Sozialgericht Marburg Gerichtsbescheid vom 10.07.2024 – S 18 KA 575/22

Verfahrensgang

nachgehend Hessisches Landessozialgericht, 21. Januar 2026, L 4 KA 35/24, Urteil

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine Ausgleichszahlung für COVID-19 bedingte finanzieller Belastungen im Quartal II/20.

Der Kläger war bis zum 31.05.2020 mit einer Praxis in A-Stadt vertragsärztlich als Facharzt für Orthopädie niedergelassen.

Der Kläger stellte mit Schreiben vom 09.11.2020 einen Antrag auf eine Ausgleichszahlung, da sich sein Gesamthonorar im zweiten Quartal 2020 auch unter Berücksichtigung einer Tätigkeit lediglich bis zum 29.05.2020 um mehr als 10 Prozent gegenüber dem 2. Quartal 2019 verringert hätte. Der Fallzahlrückgang sei darauf zurückzuführen, dass einerseits am 31.05.2020 bereits nach zwei Monaten des 2. Quartals 2020 eine Übergabe an Herrn Dr. E. stattgefunden habe und andererseits die Patientenfallzahl anteilig nach 2/3 des Quartals pandemiebedingt um deutlich mehr als 10 % gegenüber dem Vorjahresquartal 2019 zurückgegangen sei. Gründe für den pandemiebedingten Fallzahlrückgang seien die strikte Einhaltung der hygienischen Corona-Pandemieregeln in seiner damaligen Praxis, die räumlich relativ kleine Praxis und der bewusste Verzicht auf Spontanbehandlungen.

Es folge eine Schilderung eines typischen Praxisablaufs bis Anfang März 2020 und anschließend eines Praxisablaufs zwischen der zweiten Märzwoche und dem 29.05.2020.

Weiter teilte er mit, dass die Zahl der „neuen“ Patienten im Verlauf eines Quartals einer e-Funktion entsprechen würde. In den letzten zehn Jahren hätten sich in seiner Praxis keine stärkeren Schwankungen ergeben. So habe die Patientenzahl am Ende des ersten Quartalsmonats 950 bis 1000 betragen, am Ende des zweiten Quartalsmonats 1550 bis 1600 und am Ende des Quartals 2000 bis 2100. Im ersten Quartal 2020 sei seine Praxis anfangs außerordentlich stark frequentiert gewesen mit einer Patientenzahl von ca. 1050. Die Patientenzahl am Ende des zweiten Quartalsmonats hätte bei ca. 1650 gelegen. Bei „normaler“ Weiterentwicklung hätte er vor dem Quartalsende nach dem Überschreiten von 2100 Behandlungsfällen die Praxis schließen können. In der ersten Märzwoche 2020 bis zum 06.03.2020 sei die Patientenzahl weiterhin überdurchschnittlich gewesen, danach hätten immer weniger Patienten die Praxis aufgesucht. Statt über 2100 Patienten seien schließlich 2031 Patienten zur Untersuchung und Behandlung gekommen, 70 weniger als von ihm prognostiziert. Im zweiten Quartal ab dem 01.04.2020 hätte sich dieser Trend fortgesetzt. Seiner Berechnung nach betrage der pandemiebedingte Fallzahlrückgang und die entsprechende Minderung des Gesamthonorars ca. 20 %.

Die Beklagte übersandte ihm mit Schreiben vom 25.01.2021 die Honorarunterlagen für das 2. Quartal 2020.

Gegen den Honorarbescheid erhob er Widerspruch und verwies auf seinen Antrag auf eine Ausgleichsregelung wegen pandemiebedingter Einbuße.

Die Beklagte lehnte den Antrag auf Gewährung einer Ausgleichszahlung für das Quartal II/2020 mit Bescheid vom 01.02.2022 ab.

