Sozialgericht Mannheim Urteil vom 28.06.2004 – S 9 RJ 138/04

1. Unter Aufhebung des Bescheides vom 18.08.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.12.2003 wird die Beklagte verurteilt, den Antrag auf Durchführung eines medizinischen Heilverfahrens erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.

2. Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Streitig ist, ob die Klägerin von der Beklagten die Durchführung eines medizinischen Heilverfahrens beanspruchen kann.

Die 60jährige Klägerin ist bei der Beklagten (als zuständigem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung) versichert und ist als Druckerin bei der Firma L. beschäftigt. Aufgabe der Klägerin ist das Bedrucken von Verpackungen. Diese Tätigkeit wird nach den eigenen Angaben der Klägerin (Blatt 17 der Verwaltungsakte) überwiegend sitzend, zeitweise stehend, ausgeübt. Belastungen durch das Heben oder Tragen von Lasten bestehen nicht.

Seit dem 30.12.2002 ist die Klägerin aufgrund eines seit 2001 bekannten Bandscheibenvorfalles L 4/5 arbeitsunfähig erkrankt.

Der Behinderungsgrad der Klägerin beträgt 50.

In dem Gutachten vom 05.05.2003 stellte Dr. B. (MDK) fest, dass die Klägerin an einem Wirbelsäulensyndrom mit dringendem Verdacht auf eine Somatisierungsstörung bei depressiver Komponente litt. Dr. B. nahm deshalb eine erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit an und bejahte die Voraussetzungen des § 51 Sozialgesetzbuch V (SGB V).

Daher beantragte die Klägerin am 14.05.2003 bei der Beklagten die Bewilligung eines medizinischen Heilverfahrens.

In dem orthopädischen Gutachten vom 04.07.2003 stellte Dr. R. (M.) fest, dass wesentliche Auffälligkeiten von seiten der Halswirbelsäule, der Schultern und der oberen Extremitäten nicht vorlagen. Im Bereich der Brustwirbelsäule bestand ein Druckschmerz mit Ausstrahlungen in den Schulterblattbereich. Im Bereich der Rumpfwirbelsäule betrug das Zeichen nach Ott 30/31,5, das Zeichen nach Schober betrug 10/16. Der Fingerspitzen-Bodenabstand lag bei 25,5 cm. Unter Berücksichtigung der radiologischen und sonografischen Befunde diagnostizierte Dr. R. eine rezidivierende Lumboischialgie (rechts) mit einem chronifizierten Wurzelkompressionssyndrom L 4/5 mit Fußheberschwäche (Kraftgrad 3). Hinzu kamen ein rezidivierendes Cervicalsyndrom, eine beginnende Hüftgelenksarthrose und beginnende degenerative Aufbraucherscheinungen beider Rotatorenmanschetten ohne Funktionseinschränkungen. In sozialmedizinischer Hinsicht vertrat Dr. R. die Auffassung, dass der Klägerin schwere oder mittelschwere körperliche Arbeiten generell nicht mehr zugemutet werden konnten. Leichte körperliche Tätigkeiten in wechselnder Arbeitshaltung waren nach Einschätzung von Dr. R. noch vollschichtig zumutbar. Ausgeschlossen waren jedoch fortgesetzte Zwangshaltungen, Überkopfarbeiten, Belastungen durch häufiges Bücken oder anhaltende Rumpfbeuge, das Heben oder Tragen von Lasten über 12 kg sowie Arbeiten, die eine erhöhte Gang- oder Standsicherheit beinhalten. Da die Fußheberschwäche schon seit zwei Jahren unverändert bestand, war Dr. R. der Auffassung, dass insoweit auch durch ein stationäres Heilverfahren keine wesentliche Besserung mehr zu erzielen war.

In ihrem ablehnenden Bescheid vom 18.08.2003 vertrat die Beklagte daher die Auffassung, dass die Durchführung eines stationären Heilverfahrens im Rahmen der medizinischen Rehabilitationsleistungen nicht erforderlich war.

Hiergegen erhob die Klägerin am 05.09.2003 Widerspruch und bezog sich dabei im wesentlichen auf das Attest ihrer Hausärztin, Frau E. (Ärztin für Allgemeinmedizin, M.) vom 21.08.2003, wonach die Durchführung eines Heilverfahrens dringend erforderlich war.

