Sozialgericht für das Saarland Urteil vom 19.01.2022 – S 1 KR 1566/19

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 6.281,65 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 23.11.2018 zu zahlen.

2. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Die Beteiligten streiten über die Abrechnung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin ist Trägerin eines gemäß § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses in A-Stadt. Die Beklagte ist eine gesetzliche Krankenkasse.

Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Patient B. befand sich in stationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin vom 28.1.2017 bis zum 15.2.2017. Diese Behandlung rechnete die Klägerin am 2.3.2017 unter Zugrundelegung der DRG A13E mit einem Gesamtbetrag von 24.726,18 € ab. Die Beklagte glich diese Rechnung zunächst aus. Nach Einleitung einer Überprüfung der klägerischen Abrechnung gemäß § 275 SGB V am 16.3.2017 kam der MDK am 24.4.2017 zu dem Ergebnis, dass im vorliegenden Falle nur die DRG A13F abrechenbar sei. Insofern könne die Klägerin nicht die Prozedur 8-98f.20 (aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung >= 553 Aufwandspunkte), sondern nur die Prozedur 8-98f.11 (aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung mit bis zu 552 Aufwandspunkten) der Abrechnung zu Grunde legen. Insgesamt habe die Klägerin nur 548 Aufwandspunkte nachweisen können. Die auf der Intensivstation durchgeführte viermalige Durchführung einer EEG-Untersuchung (mit jeweils fünf, mithin insgesamt 20 Punkten) könne nicht anerkannt werden, da es sich nicht um eine entsprechend invasive Maßnahme handele.

Am 22.11.2018 kam es insofern zur Kürzung der klägerischen Rechnung im Wege der Verrechnung seitens der Beklagten über den Betrag von 6.281,65 €.

Über diesen Betrag hat die Klägerin am 30.12.2019 Klage erhoben und betont, dass die EEG-Untersuchung des Patienten auf der Intensivstation keine Routineuntersuchung gewesen sei und insbesondere durch die Befundung des EEGs seitens eines Facharztes für Neurologie entsprechend aufwendig wäre.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 6.281,65 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 23.11. 2018 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt unter Verweis auf das Gutachten des MDK vom 24.4.2017,

die Klage abzuweisen.

Bezüglich der streitgegenständlichen Prozedur der aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung, so die Beklagte, errechne sich die Anzahl der Aufwandspunkte aus der Summe des täglichen SAPS II sowie der Summe der zehn täglich ermittelten aufwendigen Leistungen aus dem TISS-Katalog über die Verweildauer auf der Intensivstation. In diesem Rahmen reichte die Beklagte ein weiteres MDK-Gutachten vom 17.8.2020 ein, wonach eine Gesamtzahl von 541 Aufwandspunkten anerkannt werden könne. Nicht berücksichtigungsfähig seien die am 1.2.2017, 7.2.2017 und 10.2.2017 durchgeführten EEG-Untersuchungen. Anerkannt werden können insofern nur spezielle Interventionen auf der Intensivstation im Sinne invasiver diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen. Der TISS-Katalog liste hier beispielsweise die Maßnahmen einer Tracheotomie bzw. einer Kardioversion auf. Hiermit sei die Durchführung eines EEG nicht vergleichbar.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Patientenakte der Klägerin und der Verwaltungsakte der Beklagten ergänzend Bezug genommen; der Inhalt dieser Akte liegt der Entscheidung zugrunde.

Mit Einverständnis der Beteiligten konnte die Kammer gemäß § 124 Abs. 2 SGG durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden.

Die Klage ist nach § 54 Abs. 5 SGG als Leistungsklage zulässig, da es sich um einen Streit von Beteiligten im Gleichordnungsverhältnis handelt, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (stRspr, vgl. zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12).

Die Klage ist zudem begründet. Der Klägerin steht ein Anspruch auf vollständigen Ausgleich ihrer Rechnung vom 2.3.2017 zu; die Rechnungskürzung der Beklagten war nicht zulässig.

Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruches der Klägerin ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V iVm den Regelungen des Vertrages gemäß § 112 Abs. 1 SGB V zu § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V „Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung“ (KBV) zwischen der Saarländischen Krankenhausgesellschaft e. V. und den Landesverbänden der Krankenkassen sowie denjenigen des Vertrages gemäß § 112 Abs. 1 SGB V zu § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V „Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung“ (KÜV). Die Zahlungsverpflichtung der Gesetzlichen Krankenkassen entsteht dabei unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Die Krankenkasse ist bei einem zugelassenen Krankenhaus iSd § 108 SGB V als Korrelat zu dessen Behandlungspflicht auch ohne zusätzliche vertragliche Vereinbarung verpflichtet, die normativ festgelegten Entgelte zu zahlen, sofern die Versorgung im Krankenhaus erforderlich war und die Rechnung zutreffend ist.

Dies ist vorliegend der Fall. Die Klägerin hat zu Recht die DRG A13E zur Abrechnung gebracht und ihrer Abrechnung vom 2.3.2017 die Prozedur 8-98f.20 zu Grunde gelegt. Die Klägerin hat die aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung des Patienten B. mit 553 bzw. mehr Aufwandspunkten erbracht.

