Sozialgericht Speyer Urteil vom 24.07.2025 – S 15 KR 315/22

Orientierungssatz

1. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V hat der Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese u. a. notwendig ist, um Krankheitsbeschwerden zu lindern. (Rn.19)

2. Besteht bei dem Versicherten nach einer Schlauchmagenoperation mit erheblicher Gewichtsabnahme ein massiver Hautüberschuss mit schlecht heilenden Wunden und sind konservative dermatologische Therapieoptionen erfolglos erschöpft, so hat dieser Anspruch auf Versorgung mit einer Abdominoplastik sowie einer liposuktionsassistierten Straffung im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung. (Rn.22)

1. Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 11.02.2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.08.2022 verurteilt, die Klägerin mit einer Abdominoplastik in Fleur-de-Lis-Technik inklusive Nabelhernienoperation mit Nabelneuformung sowie einer liposuktionsassistierten Oberschenkelstraffung beidseits zu versorgen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

2. Die Beklagte hat der Klägerin 40 % ihrer notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Die Klägerin begehrt die Versorgung mit verschiedenen postbariatrischen Operationen als Sachleistung.

Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin leidet infolge massiver Gewichtsabnahme u.a. verursacht durch eine Schlauchmagenoperation 2019 an einer Cutis laxa und Lipödem an den Oberschenkeln mit Wammenbildung an beiden Oberschenkelinnenseiten sowie Brusterschlaffung beidseits, an Gewebsüberschüssen an Thoraxwand und Brustübergang, an einer Dermatochalasis am Ober- und Unterbauch mit Überdeckung des äußeren Genitals und multiplen Vernarbungen, an einem ausgeprägtem Lipödem gluteal und an einer Impetigo an den Leisten beidseits.

Am 27.12.2021 beantragte die Klägerin bei der Beklagten unter Vorlage umfangreicher ärztlicher Unterlagen und einer Fotodokumentation die Kostenübernahme für mehrere Straffungsmaßnahmen (Fettschürzenresektion, Abdominoplastik in Fleur-de-Lis-Technik inklusive Nabelhernienoperation mit Nabelneuformung, liposuktionsassistierte Oberschenkelstraffung beidseits, Oberarmstraffung beidseits, Straffung der Rückenpartie und Mammareduktionsplastik).

Die Beklagte holte unter dem 04.01.2022 bei gleichzeitiger Information der Klägerin eine gutachterliche Stellungnahme beim Medizinischen Dienst (MD) R ein, die dieser am 07.02.2022 nach Aktenlage erstattete. Der MD kam zu dem Ergebnis, dass die medizinischen Voraussetzungen für die Leistungsgewährung nicht erfüllt seien. Bei der Klägerin sei es aufgrund einer massiven Gewichtsreduktion im Rahmen einer bariatrischen Operation zu einer Haut- und Weichteilerschlaffung im Bereich des Bauches, der Oberarme, der Oberschenkel, des Rückens und der Brust gekommen. Unter diesen lokalen Befunden leide die Klägerin derart, dass sie sich Straffungsoperationen dieser betroffenen Körperareale zulasten der GKV wünsche. Prinzipiell handele es sich bei einer Dermatochalasis um einen nach Gewichtsabnahmen und -schwankungen und der allgemeinen Alterung typischen lokalen Befund, welcher a priori keinen Krankheitswert aufweise. Eine Krankheitswertigkeit könne nur dann abgeleitet werden, wenn durch die Gewebsüberschüsse entweder alltagsrelevante, funktionelle Beeinträchtigungen resultieren und/oder entsprechend der aktuellen Rechtsprechung eine "Abweichung vom Regelfall mit Entstellung" attestiert werden könne. Fachärztliche Atteste hinsichtlich chronischer Hauterkrankungen und signifikanter funktioneller Beeinträchtigungen aufgrund des vorliegenden Gewebsüberschusses seien nicht vorgelegt worden. Anhand der vorgelegten Fotodokumentation könnten diese genannten Kriterien nicht abgeleitet werden. Sofern entzündliche Hauterkrankungen im Hautfaltenbereich auftreten sollten, seien diese primär dermatologisch zu behandeln. Rezidivierende intertriginöse Infektionen stellten ohne vorausgegangene fachärztliche Behandlung per se noch keine OP-lndikation dar.