In ihrem Attest vom 01.09.2003 teilte Frau Dr. B. (Ärztin für Neurologie und Psychiatrie, M.) mit, dass die Fußheberschwäche zuletzt rückläufig war, so dass keine Operationsindikation mehr vorlag. Vielmehr vertrat Frau Dr. B. die Auffassung, dass eine intensive konservative Therapie ausreichend war.

In ihrem abweisenden Widerspruchsbescheid vom 16.12.2003 führte die Beklagte aus, dass keine erhebliche Gefährdung oder gar Minderung der Erwerbsfähigkeit vorlag und ambulante Behandlungsmaßnahmen ausreichend waren.

Am 16.01.2004 hat der Bevollmächtigte der Klägerin Klage zum Sozialgericht erhoben und weist darauf hin, dass neben den orthopädischen Beschwerden noch eine chronische Bronchitis und eine ausgeprägte psychovegetative Erschöpfung vorliegen.

Somit beantragt der Bevollmächtigte der Klägerin sinngemäß,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 18.08.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.12.2003 zu verurteilen, der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts einen neuen Bescheid über die Gewährung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu erteilen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Mit Schreiben vom 30.03.2004 stellt Dr. R. klar, dass die letzte berufliche Tätigkeit der Klägerin (Druckerin bei der Firma L.) als leichte, überwiegend sitzende Tätigkeit angesehen werden muss und daher leidensgerecht ist. Nach Einschätzung von Dr. R. liegt insgesamt ein Dauerzustand vor, so dass auch ein drei- bis vierwöchiges stationäres Heilverfahren die gesundheitlichen Probleme der Klägerin nicht nachhaltig bessern kann.

Mit Schreiben vom 19.04.2004 berichtet Frau Dr. B. als sachverständige Zeugin über die laufende Behandlung der Klägerin seit dem Jahr 2000 (zuletzt 22.08.2003). Frau Dr. B. ist der Auffassung, dass die Klägerin eine leichte körperliche Arbeit, auch ihre Berufstätigkeit bei der Firma L., noch wenigstens sechs Stunden täglich ausüben kann. Jedoch könnte die Leistungsfähigkeit der Klägerin durch ein Heilverfahren verbessert werden. Da Frau Dr. B. die Klägerin zuletzt im August 2003 gesehen hat, ist ihr eine aktuelle Beurteilung der Leistungsfähigkeit nicht möglich.

Herr Dr. W. (Arzt für Orthopädie, M.) berichtet mit Schreiben vom 19.04.2004 als sachverständiger Zeuge über die laufende (fast monatliche) Behandlung der Klägerin seit Januar 1999 (zuletzt April 2004). Dr. W. teilt mit, dass sich die Klägerin ihrer beruflichen Tätigkeit nicht mehr gewachsen fühlt. Unabhängig hiervon mutet Herr Dr. W. der Klägerin eine leichte körperliche Arbeit noch sechs Stunden täglich zu. Da die Parese schon über einen längeren Zeitraum besteht und nicht mehr rückbildungsfähig ist, geht Dr. Weis davon aus, dass insoweit ein Dauerzustand vorliegt, der auch durch ein stationäres Heilverfahren nicht mehr gebessert werden kann.

Frau E. berichtet mit Schreiben vom 26.04.2004 als sachverständige Zeugin über die laufende hausärztliche Behandlung der Klägerin. Im Vordergrund stehen verschiedene akute Erkrankungen (Gastroenteritis, Reizhusten bei chronischer Bronchitis, Sodbrennen, Bluthochdruck, Ellenbogengelenksekzem, Bauchschmerzen, Schleimhautveränderungen und Pilzbefall des Darms, unklare Gesichtsschwellung). Insgesamt geht Frau E. davon aus, dass auch für leichte körperliche Arbeiten kein vollschichtiges Leistungsvermögen mehr vorliegt. Nach Einschätzung von Frau E. kann ein drei- bis vierwöchiges stationäres Heilverfahren eine deutliche und längerfristige Linderung der Beschwerden ermöglichen. Frau Edelmann macht besonders darauf aufmerksam, dass die Klägerin dann aus ihrem schwierigen häuslichen Umfeld herausgenommen wäre (Pflege des kranken Vaters, Tod des Schwiegersohnes und Betreuung der Enkelkinder).

