Sozialgericht Wiesbaden Gerichtsbescheid vom 27.06.2022 – S 1 KR 119/21

Verfahrensgang

nachgehend Hessisches Landessozialgericht, 30. März 2023, L 8 KR 195/22, Urteil

nachgehend BSG Kassel, 6. Juni 2024, B 1 KR 20/23 BH, Ablehnung, Beschluss

nachgehend BSG Kassel, 25. Mai 2023, B 1 KR 21/23 BH, unzulässig verworfen, Beschluss

Die Klage wird abgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Der 1962 geborene Kläger leidet unter einer Riechminderung bei Zustand nach Encephalitis 1993.

Er beantragte am 15.09.2020 bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine ab 16.09.2020 geplante Akupunkturbehandlung incl. Reizstrom. Dies lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 16.09.2020 ab. Zur Begründung führte sie aus, dass die Akupunktur nur eine Kassenleistung sei bei chronischen Schmerzen der Lendenwirbelsäule oder chronischen Schmerzen im Kniegelenk bei Arthrose. Für weitere Erkrankungsfelder habe der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) einen Nutzen verneint.

Dem widersprach der Kläger am 24.09.2020 und begründete dies damit, dass seit 2007 die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten einer klassischen Körperakupunktur übernähmen. Er verwies darauf, dass eine Studie von Kölner Wissenschaftlern bei 8 von 15 Personen eine wesentliche Besserung des Geruchssinns nach Akupunktur mit Reizstrom festgestellt hätten. Es liege ein Verstoß gegen die Würde des Menschen im Sinne von Art. 1 Grundgesetz sowie gegen den Gleichheitssatz nach Art. 3 GG vor, wenn chronische Rücken- oder Knieschmerzpatienten eine Akupunkturbehandlung zulasten der Krankenkasse erhielten, nicht hingegen Betroffene ohne Geruchssinn.

Mit weiterem Schreiben vom 14.10.2020 begehrte der Kläger eine Bestätigung, dass zumindest die Kosten der Behandlung mit Reizstrom übernommen würden und für die Akupunktur ein Vorschuss gewährt werde, die er in Raten tilgen wolle.

Dies lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 29.10.2020 ab. Soweit eine Behandlung mit Reizstrom erfolge, obliege es dem behandelnden Arzt, zu prüfen, ob über die Versichertenkarte abgerechnet werden könne. Ansonsten müsse er privat abrechnen. Dann sei eine Kostenübernahme durch die Beklagte ausgeschlossen. Darüber hinaus lehnte sie eine Vorschusszahlung für die Akupunkturbehandlung ab.

Mit weiterem Schreiben vom 16.11.2020 teilte der Kläger mit, dass er auch beim Arbeitsamt, Rentenversicherer, dem Amt für Grundsicherung und der Berufsgenossenschaft angefragt habe, ob von dort eine Kostenübernahme möglich sei.

Mit Bescheid vom 04.03.2021 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass die Akupunktur in der Anlage 2 Nr. 31 der Richtlinien „Methoden vertragsärztliche Versorgung“ von der vertragsärztlichen Versorgung durch Beschluss des G-BA grundsätzlich ausgeschlossen worden sei. Die Ausnahmen bei chronischen Schmerzen der Lendenwirbelsäule oder chronischen Schmerzen im Kniegelenk durch Gonarthrose lägen beim Kläger nicht vor. Ebenso wenig sei ein Ausnahmefall nach § 2 Abs. 1 a SGB V gegeben, weil beim Kläger keine lebensbedrohliche oder wertungsmäßig gleichzustellende Erkrankung vorliege.

Hiergegen richtet sich die am 02.04.2021 bei dem Sozialgericht Wiesbaden eingegangene Klage. Zur Begründung trägt der Kläger vor, es sei durch ein Beweissicherungsgutachten zu klären, ob die Encephalitis im März 1993 durch einen Zeckenbiss im Sommer 1992 oder durch einen Arbeitsunfall im letzten Quartal 1992 ausgelöst worden sei. Hierzu seien Verfahren vor den Sozialgerichten Wiesbaden und Darmstadt anhängig. Als Kfz.-Mechaniker müsse über einen Geruchssinn am Arbeitsplatz verfügen.

Der Kläger beantragt (sinngemäß),

den Bescheid vom 16.09.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.03.2021 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Kosten einer Behandlung mit Akupunktur in Verbindung mit Reizstrom zu übernehmen,

hilfsweise

die Beklagte zu verpflichten, die Kosten der Akupunkturbehandlung als Vorschussleistung zu übernehmen, bis geklärt ist, ob ein Arbeitsunfall Ursache für die Erkrankung im Jahre 1993 war.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie beruft sich zur Begründung auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid.

Das Gericht hat Befundberichte der behandelnden Ärzte eingeholt. Wegen der weiteren Einzelheiten, auch im Vorbringen der Beteiligten, wird auf die Gerichts- und die Beklagtenakte Bezug genommen.

