Sozialgericht Marburg Gerichtsbescheid vom 17.02.2025 – S 14 KR 11/24

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Der Kläger begehrt von der Beklagten die Bewilligung und Kostenübernahme für eine multiparametrischen Magnetresonanztomographie.

Der 1951 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert.

Mit Schreiben vom 9.10.2023 beantragte der Kläger die Kostenübernahme für eine multiparametrische Magnetresonanztomographie der Prostata. Zur Begründung führte er aus, dass bei ihm der Verdacht auf ein Prostatakarzinom vorliegen würde. Erforderlich sei eine dezidierte Darstellung der Prostata.

Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 13.10.2023 ab. Die Leistung gehöre nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.

Dagegen wandte sich der Kläger mit Widerspruchsschreiben vom 13.10.2023 (Eingangsstempel 6.11.2023). Eine Stanzbiopsie habe er abgelehnt, da dies bei ihm aufgrund seiner Herzprobleme mit einem größeren Risiko verbunden sei.

Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 9.1.2024 als unbegründet zurückgewiesen. Es handle sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, für die der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine positive Empfehlung abgegeben habe. Die Kosten seien deshalb nur ausnahmsweise zu übernehmen, wenn versicherte Personen an einer lebensbedrohlichen oder tödlichen Erkrankung leiden, eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Stand entsprechende Leistung nicht zur Verfügung stehe und eine nicht ganz entfernte Aussicht auf Heilung oder eine spürbar positive Entwicklung auf den Krankheitsverlauf bestehe. Dies sei hier nicht der Fall. Es seien jedenfalls Alternativen verfügbar, die der Kläger auch selbst benannt habe.

Der Kläger hat am 2.2.2024 Klage erhoben. Die beantragte Untersuchung sei bei ihm die einzige Untersuchungsmöglichkeit.

Der Kläger beantragt (sinngemäß),

den Bescheid vom 13.10.2023 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9.1.2024 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Kosten für eine multiparametrische Magnetresonanztomographie der Prostata zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung wurde im Wesentlichen nochmals darauf verwiesen, dass es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handeln würde, die regelmäßig nicht erstattungsfähig ist. Ein Ausnahmefall sei hier nicht ersichtlich. Insbesondere hätten auch die eingeholten Befundberichte ergeben, dass nicht von einer Alternativlosigkeit auszugehen sei.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung von Befundberichten. Frau Dr. E. führt in ihrem Befundbericht vom 15.10.2024 insbesondere aus, dass als Alternative eine konventionelle 12-fach transrektale Prostatastanzbiopsie bzw. eine perinale Sättigungsbiopsie der Prostata bestehen würde. Die Alternativen hätten eine nicht so hohe Genauigkeit bzw. eine nicht so gute Treffsicherheit, könnten bei dem Kläger aber durchgeführt werden. Dr. H. verweist in seinem Befundbericht vom 17.10.2024 darauf, dass zur weiteren Abklärung eine transrektale Ultraschalluntersuchung, Prostatabiopsie oder ein mpMRT zur Verfügung stehen würde. Zudem führt er aus, dass aus seiner Sicht eine Prostatabiopsie durchgeführt werden könne und keine medizinischen Gründe dagegen sprechen würden.

Mit Verfügung vom 30.12.2024 hat das Gericht die Beteiligten zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid gemäß § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) angehört.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die mit übersandte Leistungsakte des Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der Entscheidung waren.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.

Streitgegenständlich ist der Bescheid vom 13.10.2023 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9.1.2024. Diese Bescheide sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Er hat keinen Anspruch auf die Kostenübernahme für eine multiparametrischen Magnetresonanztomographie.

Als Rechtsgrundlage kommt § 27 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 Nr. 1 SGB V in Betracht. Danach haben versicherte Personen einen Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

Der Anspruch umfasst aber nur Leistungen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (§§ 2 Abs. 1 und 12 Abs. 1 SGB V). Dies ist bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V nur dann der Fall, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat. Daran fehlt es hier.

Etwas anderes kann sich deshalb nur aus § 2 Abs. 1a SGB V ergeben. Danach können versicherte Personen mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.

Diese Voraussetzungen liegen nicht vor. Dabei kann letztlich dahingestellt bleiben, ob es sich bei der Verdachtsdiagnose um eine Erkrankung im Sinne des § 2 Abs. 1a SGB V handelt. Es sind jedenfalls nicht alle diagnostischen Maßnahmen innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschöpft. Den eingeholten Befundberichten ist eindeutig zu entnehmen, dass Alternativen bestehen und keine medizinischen Gründe dagegen sprechen, diese beim Kläger anzuwenden. Eine höhere Genauigkeit der begehrten Versorgung ist gerade nicht ausreichend, um einen Anspruch aus § 2 Abs. 1a SGB V abzuleiten. Aufgrund dieser eindeutigen Befundlage konnte das Gericht von weiteren Sachverhaltsermittlungen absehen.

Die Klage war daher abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und entspricht dem Ausgang des Verfahrens.