Die Beteiligten stimmen einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung zu (Schreiben des Bevollmächtigten der Klägerin vom 26.05.2004, Schreiben der Beklagten vom 09.06.2004).

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die dem Gericht vorliegende Verwaltungsakte der Beklagten und auf die Gerichtsakte Bezug genommen.

Mit dem Einverständnis der Beteiligten entscheidet das Gericht nach § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Urteil ohne mündliche Verhandlung.

Die zulässige Klage ist begründet.

Die Klägerin kann von der Beklagten die Durchführung eines stationären Heilverfahrens beanspruchen.

Dieser Anspruch beruht jedoch nicht auf dem Recht der gesetzlichen Rentenversicherung (1.). Da die Beklagte entgegen § 14 Sozialgesetzbuch IX (SGB IX) jedoch davon abgesehen hat, das Verfahren an die zuständige Krankenkasse abzugeben, ergibt sich die Leistungspflicht aus den entsprechenden Vorschriften des Rechtes der gesetzlichen Krankenversicherung (2.).

(1.) Die Rentenversicherungsträger erbringen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, um

1. den Auswirkungen einer Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung auf die Erwerbsfähigkeit der Versicherten entgegenzuwirken oder sie zu überwinden und 2. dadurch Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit der Versicherten oder ihr vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben zu verhindern oder sie möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wieder einzugliedern (§ 9 Abs. 1 Satz 1 SGB VI).

Erforderlich ist darüber hinaus, dass eine günstige Reha-Prognose besteht. Dies bedeutet, dass bei einer erheblichen Gefährdung der Erwerbsfähigkeit durch ein solches Heilverfahren eine Minderung der Erwerbsfähigkeit abgewendet werden kann oder bei einer geminderten Erwerbsfähigkeit diese durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation wesentlich gebessert, wieder hergestellt oder eine wesentliche Verschlechterung abgewendet werden kann (hierzu § 10 Abs. 1 SGB VI).

Unter Berücksichtigung dieser sozialmedizinischen Vorgaben ist das Gericht der Auffassung, dass eine günstige Reha-Prognose nicht gestellt werden kann.

Hierfür sind folgende Überlegungen leitend:

Dr. R. hat in seinem Gutachten vom 04.07.2003 und in seiner Ergänzung vom 30.03.2004 nachvollziehbar und schlüssig dargelegt, dass die Parese rechts schon seit längerer Zeit besteht und nicht mehr rückbildungsfähig ist. Somit kann auch ein mehrwöchiges stationäres Heilverfahren insoweit die berufliche Leistungsfähigkeit der Klägerin nicht verbessern. Diese Einschätzung wird offensichtlich auch von Dr. W. (Zeugenauskunft vom 19.04.2004) geteilt. Bei dieser Sachlage ist es nicht zu beanstanden, dass die Beklagte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation aufgrund der §§ 9, 10 SGB VI abgelehnt hat.

(2.) Nach § 14 SGB IX wäre die Beklagte jedoch gehalten gewesen, das Verfahren innerhalb der dort genannten Fristen an die zuständige Krankenversicherung der Klägerin abzugeben. Dies hätte spätestens binnen zwei Wochen nach Eingang des Gutachtens von Dr. R. erfolgen müssen (hierzu § 14 Abs. 2 Satz 4 SGB IX).

Nach Ablauf dieser Frist ist die Beklagte - umfassend - zuständig geworden und ist nunmehr gehalten, bei ihrer Sachentscheidung alle in Betracht zu ziehenden Anspruchsgrundlagen (auch solche, die eigentlich nicht in ihren Zuständigkeitsbereich fallen) zu berücksichtigen. Dies folgt aus § 14 Abs. 2 Satz 1 SGB IX, wonach die Behörde, bei der der Antrag gestellt worden ist, den Rehabilitationsbedarf unverzüglich festzustellen hat, wenn der Antrag nicht weitergeleitet wird.

In diesem Zusammenhang ist auf §§ 11 Abs. 2, 40 Sozialgesetzbuch V (SGB V) hinzuweisen.