Zur Begründung trug sie vor, in Punkt 3.11 HVM (hausärztlicher Versorgungsbereich) bzw. Punkt 4.11 HVM (fachärztlicher Versorgungsbereich) sei geregelt, dass der Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen im Einzelfall auf Antrag der betroffenen Praxis bei Verringerung des Gesamthonorars der Ersatz- und Primärkassen einer Arztpraxis um mehr als 10 % gegenüber dem entsprechenden korrespondierenden Vorjahresquartal befristete Ausgleichszahlungen an die Arztpraxis leisten könne, wenn sich in Folge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang mindere. Bei der Berechnung des Honorarverlustes sei das Honorar des Quartals II/20 aufgrund der Abwesenheit an 30 Tagen um ein Drittel erhöht worden. Es ergebe sich danach die folgende Übersicht:

Honorar II/19

Honorar II/20

Honorarveränderung

1. Berechnungsschritt

83.236,31 €

58.027,59 €

-30,29 %

2. Berechnungsschritt unter Berücksichtigung der Abwesenheit

83.236,31 €

77.370,12 €

-7,05 %

Die Prüfung habe ergeben, dass sich das Gesamthonorar seiner Arztpraxis bei Berücksichtigung der Anwesenheitszeiten im Quartal II/20 nicht um die erforderlichen 10 % gegenüber dem Vorjahresquartal II/19 verringert hätte.

Der Kläger legte gegen den Bescheid mit Schreiben vom 14.02.2022 Widerspruch ein und zeigte sich mit der Berechnung der Honorarrückforderung nicht einverstanden. Es handele sich hier um ein pauschaliertes Quartals-Abrechnungssystem und nicht um ein Einzelleistungs-Vergütungssystem entsprechend dem der privaten Krankenkasse. Der Anstieg von Patientenzahl und äquivalentem Honorar erfolge aus diesem Grund nicht nahezu linear wie beim Einzelleistungs-Vergütungssystem. Die Honorarentwicklung habe beim pauschaliertem Quartals-Abrechnungssystem den Verlauf einer Umkehrfunktion der Exponentialfunktion bzw. einer Logarithmus-Funktion. Das Kassenarzthonorar steige beim pauschaliertem Quartalsabrechnungssystem im ersten Monat des Vierteljahres zunächst steil an, flache sich im zweiten Monat wegen der Verringerung abrechenbarer Leistungen ab und verzeichne entsprechend einer umgekehrten Exponentialfunktion oder einer Logarithmus-Funktion im dritten Monat aufgrund der stark sinkenden Anzahl abrechnungsfähiger Kassenarztleistungen ein wesentlich geringeres Wachstum Seiner exakten Berechnung nach ergebe sich eine Honorarveränderung von -11,62 % und nicht wie von der Beklagten in falscher Weise linear bestimmt -7,05 %.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 21.09.2024 zurück. Zur Begründung trug sie vor, der Honorarbescheid für das Quartal II/20 sei rechtmäßig. Ein Anspruch auf eine Ausgleichszahlung aus dem Rettungsschirm liege nicht vor. Bei ihm sei zu beachten gewesen, dass er im Quartal II/20 zum 31.05.2020 seine Praxistätigkeit aufgegeben hätte, so dass zunächst eine Vergleichbarkeit der Honorare II/19 zu II/20 habe hergestellt werden müssen. Bei ihm sei daher das Honorar aus II/20 für die Zeit vom 01.04.2020 bis 31.05.202 um ein Drittel des Honorars für den Monat Juni (01.06.2020 bis 30.06.2020) erhöht worden. Da bei ihm damit das Honorar von zwei Monaten nicht halbiert und die Hälfte dann für den dritten Monat herangezogen worden sei, sondern nur ein Drittel berechnet worden sei, sei seinem Argument, dass zum dritten Monat eines Quartals ein wesentlich geringeres Wachstum durch weniger Kassenarztleistungen zu verzeichnen sei, ausreichend Rechnung getragen worden. Nach einem Vergleich der Gesamthonorare ergebe sich ein Minus von 7,05 %, womit kein Honorarverlust vorliege, der in Zusammenhang mit der Corona-Pandemie stehe, zumal davon auszugehen sei, dass seine Patienten im Hinblick auf die Praxisaufgabe zum 31.05.2020 bereits vorher zu einem anderen Facharzt gewechselt seien.