Diese OPS-Prozedur sieht vor, dass die Anzahl der Aufwandspunkte sich aus der Summe des täglichen SAPS II (ohne Glasgow Coma Scale) über die Verweildauer auf der Intensivstation plus der Summe von zehn täglich ermittelten aufwendigen Leistungen aus dem TISS-Katalog über die Verweildauer auf der Intensivstation errechnet.

Streitig und relevant im vorliegenden Falle war die Frage, ob die im Tatbestand genannten drei EEG-Untersuchungen als spezielle Intervention auf der Intensivstation anzuerkennen sind oder nicht. Bei unstreitigem und geklärtem medizinischen Sachverhalt handelt es sich hierbei um eine durch die Kammer zu beurteilende allein rechtliche Frage.

Nach Auffassung der Kammer handelt es sich bei der hier iRd stationären Behandlung des Patienten B. dreimal durchgeführten EEG-Untersuchung um eine spezielle Intervention auf der Intensivstation.

Als Intervention sind nach Auffassung der Kammer dabei alle Eingriffe zu verstehen, die im Behandlungsfall mit diagnostischer oder therapeutischer Intention ergriffen werden. Eine Intervention meint mithin (vergleiche auch die Begriffsdefinitionen zu Intervention und Eingriff in Pschyrembel online) ein aktives Tätigwerden, hingegen nicht ein lediglich passives Verhalten. Verlangt wird mithin ein aktives Einschreiten mit diagnostischer oder therapeutischer Intention.

Dies ist im vorliegenden Falle mit der Durchführung der drei EEG-Untersuchungen eindeutig zu bestätigen. Die Klägerin ist aktiv diagnostisch tätig geworden. Bei der EEG-Untersuchung handelt es sich um eine diagnostische elektrophysiologische Methode zur Registrierung von Potenzialschwankungen, die aus der Gehirnaktivität resultieren. Die Potenzialschwankungen ergeben sich dabei aus den Summenpotenzialen von Neuronenverbänden und werden mit an der Kopfoberfläche befestigten Elektroden registriert, apparativ verstärkt und kontinuierlich aufgezeichnet. Die EEG-Untersuchung ist dabei insbesondere von entscheidender Bedeutung für eine intensivmedizinische Überwachung der Gehirnfunktion.

Damit wird nach Auffassung der Kammer auch der vom TISS-Katalog geforderte spezielle Bezug der Intervention zur intensivmedizinischen Patientenbetreuung hergestellt.

Bei der Anwendung der Vorgaben des TISS-Kataloges im Anhang zum OPS ist nach Auffassung der Kammer zuvörderst zu berücksichtigen, ob eine spezielle Intervention auf der Intensivstation durchgeführt worden ist (so die Definition vor dem Klammerzusatz). Die sodann dort in der Klammer aufgeführten Beispiele können nach Auffassung der Kammer nicht so verstanden werden, dass sie etwa die vor der Klammer stehende Definition verengen bzw. einschränken, zumal dort nur beispielhaft und bereits nicht abschließend zwei Maßnahmen - Tracheotomie und Kardioversion - genannt werden. Entscheidend bleibt demgegenüber allein, ob eine Intervention mit einem speziellen Bezug zur Intensivstation durchgeführt worden ist.

Im Übrigen ist der Auffassung der Beklagten entgegenzutreten, dass allein invasive Interventionen in diesem Rahmen berücksichtigungsfähig sind. So beachtet die Beklagte bzw. der MDK bereits nicht, dass eine Kardioversion nicht nur elektrisch mittels Defibrillator erfolgen kann, sondern eine solche insbesondere auch pharmakologisch mittels der Antiarrhythmika durchgeführt wird. Letztere wird man bereits nicht ohne weiteres als „invasive“ Maßnahme ansehen können. Darüber hinaus liegt der hier anwendbaren Prozedur wie auch dem TISS-Katalog der Gedanke eines besonderen Aufwands der Maßnahme zu Grunde. Betrachtet man die Notwendigkeit des Einsatzes technischer Mittel sowie des notwendigen fachmedizinischen Wissens (hier Auswertung des EEG durch einen Facharzt/eine Fachärztin für Neurologie) sowie den zeitlichen Aufwand der entsprechenden Auswertung der EEG-Untersuchung, wird man unschwer den hiermit einhergehenden Aufwand dem einer Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) bzw. einer elektrischen oder medikamentösen Kardioversion gleichstellen können.

Damit aber ergibt sich zur Überzeugung der Kammer, dass die hier streitgegenständlichen drei EEG-Untersuchungen bei der Berechnung der Aufwandspunkte anzuerkennen waren, so dass zu den vom MDK am 17.8.2020 anerkannten 541 Aufwandspunkten - diesbezüglich besteht zwischen den Beteiligten keinerlei Streit - noch weitere 15 Aufwandspunkte hinzuzuaddieren sind. Damit ergibt sich eine Summe von insgesamt 556 Aufwandspunkten. Die Vorgaben der Prozedur 8-98f.20 sind mithin erfüllt. Die DRG A13E ist zu bestätigen.

Nach alledem war der Klage stattzugeben.

Der Zinsanspruch beruht auf § 14 Abs. 4 und 5 KBV.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.