Hiernach haben Versicherte nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, wenn diese Leistungen notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu lindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Der Anspruch auf ein stationäres Heilverfahren setzt zusätzlich voraus, dass diese Zielsetzung mit den Mitteln der ambulanten Krankenbehandlung nicht erreicht werden kann.

Im Gegensatz zu den entsprechenden Vorschriften der gesetzlichen Rentenversicherung setzt der Anspruch nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung keine günstige Reha-Prognose, die die Erwerbsfähigkeit des Versicherten mit einbezieht, voraus. Nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung kann ein stationäres Heilverfahren schon dann beansprucht werden, wenn hierdurch die Folgen einer Erkrankung oder Behinderung gelindert werden können und hierfür ambulante Maßnahmen der Krankenbehandlung nicht ausreichend sind.

Unter Berücksichtigung dieser Vorgaben ergibt sich, dass die Klägerin ein stationäres Heilverfahren nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung beanspruchen kann.

Hierfür sind folgende Überlegungen leitend:

Schon Herr Dr. B. hat in dem MDK-Gutachten vom 05.05.2003 festgestellt, dass ein Sensibilitätsdefizit des Unterschenkels sowie des gesamten rechten Fußes vorliegt. Darüber hinaus besteht eine Fußheberschwäche rechts. Zusätzlich stellt Dr. Becker fest, dass bei der Klägerin ein sehr zurückgezogenes Kontaktverhalten vorliegt. Mimik und Gestik sind sparsam, es besteht eine eingeschränkte emotionale Schwingungsfähigkeit. Vor diesem Hintergrund ist es gut nachvollziehbar, dass Dr. Becker neben dem LWS-Syndrom mit Fußheberschwäche rechts auch den dringenden Verdacht auf eine Somatisierungsstörung mit depressiver Komponente feststellt und insgesamt von einer erheblichen Gefährdung der Erwerbsfähigkeit ausgeht.

Bei dieser Sachlage teilt das Gericht die Einschätzung von Frau Dr. B. (Zeugenauskunft vom 19.04.2004) und von Frau E. (Zeugenauskunft vom 26.04.2004), dass ein stationäres Heilverfahren durchaus geeignet ist, die entsprechenden Beschwerden der Klägerin nachhaltig zu lindern und den Gesamtzustand zu stabilisieren. Neben den rein orthopädischen Erkrankungen bestehen nämlich offensichtlich auch Zeichen einer erheblichen psychovegetativen Erschöpfung mit Somatisierungsstörung. Es liegt auf der Hand, dass durch ein solches Heilverfahren die entsprechende Symptomatik wesentlich konsequenter und nachhaltiger behandelt werden kann, als durch ambulante Behandlungsmaßnahmen. Dies um so mehr, als offensichtlich ein schwieriges häusliches Umfeld mit erheblichen Belastungsfaktoren besteht. Hierauf macht Frau E.zu Recht aufmerksam. Das Gericht teilt daher die Einschätzung, dass durch ein stationäres Heilverfahren eine deutliche psychovegetative Entlastung der Klägerin bewirkt werden kann, die Grundlage und Voraussetzung für eine anhaltende Befundbesserung ist. Nur hierdurch kann sich der Gesamtzustand der Klägerin stabilisieren, ja sogar nachhaltig bessern. Ambulante Behandlungsmaßnahmen sind in diesem Kontext nicht ausreichend.

Sowohl nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 40 Abs. 3 SGB V) als auch nach dem Recht der gesetzlichen Rentenversicherung (§ 13 SGB VI) steht der Verwaltungsbehörde hinsichtlich Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit ein Ermessen zu. Daher ist die Beklagte entsprechend § 131 Abs. 3 SGG zu verurteilen, der Klägerin unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichts einen neuen Bescheid zu erteilen.

Hierbei wird die Beklagte im wesentlichen zu berücksichtigen haben, dass sie aufgrund der obigen Ausführungen verpflichtet ist, auch Anspruchsgrundlagen aus dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung zu berücksichtigen und dass der Rehabilitationsbedarf der Klägerin nicht nur rein orthopädisch bedingt ist, sondern dass daneben -mindestens gleichwertig- auch eine psychosomatische Komponente eine Rolle spielt. Daher dürfte bei der Festlegung der konkreten Rehabilitationsmaßnahme die Auswahl einer rein orthopädisch orientierten Klinik ausscheiden. Vielmehr sollte eine Klinik ausgewählt werden, die nach ihrem Behandlungskonzept auch dem psychosomatischen Beschwerdebild der Klägerin gerecht wird.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Mit dem Einverständnis der Beteiligten entscheidet das Gericht nach § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Urteil ohne mündliche Verhandlung.