Anschließend hat der Kläger Klage am Sozialgericht Marburg erhoben. Er trägt vor, die Beklagte vergleiche seine Honorare für die Quartale II/20 und II/19 miteinander, ohne eine wissenschaftliche Berechnungsgrundlage zu nennen. Unter Anwendung einer solchen wissenschaftlichen Berechnung ergebe sich ein Honorarrückgang um mehr als 10 %. Dieser sei auch alleine auf die Corona-Pandemie zurückzuführen und nicht auf die Praxisaufgabe.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 01.02.2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.09.2022 zu verurteilen, ihm eine Ausgleichszahlung entsprechend dem Corona-Schutzschirm im Quartal II/20 zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie trägt ähnlich wie im Widerspruchsbescheid vor und verweist darauf, dass das streitgegenständliche Quartal II/20 im Falle der klägerischen Praxis nicht per se mit dem Vorjahresquartal II/19 vergleichbar sei, da der Kläger im Quartal II/20 lediglich anteilig – nämlich vom 01.04. bis 31.05.2020 – tätig gewesen sei, sodass sich die Anzahl seiner Abwesenheitstage auf genau 30 Tage (vom 01.06. bis 30.06.2020) belaufe. Die Vergleichbarkeit der beiden Quartale habe die Beklagte entsprechend des Vorstandsbeschlusses vom 18.05.2020 hergestellt, indem sie die 30 Abwesenheitstage im Quartal II/20 berücksichtigt habe. Hierzu habe sie das erwirtschaftete Honorar des Klägers im Quartal II/20 in Höhe von 58.027,59 € um ein Drittel (aufgrund der Abwesenheit von einem Drittel des Quartals II/20) in Höhe von 19.342,53 € erhöht. Das daraus resultierende Honorar im Quartal II/20 in Höhe von 77.370,12 € habe im Vergleich zum Honorar im Vorjahresquartal II/19 in Höhe von 83.236,31 € eine Honorarminderung von 7,05 % ergeben. Folglich liege kein Honorarrückgang von mehr als 10% vor.

Mit Verfügung vom 05.06.2024 hat das Gericht die Beteiligten zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid gemäß § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) angehört.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen ist.

Entscheidungsgründe

Das Gericht konnte ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid nach § 105 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entscheiden. Die Sache weist keine Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art auf und der Sachverhalt ist geklärt. Der vorliegende Fall geht nicht über den durchschnittlichen Schwierigkeitsgrad eines sozialgerichtlichen Verfahrens hinaus und es ist nicht zu erwarten, dass die Durchführung einer mündlichen Verhandlung neue tatsächliche Gesichtspunkte ergeben könnte. Die Beteiligten wurden mit richterlicher Verfügung vom 05.06.2024 zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört.

Zwar hat der Kläger mit Schreiben vom 15.06.2024 mitgeteilt, dass seiner Ansicht nach eine mündliche Verhandlung notwendig sei, da jedoch die Zustimmung der Beteiligten zur Entscheidung durch Gerichtsbescheid nicht erforderlich ist (vgl. Müller in: Roos/Wahrendorf, 1. Aufl. 2014, SGG § 105, Rn. 21), konnte dennoch eine Entscheidung durch Gerichtsbescheid ergehen.

Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.

Sowohl der Honorarbescheid für das Quartal II/2020 als auch der ablehnende Bescheid vom 09.11.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.09.2022 sind rechtmäßig und verletzten den Kläger nicht in seinen Rechten, denn ein Anspruch des Klägers auf Erhalt einer Ausgleichszahlung aus dem sog. Corona-Rettungsschirm besteht nicht.

Ausgangspunkt für die vom Kläger begehrte Ausgleichszahlung ist der durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz in das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) eingefügte § 87b Abs. 2a SGB V in der Fassung vom 28.03.2020 bis 31.12.2020. Danach hat die Kassenärztliche Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab zeitnah geeignete Regelungen zur Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Leistungserbringers vorzusehen, wenn sich in Folge einer Pandemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang mindert.

Hierauf hat die Beklagte mit Beschluss der Vertreterversammlung vom 27.06.2020 satzungsrechtlich für den Bereich der hausärztlichen Versorgungsebene Nr. 3.11 bzw. für den fachärztlichen Versorgungsbereich Nr. 4.11 des Abschnitts II Teil B des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) angepasst und wie folgt geändert:

„Verringert sich das Gesamthonorar der Ersatz- und Primärkassen einer Arztpraxis um mehr als 10 % gegenüber dem entsprechenden korrespondierenden Vorjahresquartal, kann der Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen im Einzelfall auf Antrag der betroffenen Praxis befristete Ausgleichszahlungen an die Arztpraxis leisten, wenn sich in Folge einer Pandemie, Epidemie, Endemie, Naturkatastrophe oder eines anderen Großschadensereignisses die Fallzahl in einem die Fortführung der Arztpraxis gefährdenden Umfang mindert, die Honorarminderung mit der Umstellung der Mengensteuerung auf eine neue Systematik oder dadurch begründet ist, dass die Partner der Gesamtverträge bisherige Regelungen zu den sogenannten extrabudgetären Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen nicht fortgeführt haben.“

Weiter fügte sie mit dem genannten Beschluss eine Anlage 7 zum HVM (Ausgleich COVID-19 bedingter finanzieller Belastungen) hinzu und konkretisierte darin die Voraussetzungen für eine Ausgleichszahlung wie folgt weiter:

„Die KV Hessen gewährt ab dem Quartal 1/2020 für die Quartale, in denen dauerhaft oder zeitweise durch die WHO eine pandemische Lage für Deutschland ausgerufen wurde, längstens aber bis 31.12.2020, von Amts wegen eine Ausgleichszahlung, wenn sich das Gesamthonorar einer Arztpraxis um mehr als 10% gegenüber dem korrespondierenden Vorjahresquartal verringert und dieser Honorarrückgang aus einem durch die Pandemie bedingten Rückgang der Fallzahl resultiert. Sofern in dieser Anlage von Gesamthonorar gesprochen wird, ist das Gesamthonorar mGV und eGV der Ersatz- und Primärkassen gemeint.

Die Prüfung und Berechnung der Ausgleichszahlung erfolgt nach Durchführung der Honorarabrechnung. Die Ausgleichszahlung wird je Quartal ermittelt und erfolgt maximal in Höhe von 90% des jeweils entsprechenden Gesamthonorars im Vorjahresquartal. Einzelheiten der Umsetzung regelt der Vorstand der KV Hessen.

Liegt kein Gesamthonorar aus dem Vorjahresquartal einer Arztpraxis vor (z.B. bei Neupraxen und Wechsel der Betriebsstättennummer), wird das durchschnittliche Gesamthonorar der Fachgruppe im Vorjahresquartal oder auf Antrag das Gesamthonorar des Vorgängers im Vorjahresquartal berücksichtigt.

Bei einer Änderung des Zulassungsumfanges eines Arztes in einer Praxis wird die Vergleichbarkeit des Gesamthonorars hergestellt, indem das Gesamthonorar des Arztes nach Zulassungsumfang im Vorjahresquartal mit dem aktuellen Zulassungsumfang des Arztes multipliziert wird.

Weitere Einzelheiten der Umsetzung regelt der Vorstand der KV Hessen.“

Die von der Beklagten in Einklang mit den bundesgesetzlichen Vorgaben getroffenen Voraussetzungen für den Erhalt einer Ausgleichszahlung erfüllt der Kläger nicht, da bei ihm im Quartal II/20 kein Fallzahlrückgang von mehr als 10 % zu verzeichnen ist, noch belegt ist, dass der Fallzahlrückgang pandemiebedingt ist.

Die Berechnung der Beklagten zum Fallzahlrückgang ist nicht zu beanstanden. Hinsichtlich der Einzelheiten der Berechnung verweist die Kammer gemäß § 136 Abs. 3 SGG auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid vom 21.09.2022. Zu Recht ist die Beklagte in ihrer Prüfung davon ausgegangen, dass das streitgegenständliche Quartal II/20 nicht ohne Weiteres mit dem Vorjahresquartal II/19 vergleichbar ist, da der Kläger im Quartal II/20 nur im Zeitraum vom 01.04.2020 bis 31.05.2020 tätig war. Eine einfache Gegenüberstellung des erwirtschafteten Honorars war daher nicht möglich, was zwischen den Beteiligten unstreitig ist.

Beanstandet wird vom Kläger deswegen auch nicht der Umstand, dass die Beklagte nach Ermittlung der Quartalszahlen erst noch die Vergleichbarkeit durch weitere Rechenschritte hergestellt hat, sondern allein die gewählte Methode, die seiner Auffassung nach mangels wissenschaftlicher Grundlage verfehlt sei. Dabei verkennt er jedoch, dass die Beklagte für die klägerische Konstellation im Vorstandsbeschluss vom 18.05.2020 abstrakt eine Verfahrensweise bestimmt hat, an die sie auch in seinem Fall gebunden ist.

