Sozialgericht für das Saarland Beschluss vom 17.08.2022 – S 1 KR 75/21

Orientierungssatz

1. Der Anspruch des Versicherten auf Krankenbehandlung nach § 27 Abs. 1 SGB 5 setzt deren Notwendigkeit voraus.(Rn.21)

2. Ein übergewichtiger Versicherter mit einem Body-Mass-Index von größer als 40 hat Anspruch auf Durchführung einer Schlauchmagenoperation (bariatrische Operation) als ultima ratio, wenn konservative Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind, das Operationsrisiko tolerabel ist und keine negative Prognose hinsichtlich der Lebensweise des Versicherten besteht.(Rn.24)

1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 6.987,08 € zuzüglich Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 23.8.2019 zu zahlen.

2. Im Übrigen wir die Klage abgewiesen.

3. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Die Beteiligten streiten über die Abrechnung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Der Kläger ist ein gemäß § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus in A-Stadt. Die Beklagte ist eine gesetzliche Krankenkasse. Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Patient Sch. befand sich vom 11.9.2018 bis zum 20.9.2018 in stationärer Behandlung im Krankenhaus des Klägers zur Durchführung einer Schlauchmagenoperation bei einer vorliegenden Adipositaserkrankung.

Der Kläger rechnete diese Behandlung am 4.10.2018 unter Zugrundelegung der DRG K04Z (große Eingriffe bei Adipositas) mit einem Betrag in Höhe von 7.314,48 € ab. Die Beklagte glich diese Rechnung zunächst am 15.10.2018 aus. Nach Einleitung der Überprüfung der klägerischen Abrechnung durch den MDK am 11.10.2018 kam dieser in seinem Gutachten vom 7.8.2019 zu dem Ergebnis, dass eine Operationsindikation nicht zu bestätigen sei, da der Patient im Vorfeld der Operation keine multimodalen Therapieversuche zur Gewichtsreduktion unternommen habe.

Im Nachgang stornierte der Kläger seine Rechnung vom 4.10.2018 und stellte unter Streichung eines Verweildauertages am 8.8.2019 nunmehr einen Betrag in Höhe von 6.987,08 € in Rechnung. Diese Rechnung glich die Beklagte nicht aus. Weiter kürzte die Beklagte im Wege der Aufrechnung den von ihr am 15.10.2018 an den Kläger zunächst gezahlten Rechnungsbetrag in Höhe von 7.314,48 €.

Über den Betrag von 6.987,08 € hat der Kläger am 1.3.2021 Klage erhoben und vorgetragen, dass der beim Patienten Sch. durchgeführte adipositaschirurgische Eingriff notwendig und medizinisch indiziert gewesen sei. Unter Berücksichtigung der S 3 Leitlinie Chirurgie der Adipositas sei bei einem BMI von über 50 kg/m², wie beim Patienten Sch. zu bestätigen, eine primäre Indikation für einen adipositaschirurgischen Eingriff zu bejahen, ohne dass vorher erfolglos konservative Therapieversuche erfolgt sein müssten. Soweit bei der Aufnahme des Patienten in die Klinik des Klägers am 10.9.2018 dessen BMI bei 48,5 kg/m² gelegen habe, resultiere dies lediglich aus der standardisierten Crashdiät vor der Operation. Die Gewichtsreduktion diene der Präkonditionierung und der Volumenverkleinerung der verfetteten Leber, um das OP-Risiko zu minimieren und die Übersicht im Operationsgebiet zu verbessern.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 6.987,08 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 13.8.2019 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt unter Verweis auf das Gutachten des MDK,

die Klage abzuweisen.

Die Kammer hat im vorliegenden Verfahren Beweis erhoben durch Einholung eines chirurgischen Gutachtens bei der Sachverständigen D.. Hinsichtlich der Einzelheiten des Beweisergebnisses wird auf das Gutachten der Sachverständigen vom 10.11.2021 verwiesen.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Krankenakte des Klägers und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten. Der Inhalt dieser Akten liegt der Entscheidung zugrunde.