Die zulässige Klage ist begründet.

Die Klägerin kann von der Beklagten die Durchführung eines stationären Heilverfahrens beanspruchen.

Dieser Anspruch beruht jedoch nicht auf dem Recht der gesetzlichen Rentenversicherung (1.). Da die Beklagte entgegen § 14 Sozialgesetzbuch IX (SGB IX) jedoch davon abgesehen hat, das Verfahren an die zuständige Krankenkasse abzugeben, ergibt sich die Leistungspflicht aus den entsprechenden Vorschriften des Rechtes der gesetzlichen Krankenversicherung (2.).

(1.) Die Rentenversicherungsträger erbringen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, um

1. den Auswirkungen einer Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung auf die Erwerbsfähigkeit der Versicherten entgegenzuwirken oder sie zu überwinden und 2. dadurch Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit der Versicherten oder ihr vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben zu verhindern oder sie möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wieder einzugliedern (§ 9 Abs. 1 Satz 1 SGB VI).

Erforderlich ist darüber hinaus, dass eine günstige Reha-Prognose besteht. Dies bedeutet, dass bei einer erheblichen Gefährdung der Erwerbsfähigkeit durch ein solches Heilverfahren eine Minderung der Erwerbsfähigkeit abgewendet werden kann oder bei einer geminderten Erwerbsfähigkeit diese durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation wesentlich gebessert, wieder hergestellt oder eine wesentliche Verschlechterung abgewendet werden kann (hierzu § 10 Abs. 1 SGB VI).

Unter Berücksichtigung dieser sozialmedizinischen Vorgaben ist das Gericht der Auffassung, dass eine günstige Reha-Prognose nicht gestellt werden kann.

Hierfür sind folgende Überlegungen leitend:

Dr. R. hat in seinem Gutachten vom 04.07.2003 und in seiner Ergänzung vom 30.03.2004 nachvollziehbar und schlüssig dargelegt, dass die Parese rechts schon seit längerer Zeit besteht und nicht mehr rückbildungsfähig ist. Somit kann auch ein mehrwöchiges stationäres Heilverfahren insoweit die berufliche Leistungsfähigkeit der Klägerin nicht verbessern. Diese Einschätzung wird offensichtlich auch von Dr. W. (Zeugenauskunft vom 19.04.2004) geteilt. Bei dieser Sachlage ist es nicht zu beanstanden, dass die Beklagte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation aufgrund der §§ 9, 10 SGB VI abgelehnt hat.

(2.) Nach § 14 SGB IX wäre die Beklagte jedoch gehalten gewesen, das Verfahren innerhalb der dort genannten Fristen an die zuständige Krankenversicherung der Klägerin abzugeben. Dies hätte spätestens binnen zwei Wochen nach Eingang des Gutachtens von Dr. R. erfolgen müssen (hierzu § 14 Abs. 2 Satz 4 SGB IX).

Nach Ablauf dieser Frist ist die Beklagte - umfassend - zuständig geworden und ist nunmehr gehalten, bei ihrer Sachentscheidung alle in Betracht zu ziehenden Anspruchsgrundlagen (auch solche, die eigentlich nicht in ihren Zuständigkeitsbereich fallen) zu berücksichtigen. Dies folgt aus § 14 Abs. 2 Satz 1 SGB IX, wonach die Behörde, bei der der Antrag gestellt worden ist, den Rehabilitationsbedarf unverzüglich festzustellen hat, wenn der Antrag nicht weitergeleitet wird.

In diesem Zusammenhang ist auf §§ 11 Abs. 2, 40 Sozialgesetzbuch V (SGB V) hinzuweisen.

Hiernach haben Versicherte nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, wenn diese Leistungen notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu lindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Der Anspruch auf ein stationäres Heilverfahren setzt zusätzlich voraus, dass diese Zielsetzung mit den Mitteln der ambulanten Krankenbehandlung nicht erreicht werden kann.