Das Gericht konnte durch Gerichtsbescheid entscheiden, nachdem die Sache weder in tatsächlicher noch rechtlicher Hinsicht besondere Schwierigkeiten aufweist und die Beteiligten zuvor gehört worden sind (§ 105 SGG). Insbesondere sah sich das Gericht nicht an einer Entscheidung gehindert, weil der Kläger diverse Male eine Fristverlängerung zur Prüfung seiner Angelegenheit beantragt hat. Eine Zustimmung zum Erlass eines Gerichtsbescheides ist nicht erforderlich, eine Anhörung der Beteiligten, wie sie auch erfolgt ist, ist ausreichend. Eine Entscheidung zum jetzigen Zeitpunkt verletzt den Kläger auch nicht in seinen Rechten. Der Kläger begehrt den zeitlichen Aufschub zur Prüfung der Frage, ob die Erkrankung durch einen Arbeitsunfall oder einen Zeckenbiss ausgelöst wurde und nach seiner Auffassung entweder die Berufsgenossenschaft oder die Beklagte zuständig wäre. Hierauf kommt es indes nicht entscheidungserheblich an. Im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Frage der Kausalität nicht entscheidend für einen Behandlungsanspruch, so dass das vom Kläger begehrte „Beweissicherungsgutachten“ für den hiesigen Rechtsstreit völlig unerheblich ist.

Der Kläger begehrt zu Unrecht von der Beklagten die Kostenübernahme für eine Akupunkturbehandlung mit Reizstrom. Der Anspruch eines Versicherten auf Behandlung gemäß § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V unterliegt den sich aus § 2 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 SGB V ergebenden Einschränkungen (siehe hierzu BSG, Urteil vom 7. November 2006 – B 1 KR 24/06 – juris Rn. 12). Er umfasst folglich nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Die Krankenkassen sind nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn einzelne Ärzte die streitige Therapie befürwortet haben. Vielmehr muss die betreffende Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein. Dies ist bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V nur dann der Fall, wenn der Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat. Durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V in Verbindung mit § 135 Abs. 1SGB V wird nämlich nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen. Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt.

Nach der Konzeption des Gesetzes hat das Gericht deshalb grundsätzlich nicht darüber zu entscheiden, ob eine medizinische Behandlungsmethode anerkennungswürdig und im Einzelfall auch erfolgversprechend ist (vgl. BSGE 76, 149 ff.). Vielmehr ist im Allgemeinen allein maßgeblich, welcher medizinische Standard allgemein anerkannt ist und ob die zu beurteilende Methode diesem medizinischen Standard entspricht.

Nachdem der G-BA die Akupunkturbehandlung ausdrücklich von der Leistungspflicht ausgenommen und auf die Behandlung chronischer Schmerzen in der Lendenwirbelsäule oder im Kniegelenk durch Gonarthrose beschränkt hat, ist eine Kostenübernahme seitens der Beklagten ausgeschlossen.

Der Kläger kann zudem seinen Anspruch nicht auf Systemversagen stützen. Danach ist eine Kostenübernahme ausnahmsweise in Betracht zu ziehen, wenn die fehlende Anerkennung der neuen Methode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss auf einem Mangel des gesetzlichen Leistungssystems beruht. Trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen kann ein derartiger Systemmangel (auch) darin bestehen, dass das Anerkennungsverfahren nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wird. Wenn sich neue medizinische Verfahren als zweckmäßig und wirtschaftlich erweisen, dürfen sie den Versicherten nicht vorenthalten werden, weshalb den Versicherten eine fehlende Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht zum Nachteil gereichen kann; denn es widerspräche dem Auftrag des Gesetzes, wenn die Einleitung der Durchführung des Verfahrens willkürlich oder aus sachfremden Erwägungen heraus blockiert oder verzögert worden wäre und darum eine für die Behandlung benötigte neue Therapie nicht eingesetzt werden könnte (vgl. dazu: BSGE 81, 545). Angesichts des Umstandes, dass sich der G-BA bereits mit der Behandlungsmethode Akupunktur befasst hat, kann von einem Systemversagen keine Rede sein. Die vom Kläger ins Feld geführte Studie von Kölner Ärzten mit 15 Probanden ist allein aufgrund ihrer Größenordnung nicht geeignet, grundsätzlich neue Erkenntnisse dergestalt zu bieten, dass Veranlassung zu einer Überprüfung der vom G-BA getroffenen Entscheidung bestünde.

Dabei beruft sich der Kläger zu Unrecht auf eine Verletzung des allgemeinen Gleichheitssatzes nach Art. 3 GG. Dieser beinhaltet, dass gleiche Sachverhalte nicht unterschiedlich, unterschiedliche nicht gleichbehandelt werden dürfen, es sei denn, ein abweichendes Vorgehen wäre sachlich gerechtfertigt (vgl. für Vorstehendes: Kischel in BeckOK Art. 3 GG Rn. 14 m.w.N.). Vorliegend vermag das Gericht nicht zu erkennen, warum der Kläger mit seinem eingeschränkten Geruchssinn mit chronischen Schmerzpatienten gleichgesetzt werden möchte, wenn laut G-BA sich ausschließlich bei diesem Patientenkreis eine Evidenz für einen Erfolg der Akupunkturbehandlung ergeben hat. Worin hier eine nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung liegen soll, erschließt sich nicht.

Ebenso wenig kann der Kläger einen Anspruch aus § 2 Abs. 1a SGB V ableiten. Denn eine lebensbedrohliche oder wertungsmäßig gleichzustellende Erkrankung liegt bei einer Beeinträchtigung des Riechvermögens erkennbar nicht vor. Insoweit nimmt das Gericht Bezug auf die umfassenden und zutreffenden Ausführungen der Beklagten im Widerspruchsbescheid vom 04.03.2021 und sieht insoweit von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab (§136 Abs. 3 SGG).

Schließlich ist auch der Hilfsantrag des Klägers unbegründet. Eine Rechtsgrundlage für sein Begehren, die Beklagte möge die Kosten für die Akupunkturbehandlung als Vorschuss gewähren, besteht nicht.