Nach dem vorgelegten Vorstandsbeschluss vom 18.05.2020 (vgl. Beschluss-Protokoll zur Beschlusslage zu Folie 19) werden Abwesenheitstage bei der Honorarberechnung wie folgt berücksichtigt: Honorar des Arztes / Anzahl Tage im Quartal * Anzahl Abwesenheitstage = Hochrechnung des Honorars im Vergleichs- bzw. aktuellen Quartal.

Dies ergibt nach Auffassung der Kammer bei einem im Quartal II/20 erwirtschafteten Honorar von 58.027,59 € und 90 Tagen im Quartal sowie 30 Abwesenheitstagen einen hochgerechneten Betrag von 19.342,53 € für die Abwesenheitstage, der erhöhend zu berücksichtigen sind, sodass dem Honorar für das Quartal II/19 von 83.236,31 € ein hochgerechnetes Honorar für das Quartal II/20 von 77.370,12 € gegenüber zu stellen ist. Es ergibt sich demnach ein Honorarrückgang von 7,05 %.

Soweit der Kläger die gewählte Berechnungsmethode angreift und über ausufernde alternative Berechnungen zu einem anderen – für ihn in seinem Einzelfall günstigeren Ergebnis – gelangt, so sind diese Berechnungen irrelevant, da maßgeblich allein die von der Beklagten im Vorstandsbeschluss vom 18.05.2020 gewählte Berechnungsmethode ist. Die Beklagte hat bei der Umsetzung der bundesgesetzlichen Vorgaben einen Beurteilungsspielraum, der sich auch auf die Wahl der Berechnungsmethode bezieht und nur eingeschränkt gerichtlich überprüfbar ist. Nach den insoweit geltenden Grundsätzen (vgl. etwa BSG, Urteil vom 30.11.1994, 6 RKa 16/93 Rn. 15 Juris) ist die gewählte Berechnungsmethode nicht zu beanstanden.

Selbst wenn aber die notwendige Fallzahlminderung von 10 % gegeben wäre, müsste diese auf die Pandemie zurückzuführen sein. Durch die im selben Zeitraum stattgefundene Praxisaufgabe bestehen bei der Kammer jedoch Bedenken, ob der nachweisbare Fallzahlrückgang tatsächlich pandemiebedingt war oder nicht im Wesentlichen mit dem Umstand der anstehenden Praxisaufgabe zusammenhängt. Zwar trägt der Kläger hierzu vor, dass sich der Vorgang der Praxisübertragung erheblich verzögert hätte, sodass er erst Ende März 2020 seine Patienten über die Praxisaufgabe habe informieren können, wodurch er es für ausgeschlossen halte, dass seine Patienten zu einem anderen Orthopäden gewechselt seien. Dieser Vortrag stellt jedoch keinen Beleg dafür dar, dass die anstehende Praxisübergabe keine Auswirkungen auf die Fallzahl hatte. Denn trotz der geschilderten Schwierigkeiten bei der Praxisübertragung hatte der Kläger durchgehend den Plan, die Praxis zum 31.05.2020 aufzugeben, wodurch nicht auszuschließen ist, dass dies Auswirkungen auf die Patientenzahl hatte. Jedenfalls ist die Einschätzung der Beklagten, dass die Praxisaufgabe (Mit-)Ursache der Fallzahlminderung war und dies bei der Prüfung, ob eine Ausgleichszahlung zu gewähren ist, zu berücksichtigen, nicht zu beanstanden, vor allem weil die Unterstützung einer in der Auflösung befindlichen Praxis nicht zu dem eigentlichen Ziel der Ausgleichszahlung – nämlich der Abwendung einer Gefährdung der Fortführung der Praxis aufgrund der Pandemie – passt. Dieses Ziel konnte bei der klägerischen Praxis gerade nicht erreicht werden, da die Praxisaufgabe zum Ende des Quartals bereits beschlossen war und zwar unabhängig von der Pandemie.

Ein Anspruch des Klägers auf Erhalt einer Ausgleichszahlung besteht in dieser Konstellation nicht. Die Klage war daher abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

Die Rechtsmittelbelehrung folgt aus § 143 SGG.