umfasst folgende Leistungen:

Die lokale Fluoridierung zur Zahnschmelzhärtung mit Lack, Gel o. ä. einschließlich der Beseitigung von weichen Zahnbelägen und der Trockenlegung der Zähne.

1. Das Entfernen harter Zahnbeläge ist nach Nr. 107 abzurechnen.

2. Eine Leistung nach Nr. IP 4 kann je Kalenderhalbjahr einmal abgerechnet werden.

3. Bei Versicherten mit hohem Kariesrisiko kann ab dem 6. Lebensjahr bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres die Nr. IP 4 je Kalenderhalbjahr zweimal abgerechnet werden.

Weitere Bestimmungen zur Individualprophylaxe enthält der Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) bzw. dessen Anlage 3.

Danach sind Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe) nach Maßgabe dieses Vertrages gemäß § 1 Abs. 1 BMV-Z Anlage 3 Gegenstand der vertragszahnärztlichen Versorgung. Für die Durchführung von Maßnahmen der Individualprophylaxe gelten nach § 1 Abs. 2 BMV-Z Anlage 3 die Individualprophylaxe-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Versicherte, die das 6., aber noch nicht das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben gemäß § 2 Abs. 1 BMV-Z Anlage 3 Anspruch auf Maßnahmen der Individualprophylaxe. Die Krankenkassen haben nach § 2 Abs. 2 BMV-Z Anlage 3 die Versicherten und die Erziehungsberechtigten anzuhalten (a) den Vertragszahnarzt während eines laufenden Prophylaxeprogramms nur aus triftigem Grund zu wechseln, und (b) dem Vertragszahnarzt das Bonusheft gemäß § 3 BMV-Z Anlage 3 unaufgefordert vorzulegen. Die Abrechnung der Individualprophylaxe-Leistungen erfolgt nach § 4 Abs. 1 BMV-Z Anlage 3 quartalsweise nach den für die Abrechnung konservierend-chirurgischer Leistungen geltenden Bestimmungen. Der erste Behandlungsabschnitt bei Beginn eines dreijährigen Individualprophylaxeprogramms besteht gemäß § 4 Abs. 2 Satz 1 BMV-Z Anlage 3 aus der Erstellung des Mundhygienestatus und - soweit angezeigt - aus der Mundgesundheitsaufklärung und ggf. der ersten Fluoridierung. Die weiteren Behandlungsabschnitte sollen sich nach § 4 Abs. 2 Satz 2 BMV-Z Anlage 3 in etwa halbjährlichen Abständen anschließen; sie bestehen aus der Erstellung des Mundhygienestatus und - soweit angezeigt - einer Mundgesundheitsaufklärung und ggf. einer Fluoridierung. Um den dauerhaften Erfolg der Individualprophylaxe zu gewährleisten, sollte der Zeitraum zwischen der Erstellung von zwei Mundhygienestatus gemäß § 4 Abs. 2 Satz 3 BMV-Z Anlage 3 möglichst vier Monate nicht unterschreiten. Fissurenversiegelungen können nach § 4 Abs. 2 Satz 4 BMV-Z Anlage 3 auch unabhängig von einem laufenden Individualprophylaxeprogramm erbracht werden. Die Anspruchsberechtigung eines Versicherten endet gemäß § 4 Abs. 3 BMV-Z Anlage 3 mit Vollendung des 18. Lebensjahres. Wird die Behandlung abgebrochen, können die bereits erbrachten Leistungen nach § 4 Abs. 4 BMV-Z Anlage 3 abgerechnet werden.

Dabei sind die Regelungen des BEMA-Z nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V Bestandteil des BMV-Z und dieser nebst seinen Anlagen wiederum gemäß § 82 Abs. 1 Satz 2 SGB V Bestandteil der Gesamtverträge, sodass die oben dargestellten Inhalte des BEMA-Z für alle Leistungen anzuwenden sind.

Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich (vgl. zum EBM-Ä: BSG, Urteil vom 13.05.2020, B 6 KA 24/18 R, Rn. 13, juris). Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers gemäß § 87 Abs. 1 SGB V ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist nur dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben. Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (BSG, Urteil vom 13.05.2020, B 6 KA 24/18 R, Rn. 13 m.w.N., juris). Die dargestellten Grundsätze gelten in gleicher Weise für die Auslegung der vertragszahnärztlichen Gebührenpositionen des BEMA-Z (SG Marburg, Urteil vom 28.06.2023, S 12 KA 9/22, Rn. 56, juris).

Die Kammer vermag in den oben dargestellten gesetzlichen Grundlagen für die IP-Leistungen entgegen der klägerischen Auffassung keine Verpflichtung von Kieferorthopäden zu erkennen, sich vor Erbringung einer IP-Leistung bei den jeweiligen Hauszahnärzten zu erkundigen, ob für das zu behandelnde Kind oder den zu behandelnden Jugendlichen bereits ein dreijähriges IP-Programm begonnen wurde. Eine derartige Verpflichtung ist weder dem Wortlaut von § 22 SGB V noch den Regelungen der Individualprophylaxe-Richtlinien, der Anlage 2 zum BMV-Z oder den Bestimmungen des BEMA-Z zu entnehmen.

Den Regelungen der Individualprophylaxe-Richtlinien und den Normen über IP-Leistungen in Anlage 3 zum BMV-Z lässt sich nach Auffassung der Kammer auch kein expliziter Ausschluss einer Doppelabrechnung - grundsätzlich oder innerhalb eines bestimmten Zeitraums - entnehmen. Insbesondere die Regelungen des § 4 Abs. 2 Sätze 2-4 BMV-Z Anlage 3 enthalten im Wortlaut die Wendung „soll“, welche die grundsätzliche Möglichkeit beispielsweise einer Erstellung von zwei oder mehr Mundhygienestatus gemäß § 4 Abs. 2 Satz 3 BMV-Z Anlage auch in einem Zeitraum von weniger als vier Monaten eröffnet. Auch die Formulierung in § 4 Abs. 2 Satz 2 BMV-Z Anlage 3, wonach die nächsten Behandlungsabschnitte „in etwa halbjährlichen Abständen“ erfolgen sollen, ermöglicht auch einen kürzeren zeitlichen Abstand. Auch die Regelungen in Abschnitt B Nr. 11 Satz 5 IP-RL enthalten lediglich ungefähre Angaben, wonach die weiteren Fluoridierungen in regemäßigen Abständen von „ca. sechs Monaten“ erfolgen „sollen“.

Auch der Schluss der Klägerin, bei Aufnahme eines IP-Programms ab dem 12. Lebensjahr eines versicherten Kindes sollte für beginnende Kieferorthopäden „klar sein“, dass bereits ein IP-Programm bei dem Hauszahnarzt laufe, überzeugt die Kammer nicht von einer Pflicht der Beklagten, eine sachlich-rechnerische Richtigstellung durchzuführen.

Die Kammer weist lediglich ergänzend darauf hin, dass die Klägerin als Krankenkassen die Pflicht nach § 2 Abs. 2 (a) BMV-Z Anlage 3 trifft, die Versicherten und die Erziehungsberechtigten anzuhalten, den Vertragszahnarzt während eines laufenden Prophylaxeprogramms nur aus triftigem Grund zu wechseln. Ein Ausschluss, den Vertragszahnarzt zu wechseln oder einen Kieferorthopäden zu konsultieren, ist dieser Regelung gerade nicht zu entnehmen und wäre auch mit den Grundsätzen der gesetzlichen Krankenversicherung unvereinbar.

Soweit die Klägerin sich auf das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 19.09.2007 unter Aktenzeichen S 11 KA 5061/05 Z beruft und begehrt, die dortige Rechtsprechung auf das hiesige Verfahren zu übertragen, vermag die Kammer dieser Auffassung nicht zu folgen. Dies unabhängig davon, dass es in dem dortigen Verfahren um eine sachlich-rechnerische Richtigstellung einer Kassenzahnärztlichen Vereinigung gegenüber einem Kieferorthopäden und gerade nicht - wie im vorliegenden Fall - um den Anspruch einer Krankenkasse auf Durchführung einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung durch eine Kassenzahnärztliche Vereinigung geht.

Nach Auffassung der Kammer existiert in den oben dargestellten gesetzlichen Grundlagen für die Abrechnung von IP-Leistungen keine Norm, die eine doppelte Abrechnung durch Hauszahnarzt und Kieferorthopäden explizit verbietet. Die Kammer vermag daher der Schlussfolgerung des Sozialgerichts Dresden „Mit der unzulässigen doppelten Leistungserbringung und Abrechnung des Klägers während der von den Hauszahnärzten bereits begonnenen IP-Programme, sind die Tatbestandvoraussetzungen der bundesmantelvertraglichen Berichtigungsvorschriften erfüllt“ (SG Dresden, Urteil vom 19.09.2007, S 11 KA 5061/05 Z, Rn. 22, juris) nicht zu folgen.

Soweit die Beklagte auf das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 28.06.2023 unter Aktenzeichen S 12 KA 9/22 verweist, folgt die Kammer dieser Rechtsprechung in der Aussage, dass „dass im Rahmen des dreijährigen IP-Programms sowohl Hauszahnärzte als auch Kieferorthopäden IP-Leistungen abrechnen können“ (SG Marburg, Urteil vom 28.06.2023, S 12 KA 9/22, Rn. 57, juris). Der weiteren Schlussfolgerung, „Eine Doppelabrechnung von IP-Leistungen entsteht dabei nur dann, wenn die jeweiligen Leistungen nach den BEMA-Nrn. IP 1, 2 oder 4 in einem Kalenderhalbjahr mehrfach bzw. von mehr als einem Behandler erbracht werden. Dies lässt sich dem Wortlaut der BEMA-Nrn. IP 1, 2 und 4 entnehmen, der auf einen Zeitraum von einem Kalenderhalbjahr als Grenze der Abrechenbarkeit abstellt“ (SG Marburg, Urteil vom 28.06.2023, S 12 KA 9/22, Rn. 57, juris) folgt die Kammer jedoch nicht. Denn beispielsweise eine Fluoridierung kann nach BEMA-Z Nr. IP 4 (3.) bei Versicherten mit hohem Kariesrisiko je Kalenderhalbjahr zweimal abgerechnet werden. So sieht der Wortlaut die absolute Grenze des Kalenderhalbjahres nicht bezüglich jeder IP-Leistung bei jedem versicherten Kind bzw. Jugendlichem vor.

Auch der Verweis auf die Kommentierung in Nr. 2.8 zu IP 1 bei Liebold/Raff/Wissing (Stand: Januar 2025, 142. EL) vermag die Kammer nicht zu einem anderen Ergebnis zu führen. Vielmehr sieht die Kammer in der Kommentierung lediglich einen Verweis auf die Rechtsprechung der Sozialgerichte Dresden und Marburg.

Soweit die Klägerin der Auffassung ist, der Kieferorthopäde, der IP-Leistungen erbringe und abrechne, obwohl zeitgleich an anderem Ort ebenfalls ein IP-Programm durchgeführt werde, verstoße gegen die IP-RL und erbringe Leistungen, die über die gesetzlichen Ansprüche der Versicherten hinausgingen, findet sich entsprechend der obigen Ausführungen in den gesetzlichen und vertraglichen Grundlagen keine Stütze für diese Argumentation.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).