Mit Bescheid vom 11.02.2022 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Aus dem Gutachten des MD gehe hervor, das keine medizinischen Gründe für die Operation vorlägen. Die Voraussetzungen zur Kostenübernahme der diversen Straffungsoperationen sowie Kompressionswäsche nach der Operation seien nicht erfüllt. Der Gutachter teile in seinem ausführlichen Gutachten mit, dass anhand der Fotodokumentation kein Krankheitswert nachgewiesen werde. Sollten entzündliche Hauterkrankungen im Hautfaltenbereich auftreten, seien diese primär dermatologisch zu behandeln. Rezidivierende intertriginöse Infektionen stellten ohne vorausgegangene fachärztliche Behandlung noch keine OP-Indikation dar. Des Weiteren liege trotz erfolgreicher Gewichtsreduktion weiterhin eine drittgradige Adipositas mit einem BMI von 40 vor. Prinzipiell sollte vor einem elektiven plastischchirurgischen Eingriff zur Senkung des operativen Risikos und zur Verbesserung des kosmetischen Ergebnisses eine Gewichtsreduktion mit Ziel-BMI kleiner 30 vorliegen.

Hiergegen erhob die Klägerin mit Schreiben vom 21.02.2022 Widerspruch. Sie begründete den Widerspruch durch Vorlage einer ärztlichen Stellungnahme des Chefarztes J und der Oberärztin W von der Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie – Proktologie des M Klinikums H N.