Im Gegensatz zu den entsprechenden Vorschriften der gesetzlichen Rentenversicherung setzt der Anspruch nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung keine günstige Reha-Prognose, die die Erwerbsfähigkeit des Versicherten mit einbezieht, voraus. Nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung kann ein stationäres Heilverfahren schon dann beansprucht werden, wenn hierdurch die Folgen einer Erkrankung oder Behinderung gelindert werden können und hierfür ambulante Maßnahmen der Krankenbehandlung nicht ausreichend sind.

Unter Berücksichtigung dieser Vorgaben ergibt sich, dass die Klägerin ein stationäres Heilverfahren nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung beanspruchen kann.

Hierfür sind folgende Überlegungen leitend:

Schon Herr Dr. B. hat in dem MDK-Gutachten vom 05.05.2003 festgestellt, dass ein Sensibilitätsdefizit des Unterschenkels sowie des gesamten rechten Fußes vorliegt. Darüber hinaus besteht eine Fußheberschwäche rechts. Zusätzlich stellt Dr. Becker fest, dass bei der Klägerin ein sehr zurückgezogenes Kontaktverhalten vorliegt. Mimik und Gestik sind sparsam, es besteht eine eingeschränkte emotionale Schwingungsfähigkeit. Vor diesem Hintergrund ist es gut nachvollziehbar, dass Dr. Becker neben dem LWS-Syndrom mit Fußheberschwäche rechts auch den dringenden Verdacht auf eine Somatisierungsstörung mit depressiver Komponente feststellt und insgesamt von einer erheblichen Gefährdung der Erwerbsfähigkeit ausgeht.

Bei dieser Sachlage teilt das Gericht die Einschätzung von Frau Dr. B. (Zeugenauskunft vom 19.04.2004) und von Frau E. (Zeugenauskunft vom 26.04.2004), dass ein stationäres Heilverfahren durchaus geeignet ist, die entsprechenden Beschwerden der Klägerin nachhaltig zu lindern und den Gesamtzustand zu stabilisieren. Neben den rein orthopädischen Erkrankungen bestehen nämlich offensichtlich auch Zeichen einer erheblichen psychovegetativen Erschöpfung mit Somatisierungsstörung. Es liegt auf der Hand, dass durch ein solches Heilverfahren die entsprechende Symptomatik wesentlich konsequenter und nachhaltiger behandelt werden kann, als durch ambulante Behandlungsmaßnahmen. Dies um so mehr, als offensichtlich ein schwieriges häusliches Umfeld mit erheblichen Belastungsfaktoren besteht. Hierauf macht Frau E.zu Recht aufmerksam. Das Gericht teilt daher die Einschätzung, dass durch ein stationäres Heilverfahren eine deutliche psychovegetative Entlastung der Klägerin bewirkt werden kann, die Grundlage und Voraussetzung für eine anhaltende Befundbesserung ist. Nur hierdurch kann sich der Gesamtzustand der Klägerin stabilisieren, ja sogar nachhaltig bessern. Ambulante Behandlungsmaßnahmen sind in diesem Kontext nicht ausreichend.

Sowohl nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 40 Abs. 3 SGB V) als auch nach dem Recht der gesetzlichen Rentenversicherung (§ 13 SGB VI) steht der Verwaltungsbehörde hinsichtlich Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit ein Ermessen zu. Daher ist die Beklagte entsprechend § 131 Abs. 3 SGG zu verurteilen, der Klägerin unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichts einen neuen Bescheid zu erteilen.

Hierbei wird die Beklagte im wesentlichen zu berücksichtigen haben, dass sie aufgrund der obigen Ausführungen verpflichtet ist, auch Anspruchsgrundlagen aus dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung zu berücksichtigen und dass der Rehabilitationsbedarf der Klägerin nicht nur rein orthopädisch bedingt ist, sondern dass daneben -mindestens gleichwertig- auch eine psychosomatische Komponente eine Rolle spielt. Daher dürfte bei der Festlegung der konkreten Rehabilitationsmaßnahme die Auswahl einer rein orthopädisch orientierten Klinik ausscheiden. Vielmehr sollte eine Klinik ausgewählt werden, die nach ihrem Behandlungskonzept auch dem psychosomatischen Beschwerdebild der Klägerin gerecht wird.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.