Die Kammer konnte nach Anhörung der Beteiligten gem. § 105 Abs. 1 SGG, dessen übrige Voraussetzungen hier vorliegen, durch Gerichtsbescheid entscheiden. Der Sachverhalt ist geklärt. Der Rechtsstreit weist keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art auf.

Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig, da es sich um einen Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis handelt, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSG; Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 24/08 R).

Die zulässige Klage ist in der Sache zudem weitestgehend begründet. Der Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung der Rechnung vom 8.8.2019, da diese Abrechnung zutreffend ist (1.). Der Zinsanspruch ergibt sich jedoch erst ab dem 23.8.2019; hieraus erklärt sich die Teilabweisung der Klage in ganz geringfügigem Umfang (2.).

1.

Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruches des Klägers ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V iVm den Regelungen des Vertrages gemäß § 112 Abs. 1 SGB V zu § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V „Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung“ (KBV) zwischen der Saarländischen Krankenhausgesellschaft e. V. und den Landesverbänden der Krankenkassen sowie denjenigen des Vertrages gemäß § 112 Abs. 1 SGB V zu § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V „Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung“ (KÜV). Die Zahlungsverpflichtung der Gesetzlichen Krankenkassen entsteht dabei unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Die Krankenkasse ist bei einem zugelassenen Krankenhaus iSd § 108 SGB V als Korrelat zu dessen Behandlungspflicht auch ohne zusätzliche vertragliche Vereinbarung verpflichtet, die normativ festgelegten Entgelte zu zahlen, sofern die Versorgung im Krankenhaus erforderlich war und die Rechnung zutreffend ist.

Vorliegend war die Rechnung zutreffend. Dies ergibt sich wie folgt.

Nach § 39 Abs. 1 SGB V wird die Krankenhausbehandlung vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht.

Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, aber das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfasst sodann im Rahmen der Versorgungsauftrages des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei, Heil- und Hilfsmittel, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation.

Über die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung entscheidet also auch in solchen Fällen zunächst der Krankenhausarzt. Eine Zahlungspflicht der Krankenkasse für die stationäre Versorgung eines Versicherten entfällt nur dann, wenn nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung und dem damals, also bei stationärer Aufnahme, verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des behandelnden Krankenhausarztes – ex ante – eine Krankenhausbehandlung nicht erforderlich war, das heißt die Beurteilung des Krankenhausarztes demnach den medizinischen Richtlinien, Leitlinien und Standards nicht entsprochen und im Widerspruch zur allgemeinen und besonderen ärztlichen Erfahrung gestanden hat.

Vorliegend streitig ist allein, ob für den Patienten Sch. eine medizinische Indikation zur durchgeführten bariatrischen Operation bestätigt werden kann. Dies ist der Fall, was sich wie folgt ergibt.

Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Nach § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V muss die Behandlung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Die Krankenbehandlung umfasst nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V auch die Krankenhausbehandlung, soweit die Voraussetzungen des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V gegeben sind, d.h. das Behandlungsziel nicht durch ambulante Maßnahmen erreicht werden kann.

Unter einer Krankheit ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand zu verstehen, der die Notwendigkeit einer ärztlichen Behandlung oder zugleich oder allein Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Regelwidrig ist ein solcher Zustand, der vom Leitbild des gesunden Menschen abweicht. Dabei liegt eine Krankheit lediglich bei einer erheblichen Abweichung von dieser Norm vor; geringfügige Störungen ohne wesentlich funktionelle Beeinträchtigungen reichen hierfür nicht aus.

Soweit durch eine deswegen begehrte Operation sodann in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen werden soll, bedarf diese mittelbare Behandlung einer speziellen Rechtfertigung, wobei die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgenkosten für die Krankenversicherung abzuwägen sind (BSG, Urteil vom 19. Februar 2003, Az.: B 1 KR 1/02 R mwN).