Mit Widerspruchsbescheid vom 04.08.2022 wies die Beklagte den Widerspruch nach Einholung einer weiteren Stellungnahme des MD vom 05.05.2022 zurück. Nach § 2 Abs. 1 und 2 Sozialgesetzbuch Fünf (SGB V) stellten die Krankenkassen den Versicherten die im 3. Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen hätten dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Die Versicherten erhielten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen. Hierzu bedienten sich die Krankenkassen vertraglich verbundener Leistungserbringer. Versicherte hätten Anspruch auf Leistungen zur Behandlung einer Krankheit (§ 11 Abs. 1 Nr. 4 SGB V). Die Leistungen müssten ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürften das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich seien, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V). Versicherte hätten Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 und Nr. 5 SGB V gehören zur Krankenbehandlung auch die ärztliche Behandlung und die Krankenhausbehandlung. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) werde unter Krankheit üblicherweise ein anomaler körperlicher und/oder geistiger Zustand verstanden, der einer Heilbehandlung zugänglich sei und/oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge habe, wobei eine Regelwidrigkeit erst vorliege, wenn eine wesentliche Funktion nicht in befriedigendem Umfang erfüllt werden kann. Eine Abgrenzung, ob es sich um einen kosmetischen Eingriff (Korrektur des äußeren Erscheinungsbildes) oder um eine behandlungsbedürftige Krankheit handele, die eine Krankenbehandlung notwendig mache, sei vielschichtig. Entscheidungskriterium sei immer, dass eine Krankheit im Rechtssinne vorliege oder eine Schwächung des Gesundheitszustandes, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde. Das BSG habe mit Urteil vom 10.02.1993 (Az. 1 RK 14/92) festgestellt, dass Versicherte zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung keine operativen Eingriffe vornehmen lassen könnten, um einen im Normbereich liegenden Körperzustand zu verändern, nur, weil sie psychisch auf die gewünschten Änderungen fixiert seien. Weiter werde ausgeführt, dass dann, wenn eine psychische Störung vorliege, diese mit den Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu behandeln sei. Die Leistungspflicht der Krankenkasse umfasse nicht die Kosten für operative Eingriffe in einen regelrechten Körperzustand, um auf diesem Wege eine psychische Störung zu beheben oder zu lindern. Mit Urteil vom 19.10.2004 (B 1 KR 9/04 R) habr das BSG nochmals zu dieser Thematik Stellung genommen. Danach werde unter Krankheit ein behandlungsbedürftiger regelwidriger Körper- oder Geisteszustand gesehen. Wenn dadurch keine Körperfunktionen, sondern nur das Aussehen des Menschen beeinträchtigt werde, müsse eine entstellende Wirkung vorliegen, um als Krankheit eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse auslösen zu können. Ein regelwidriger Körperzustand ohne entstellende Wirkung und ohne wesentliche Funktionseinschränkung sei auch dann nicht als Krankheit zu werten, wenn er eine psychische Belastung für den Betroffenen darstellt, die ihrerseits zu einer behandlungsbedürftigen psychischen Erkrankung geführt habe. Eingriffe am gesunden Körper beträfen selbst dann nicht das von der Krankenversicherung abzudeckende Krankheitsrisiko, wenn in mittelbarer Folge positive Auswirkungen auf den Seelenzustand zu erwarten seien. Zu dem Begriff der Entstellung hat das BSG mit Urteil vom 28.02.2008 (B 1 KR 19/07) nähere Ausführungen gemacht. Es müsse sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit auf sich ziehe. Die körperliche Auffälligkeit müsse in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi „im Vorbeigehen“ bemerkbar mache und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führe. Sei der betroffene Körperteil üblicherweise durch Kleidung bedeckt, liege in der Regel keine Entstellung vor. Es würden Entzündungen in den Hautfalten geltend gemacht. Aus den Unterlagen gehe aber nicht hervor, dass eine regelmäßige fachärztliche Behandlung durchgeführt worden sei. Erst wenn es sich um eine therapieresistente Hautproblematik handele, käme dies als ein Grund für die begehrten Straffungsoperationen in Betracht. Im Bereich des Abdomens könne unter Berücksichtigung der vorliegenden Unterlagen von einer Funktionseinschränkung ausgegangen werden, die eine Fettschürzenresektion rechtfertige. An den übrigen Bereichen des Körpers liege nach den Feststellungen der Gutachter weder eine Funktionseinschränkung noch eine Entstellung im Sinne der von der Rechtsprechung entwickelten Kriterien vor. Bei der Begutachtung habe eine aussagekräftige Fotodokumentation aller Körperteile vorgelegen, die einer Straffung unterzogen werden sollten. Somit sei die Entscheidung, die Kostenübernahme für die Leistungen außerhalb der Resektion der Fettschürze abzulehnen, zu Recht erfolgt.

Die Klägerin hat am 07.09.2022 Klage erhoben.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 11.02.2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.08.2022 zu verurteilen, die Klägerin mit postbariatrischen Wiederherstellungsoperationen (1. Abdominoplastik in Fleur-de-Lis-Technik inkl. Nabelhernienoperation mit Nabelneuformung; 2. liposuktionsassistierte Oberschenkelstraffung bds.; 3. Oberarmstraffung bds.; 4. Straffung der Rückenpartie; 5. Mammareduktionspastik) zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung bezieht sich die Beklagte auf den Widerspruchsbescheid vom 04.08.2022.

Das Gericht hat von Amts wegen Beweis erhoben durch die Einholung eines Sachverständigengutachtens bei der Oberärztin der Hautklinik des Städtischen Klinikums K R. R erstattete das Gutachten nach ambulanter Untersuchung der Klägerin am 29.01.2025. Die Gutachterin kam zusammenfassend zu dem Ergebnis, dass bei der Klägerin ein Befund ersichtlich sei, der eine Abdominoplastik in Fleurde-Lis-Technik inklusive Nabelhernienoperation mit Nabelneuformung sowie eine liposuktionsassistiere Oberschenkelstraffung beidseits verlange. Die medizinische Indikation zu einer Oberarmstraffung beidseits und einer Straffung der Rückenpartie erkennt die Gutachterin zum Zeitpunkt der Untersuchung nicht. Bezüglich der begehrten Mammareduktionsplastik sei zu sagen, dass die Klägerin wahrscheinlich auch von diesem Eingriff im Sinne einer Besserung der Bewegungseinschränkung im Schultergürtelbereich profitieren würde. Eine medizinische Indikation im strengen Sinne sei hieraus aber nicht ableitbar.

Zur weiteren Darstellung des Tatbestands, insbesondere zum (weiteren) Vorbringen der Beteiligten und zu den Einzelheiten des Gutachtens, wird auf den Inhalt der Prozessakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen.

Das Gericht konnte gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten ihr Einverständnis hiermit erklärt haben.

I.

Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthaft und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht erhoben. Sie richtet sich auf die Versorgung der Klägerin mit mehreren postbariatrischen Operationen als Sachleistung.

II.

Die Klage ist teilweise begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Versorgung mit einer Abdominoplastik in Fleur-de-lis-Technik inklusive Nabelhernienoperation mit Nabelneuformung sowie mit einer liposuktionsassistierten Oberschenkelstraffung beidseits gegen die Beklagte. Der ablehnende Bescheid der Beklagten vom 11.02.2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.08.2022 ist daher rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten, soweit die Versorgung mit diesen Operationen abgelehnt wird. Die Klage ist hingegen unbegründet soweit sie sich auf die Versorgung mit beidseitigen Oberarmstraffungen, mit einer Straffung der Rückenpartie und mit einer Mammareduktionsplastik richtet.

Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Krankheit im Sinne dieser Norm ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (ständige Rechtsprechung, vgl. BSG 28.02.2008 – B 1 KR 19/07 R –, Rn 10, alle Entscheidungen zitiert nach juris). Regelwidrig ist eine körperliche Unregelmäßigkeit, wenn sie Körperfunktionen erheblich beeinträchtigt oder entstellend wirkt (BSG a.a.O., Rn 11 m.w.N.). Nach § 39 Satz 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung durch ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.

Im Fall der Klägerin liegen die genannten Leistungsvoraussetzungen teilweise vor. Die von ihr begehrten Operationen sind teilweise erforderlich, um ihre Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Dies ergibt sich für die Kammer aus den überzeugenden Ausführungen der Sachverständigen R in ihrem Gutachten vom 04.03.2025.

Demnach leidet die Klägerin infolge massiver Gewichtsabnahme u.a. verursacht durch eine Schlauchmagenoperation im Jahr 2019 an einer Cutis laxa (Hautüberschüssen) und einem Lipödem an den Oberschenkeln mit Wammenbildung an beiden Oberschenkelinnenseiten sowie Brusterschlaffung beidseits, an Gewebsüberschüssen an der Thoraxwand und am Brustübergang, an einer Dermatochalasis am Ober- und Unterbauch mit Überdeckung des äußeren Genitals und multiplen Vernarbungen, an einem ausgeprägtem Lipödem gluteal und an einer Impetigo an den Leisten beidseits.

Durch die ausgeprägte Cutis laxa am Bauch, Unterbauch und Oberschenkeln bei Gewichtsverlust von ca. 90 kg ist es bei der Klägerin laut Gutachten zu funktionellen und schmerzhaften Bewegungseinschränkungen und zu chronischen Entzündungsprozessen mit schlecht heilenden Wunden gekommen. Extrem einschränkend wirkt sich hierbei die Wammenbildung an beiden Oberschenkeln auf Motorik und Ganglast aus. Durch das Aneinanderreiben der überschüssigen Hautmassen treten rezidivierende ekzematöse Hautveränderungen an den Aufliegeflächen einhergehend mit okklusiver Feuchtkammerbildung und Ausbildung von Erosionen und Ulzerationen auf. Die sekundäre Impetiginisation in den Leisten und den vernarbten Bauchfalten durch Bakterien und Pilze ist nach dem Gutachten als chronifizierend und als Krankheitsfolge der Cutis laxa zu diagnostizieren. Die Klägerin behandelt diese laut Anamnese der Gutachterin zwar konservativ, allerdings ohne ausreichenden Erfolg. Die konservativen Therapieoptionen sind demnach aus dermatologischer Erfahrung erschöpft. Die von der Klägerin beantragten postbariatrischen Operationen Abdominalplastik und liposuktionsassistierte Oberschenkelstraffung sind nach der begründeten Einschätzung der Gutachterin jedoch dazu geeignet, die Folgeerkrankungen der Klägerin zu verbessern, zu kompensieren und zu heilen (bessere Beweglichkeit und Erleichterung beim Gehen, keine Gefahr durch Einklemmung der Pendellast, Linderung der Schmerzhaftigkeit, Normalisierung des Mikrobioms der Haut). Auch hinsichtlich des glutealen Lipödems besteht nach Einschätzung der Gutachterin dringender Behandlungsbedarf.

Hinsichtlich der Oberarmstraffung beidseits sowie der Straffung der Rückenpartie sieht die Gutachterin hingegen (noch) keine medizinische Indikation. An den Oberarmen stellte die Gutachterin nur leichte Haut- bzw. Fettgewebsüberschüsse von 1 bis 2 cm fest, am oberen Rücken wies keine übermäßigen Fettüberschüsse auf. Bezüglich der ebenfalls beantragten Mammareduktionsplastik führt die Sachverständige aus, dass die Klägerin hinsichtlich der Bewegungseinschränkung im Schultergürtelbereich von einer solchen Operation wahrscheinlich profitierten würde, eine medizinisch Indikation für diesen Eingriff sieht sie jedoch nicht.

Unter Zugrundelegung der überzeugenden und differenzierten Ausführungen der Sachverständigen R ist davon auszugehen, dass bei der Klägerin behandlungsbedürftige somatische Erkrankungen vorliegen (Cutis laxa mit Folgeerkrankungen) die erfolgversprechend nur mit einigen der beantragten operativen Eingriffe behandelt werden könnten. Die Klägerin hat daher einen Anspruch auf Versorgung mit einer Abdominoplastik in Fleur-de-Lis-Technik inklusive Nabelhernienoperation mit Nabelneuformung sowie einer liposuktionsassistierten Oberschenkelstraffung beidseits im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung. Es handelt sich hierbei weder um (rein) kosmetische Eingriffe, noch um die chirurgische Behandlung einer psychischen Erkrankung.

Die Klägerin hat jedoch keinen Anspruch auf Versorgung mit Oberarmstraffungsoperationen, einer Straffung der Rückenpartie sowie einer Mammareduktionsplastik. In diesen Bereichen liegt kein krankheitswertiger Befund vor, der mittels chirurgischer Maßnahmen behandelt werden müsse.

Ob die Klägerin einen Anspruch auf (chirurgische) Behandlung des glutealen Lipödems hat, hatte die Kammer nicht zu entscheiden, da eine solche nicht Gegenstand der angefochtenen Entscheidung der Beklagten war.

Der Klage war daher teilweise stattzugeben, im Übrigen war sie abzuweisen.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 Satz 1 SGG. Sie entspricht dem Ausgang des Verfahrens. Mangels näherer Anhaltspunkte für den Wert bzw. der Kosten für jede einzelne der begehrten operativen Maßnahmen hat die Kammer alle fünf Operationen als gleichwertig angesehen und dementsprechend eine Erfolgsquote für die Klägerin zu 40 % zu Grunde gelegt.