Sozialgericht Magdeburg Urteil vom 26.08.2021 – S 23 SB 140/17

Orientierungssatz

1. Bei angeborenen oder im Kindesalter aufgetretenen schweren Immundefekten ist Hilflosigkeit i. S. von § 152 Abs. 4 SGB 9, Anlage zu § 2 VersMedV für die Dauer des Immunmangels anzunehmen. Dieser erfordert eine ständige Überwachung wegen der Infektionsgefahr.(Rn.19)

2. Bei einem Heranwachsenden ist in Anbetracht der vorhandenen kognitiven Fähigkeiten eine ständige Überwachung nicht mehr erforderlich. In jedem Fall sind bei einem inzwischen 15-Jährigen die Voraussetzungen für die Zuerkennung des Merkzeichens "H" nicht mehr gegeben.(Rn.20)

Verfahrensgang

nachgehend BSG, 14. November 2022, B 9 SB 9/22 AR, Beschluss

Die Klage wird abgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Die am ... 2001 geborene Klägerin begehrt die Zuerkennung des Merkzeichens H für die Zeit vom 09. November 2016 bis zum Erreichen der Volljährigkeit.

Nachdem sie mit einer angeborenen Autoimmunhepatitis zur Welt gekommen war, erhielt sie im November 2003 ihre erste Lebertransplantation. Daraufhin stellte der Beklagte mit Bescheid vom 15. Juni 2004 antragsgemäß ab dem 17. Dezember 2003 einen GdB von 100 und das Merkzeichen H fest.

Mit weiterem Bescheid vom 06. Juni 2006 erkannte der Beklagte der Klägerin ab dem selben Tag zusätzlich das Merkzeichen G zu. Zuvor hatte die Klägerin im Mai 2005 ihre zweite Lebertransplantation erhalten. Darüber hinaus litt sie unter Gehbehinderungen nach beidseitigen Brüchen ihrer Oberschenkel und mehrfachen Sinterungsfrakturen im Bereich der Lendenwirbelsäule infolge mangelnder Knochenmineralisierung.

Mit Bescheid vom 17. April 2008 ließ der Beklagte die Merkzeichen G und H ab dem 01. Mai 2008 entfallen und reduzierte den GdB der Klägerin auf 70. Für die Lebertransplantation nach abgelaufener Heilungsbewährung nahm er einen Einzel-GdB von 60 an, für die Funktionsminderung der Wirbelsäule und der Hüftgelenke nach Fraktur bei Osteoporose einen Einzel-GdB von 20 sowie einen weiteren Einzel-GdB von 20 für eine Schädigung des Gehirns. Den hiergegen gerichteten Widerspruch wies der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 19. Dezember 2008 zurück. Für das Leberleiden sei ein GdB von 60 zu vergeben und für die Hirnschädigung ein GdB um 30. Dagegen könne ein GdB für die Funktionseinschränkung der Wirbelsäule und der unteren Gliedmaßen nicht mehr festgestellt werden.

Ihren Neufeststellungsantrag vom 29. März 2010 lehnte der Beklagte mit Bescheid vom 27. Juli 2011 ab. Den hiergegen gerichteten Widerspruch der Klägerin wies der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 14. März 2012 zurück. Der Zustand nach Lebertransplantation sei mit einem Einzel-GdB von 60 zu bewerten und die verbliebenen Hirnveränderungen mit einem Einzel-GdB von maximal 30. Die nach den erlittenen Frakturen verbliebene Funktionsminderung der Wirbelsäule bedinge einen Einzel-GdB von maximal 10. Hieraus ergebe sich ein Gesamt-GdB von 70. Die Voraussetzungen für die Vergabe der Merkzeichen G und H lägen nicht vor.

Den weiteren Neufeststellungsantrag der Klägerin vom 21. Mai 2014 lehnte der Beklagte mit Bescheid vom 20. November 2014 ebenfalls ab. Der GdB bleibe mit 70 festgestellt. Das Hinzutreten einer Harninkontinenz bei Diabetes insipidus wirke sich auf den Gesamt-GdB nicht erhöhend aus. Die Voraussetzungen für die Feststellung der Merkzeichen B und H lägen nicht vor.

Zuletzt beantragte die Klägerin eine Neufeststellung ihres GdB und die Zuerkennung des Merkzeichens H am 09. November 2016. Dies lehnte der Beklagte mit Bescheid vom 06. März 2017 ab. Den hiergegen gerichteten Widerspruch wies der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 07. April 2017 zurück. Der GdB bleibe mit 70 festgestellt. Die Voraussetzungen für die Feststellung des Merkzeichens H lägen nicht vor. Nach den Unterlagen der Bahn BKK habe die Klägerin ihre Grundpflege bereits im Jahr 2015 selbständig übernommen. Mit der Einnahme der Medikamente in der Schule und auf Klassenfahrten komme sie selbst zurecht. Sie kenne ihre körperlichen Grenzen und werde von ihren Eltern als sehr vernünftig beschrieben. Auch ein Pflegegrad von 4 oder 5 sei nicht zuerkannt worden.

Am 13. April 2017 hat die Klägerin vor dem Sozialgericht Klage erhoben. Zu deren Begründung trägt sie im Wesentlichen vor, dass sie unter einer chronischen Organabstoßung und einem schweren Immundefekt leide. Außerdem sei sie schwerst pflegebedürftig gewesen. Auch eine ständige Überwachung bzw. Bereitschaft zur Hilfe sei erforderlich gewesen, weil sie sich vor Infekten habe schützen müssen und deren Vorliegen zu kontrollieren gewesen sei.

Die Klägerin beantragt,

den Beklagten zu verpflichten, ihr für die Zeit vom 09. November 2016 bis zum Erreichen der Volljährigkeit das Merkzeichen H zuzuerkennen und den Bescheid des Beklagten vom 06. März 2017 in der Gestalt seines Widerspruchsbescheides vom 07. April 2017 aufzuheben, soweit er dem entgegensteht.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er verteidigt seinen Bescheid und meint, dass die Voraussetzungen für die Zuerkennung des Merkzeichens (Kinder-)H bei der Klägerin im streitbefangenen Zeitraum nicht erfüllt gewesen seien.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen; er war Gegenstand der Entscheidungsfindung.

Die Klage hat keinen Erfolg.

Sie ist unbegründet.

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zuerkennung des Merkzeichens H für die Zeit zwischen Antragstellung und Erreichen ihrer Volljährigkeit.

Sind neben dem Vorliegen der Behinderung weitere gesundheitliche Merkmale Voraussetzung für die Inanspruchnahme vom Nachteilsausgleichen, so treffen die zuständigen Behörden die erforderlichen Feststellungen nach § 152 Abs. 4 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch – Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (SGB IX) im Verfahren nach Absatz 1.

Die Feststellung der gesundheitlichen Voraussetzungen für das Merkzeichen H erfolgt, wenn der Betroffene hilflos ist (vgl. Teil A Nr. 4 Buchstabe a) Versorgungsmedizinische Grundsätze (VMG), Anlage zu § 2 der Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV). Hilfslos in diesem Sinne ist, wer infolge von Gesundheitsstörungen – nach dem SGB IX und dem Einkommensteuergesetz „nicht nur vorübergehend“ – für eine Reihe von häufig und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zur Sicherung seiner persönlichen Existenz im Auflauf eines jeden Tages fremder Hilfe dauernd bedarf. Diese Voraussetzungen sind auch erfüllt, wenn die Hilfe in Form einer Überwachung oder einer Anleitung zu den genannten Verrichtungen erforderlich ist oder wenn die Hilfe zwar nicht dauernd geleistet werden muss, jedoch eine ständige Bereitschaft zur Hilfeleistung erforderlich ist (vgl. Teil A Nr. 4 Buchstabe b) VMG). Im Rahmen der Beurteilung der Hilflosigkeit bei Kindern und Jugendlichen sind nicht nur die bei der Hilfslosigkeit genannten „Verrichtungen“ zu beachten. Auch die Anleitung zu diesen „Verrichtungen“, die Förderung der körperlichen und geistigen Entwicklung (z.B. durch Anleitung im Gebrauch der Gliedmaßen oder durch Hilfen zum Erfassen der Umwelt und zum Erlernen der Sprache) sowie die notwendige Überwachung gehören zu den Hilfeleistungen, die für die Frage der Hilflosigkeit von Bedeutung sind (vgl. Teil A Nr. 5 Buchstabe a) VMG). Bei angeborenen oder im Kindesalter aufgetretenen Behinderungen ist zu beachten, dass bei angeborenen, erworbenen oder therapieinduzierten schweren Immundefekten Hilflosigkeit für die Dauer des Immunmangels, der eine ständige Überwachung wegen der Infektionsgefahr erforderlich macht, anzunehmen ist (vgl. Teil A Nr. 5 Buchstabe d) nn) VMG).

Unter Anlegung dieses Maßstabes kann dahinstehen, ob die Annahme der Klägerin zutrifft, dass die Gabe der erforderlichen Immunsupressiva zu einem schweren Immundefekt oder einem Immunmangel führt. Denn die Kammer geht im Hinblick auf das Alter der Klägerin im streitbefangenen Zeitraum und ihre kognitiven Fähigkeiten davon aus, dass jedenfalls eine ständige Überwachung wegen der Infektionsgefahr nicht mehr erforderlich gewesen ist und die Klägerin in der Lage war, selbst die entsprechenden Vorsorgemaßnahmen zur Vermeidung von Infektionen zu treffen.

Im Zeitpunkt des streitbefangenen Neufeststellungsantrags vom 09. November 2016 war die Klägerin 15 Jahre alt. Trotz der in die Bemessung des Gesamt-GdB eingeflossenen verbliebenen Hirnveränderungen lassen sich weder den vorliegenden ärztlichen Unterlagen noch ihrem eigenen Vorbringen Anhaltspunkte für das Vorliegen von Einschränkungen ihrer kognitiven Fähigkeiten entnehmen, so dass die Kammer insoweit von einer altersentsprechenden Entwicklung ausgeht und davon, dass Jugendliche dieses Alters im Vergleich zu ihren Altersgenossen keiner besonders intensiven Überwachung und Anleitung im Ablauf eines jeden Tages mehr bedürfen (vgl. zu einem dreijährigen Mädchen SG Landshut, Urteil vom 04. Juli 2018 – S 15 SB 79/16 –, juris). Auch wenn die Fürsorge und Hilfsbereitschaft der Eltern bei Jugendlichen oder jungen Volljährigen fortbesteht, reduzieren sich doch ihre Einwirkungsmöglichkeiten, insbesondere deren Überwachung, typischerweise wegen der mit dem Heranwachsen der Jugendlichen einhergehenden Zunahme der Selbständigkeit.

Bestätigt wird die Annahme einer altersentsprechenden kognitiven Entwicklung der Klägerin durch die Arztbriefe der Medizinischen Hochschule H. Bereits im ambulanten Arztbrief vom 16. Juni 2016 heißt es, dass die Klägerin die 7. Klasse der Realschule besuche, im Alltag keine Beschwerden oder Probleme bestünden und sie am Sportunterricht nach eigenem Ermessen teilnehme. Sie befinde sich einem sehr guten Allgemeinzustand. Im weiteren Arztbrief vom 16. Dezember 2016 wird wiederum von einem sehr guten Allgemeinzustand und davon berichtet, dass sie nunmehr die 8. Klasse besuche und zu Hause etwa dreimal wöchentlich selbst Blutdruck messe. Im Arztbrief vom 09. Januar 2018 wird berichtet, dass seit ihrer letzten Vorstellung keine Probleme aufgetreten seien, insbesondere kein Juckreiz, Fieber, Bauch- oder Kopfschmerzen. Sie besuche nun die 9. Klasse und mache gerade Fahrschule. Der Arztbrief vom 15. Juni 2018 attestiert ihr ebenfalls keine Auffälligkeiten bei der klinischen Untersuchung. Es gehe ihr sehr gut. Seit der letzten Vorstellung sei sie einmalig für 1 Woche krank gewesen. Trotz Impfung seien sie und ihre Eltern an Influenza B erkrankt. Insgesamt sei die Erkrankung abgeschwächt verlaufen. Im Arztbrief vom 12. Juni 2019 über die letzte Verlaufskontrolle vor der Volljährigkeit ist festgehalten, dass sie in diesem Jahr ihren Realschulabschluss erwerben und anschließend ein berufsvorbereitendes Jahr absolvieren werde. Sie sei zuletzt erkältet gewesen und habe sonst nur leichte Infekte der oberen Luftwege gehabt. Sie befinde sich in einem stabilen Allgemeinzustand. Später hat die Klägerin nach dem unwidersprochenen Vorbringen des Beklagten eine Ausbildung zur Kauffrau für Büromanagement aufgenommen.

Insgesamt wird so das Bild einer Jugendlichen gezeichnet, die seit ihrer jüngsten Kindheit von einer schwerwiegenden gesundheitlichen Beeinträchtigung betroffen ist und seither von ihren Eltern im Umgang damit geschult, angeleitet und überwacht wurde. Dass diese Anleitung erfolgreich gewesen ist, zeigt sich unter anderem daran, dass die Klägerin mit zunehmendem Alter seltener und weniger schwer erkrankt ist. Auch ist den Arztbriefen der Medizinischen Hochschule H. zu entnehmen, dass die Klägerin eine erfreuliche Entwicklung erfahren hat, die sie beispielsweise im Hinblick auf Schulabschluss, Fahrschule und Berufsausbildung in die Lage versetzt hat, ein Leben ohne wesentliche Einschränkungen im Vergleich zu ihren Altersgenossen zu führen. Dass die elterliche Hilfe und Unterstützung der Klägerin bei der Anwendung von Vorsorgemaßnahmen zur Vermeidung von Infektionen (wie etwa das Vermeiden von Kontakten mit kranken Personen, häufiges Händewaschen, usw.) im Alter von 15 Jahren bis zum Erreichen der Volljährigkeit über das für Jugendliche dieses Alters übliche Maß hinausgegangen sein könnte, ist weder vorgetragen noch sonst ersichtlich. So bestehen denn auch die ärztlichen Empfehlungen im Arztbrief der Medizinischen Hochschule H. vom 07. Oktober 2019 im Wesentlichen darin, die medizinischen Risiken bei der Einnahme von Medikamenten und bei Vorsorgeuntersuchungen in anderen Bereichen regelmäßig zu beachten, sowie sich – unter Hinweis auf die erhöhte Infektgefahr – bei Fieber, Infektzeichen oder progredienter Verschlechterung des Allgemeinzustandes umgehend in der Notaufnahme oder der Transplantationsambulanz vorzustellen.

Eine andere Beurteilung folgt auch nicht aus dem – von der Klägerin herangezogenen – Vergleich zu Kindern, die an Diabetes mellitus erkrankt sind. Nach Teil A Nr. 5 Buchstabe d) jj) VMG ist Hilflosigkeit bei solchen Kindern und Jugendlichen zwar bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres anzunehmen. Nach Auffassung der Kammer ist diese Fallgestaltung aber mit der Situation der Klägerin nicht vergleichbar.

Nach den Ausführungen der Klägerin ist es nach einer Lebertransplantation besonders wichtig, Infektionen jeglicher Art zu vermeiden. In diesem Rahmen hat für die Klägerin ein den ärztlichen Empfehlungen folgender Umgang mit auftretendem Fieber Priorität. Darüber hinaus ist der Klägerin angeraten, bestimmte Impfungen wahrzunehmen, ihre Kontaktpersonen auf mögliche Infektanzeichen zu prüfen und diese Personen dann gegebenenfalls zu meiden sowie Hygienemaßnahmen wie regelmäßiges Händewaschen einzuhalten. Bei den beiden zuletzt genannten Maßnahmen handelt es sich im Wesentlichen um allgemeine Hygienemaßnahmen, deren Einhaltung in den vergangenen Monaten schon bei Kindern ab der 5. Klasse vorausgesetzt wurde.

Im Gegensatz dazu erscheinen der Kammer die von an Diabetes mellitus erkrankten Kindern in ihrem täglichen Ablauf einzuhaltenden Regularien ungleich aufwändiger und die hierdurch erforderliche Phase der Anleitung und Überwachung langwieriger. Nach den Erfahrungen der Kammer beginnt dies beim Gebrauch der für die Messung des Blutzuckers und der Dosierung und Verabreichung des Insulins erforderlichen medizinischen Geräte. Darüber hinaus sind die Wechselwirkungen zwischen Blutzucker einerseits und Ernährung, Sport und der sich mit dem Heranwachsen verändernden Stoffwechsellage andererseits fortlaufend zu beachten, indem beispielsweise Mahlzeiten gewogen und entsprechende (Neu-)Berechnungen angestellt werden müssen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.