Eine bariatrische Operation kommt insofern nur als ultima ratio in Betracht (vgl. in diesem Kontext weiter BSG, Urteil vom 10. September 2009, Az.: B 1 KR 2/08 R), da der operative Eingriff immer auch mit einem erheblichen Risiko verbunden ist. Im Falle eines wie vorliegend durchzuführenden chirurgischen Eingriffs sind nach der S 3 Leitlinie „Prävention und Therapie der Adipositas“ (Stand 2018) folgende Voraussetzungen zu prüfen:

a) BMI >= 40 oder BMI >= 35 mit erheblichen Begleiterscheinungen,

b) Erschöpfung der konservativen Behandlungsmöglichkeiten,

c) tolerables Operationsrisiko?

d) wenn keine konservative Therapie durchgeführt wurde bzw. diese

Möglichkeit nicht als erschöpft zu betrachten ist:

1) lagen besonders schwere Begleit- und Folgeerkrankungen der Adipositas vor?

2) lag der BMI bei >50?

3) lagen persönliche psychosoziale Umstände vor, die keinen Erfolg einer Lebensstiländerung des Patienten in Aussicht stellten?

Hierzu ist zu betonen, dass die unter d) genannten Bedingungen nicht kumulativ sondern alternativ vorauszusetzen sind.

Zur Überzeugung der Kammer lagen die vorgenannten Voraussetzungen iSe primären Indikation zur Durchführung der Schlauchmagenanlage beim Patienten Sch. vor. Die Überzeugung der Kammer beruht auf dem Gutachten der Sachverständigen D..

Diese führte unter Auswertung der medizinischen Unterlagen wie folgt aus. Der Patient Sch. habe im präoperativen Zeitraum vom 21.8.2018 bis zum 10.9.2018 im Zuge einer speziellen Diät sein Gewicht von 186,6 auf 174,6 kg reduziert. Medizinisch relevant zur Bestimmung der Operationsindikation sei der BMI zu Beginn dieser präoperativen Diät. Die präoperative „Crash-Diät“ sei üblich, so die Sachverständige D., um die operative Maßnahme durch die Gewichtsreduktion mit Reduzierung der Fetteinlagerung in der Leber zu erleichtern. Ein weiteres Ziel dieser Maßnahme sei, die postoperativ anfangs massiv eingeschränkte Möglichkeit der Nahrungszufuhr mit kleinen Mengen flüssiger Nahrung präoperativ einzuüben.

Bei der Körpergröße des Patienten Sch. von 1,89 m ergab sich insofern ein die primäre Operationsindikation begründender medizinisch relevanter BMI von 52,3 kg/m², so dass es nicht mehr darauf ankam, ob konservative Behandlungsmöglichkeiten für den Patienten zur Gewichtsreduzierung erschöpft waren. Angesichts des ausgesprochen großen Übergewichts des Patienten - assoziiert mit einer Bluthochdruckerkrankung und einem Schlafapnoesyndrom sowie einer diabetischen Stoffwechsellage (siehe hierzu Bl. 7, 8 des Sachverständigengutachtens) - war unter Beachtung der vorzitierten Leitlinie vielmehr eine primäre Indikation zur Durchführung der bariatrischen Operation gegeben. Die stationäre Behandlung des Patienten Sch. für damit notwendig. Der Kläger hat folglich einen Anspruch auf Ausgleich seiner Rechnung vom 8.8.2019.

2.

Unter Berücksichtigung von § 14 Abs. 4 und 5 KBV steht dem Kläger der Zinsanspruch erst ab dem 23.8.2019 zu. Insofern bestimmen die vorzitierten Regelungen einen Zahlungsverzug des Schuldners/der Beklagten, ab dem Zeitpunkt des Ablaufes von zwei Wochen nach Rechnungsstellung. Abzustellen ist auf die Rechnung des Klägers vom 8.8.2019. Nicht mehr kann sich der Kläger auf die ursprüngliche Rechnung vom 4.10.2018 berufen, zumal er diese am 8.8.2019 storniert hatte.

3.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO.