Verwaltungsgericht Aachen Urteil vom 24.04.2026 – 7 K 2775/24

Der Kläger ist Ruhestandsbeamter des beklagten Landes und begehrt Beihilfen für das Arzneimittel Wegovy zur Behandlung seiner Ehefrau (R. A., geb. am 00.00.0000) wegen ihrer schweren Adipositas (Adipositas permagna). Bei ihr wurde der Pflegegrad 2 festgestellt. Der Beihilfebemessungssatz beträgt vorliegend 70 %.

Mit Schreiben vom 05.03.2024 informierte der Kläger die Beihilfestelle, es liege ein Rezept für Wegovy 0,25 mg Flextouch IL von Dr. G. (Internist) vor. Die Diagno­sen seiner Frau seien u.a. Adipositas I, art. Hypertonie, Schlafapnoe und Arthrose. Er bat darum eine Kostenübernahme überprüfen. Beigefügt war das Rezept vom 27.02.2024.

Hierauf teilte die Beihilfestelle dem Kläger mit Schreiben vom 11.03.2024 mit, dass Aufwendungen für Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqua­lität im Vordergrund stehe, nicht beihilfefähig seien (vgl. Anlage 2 zur BVO NRW). Dies seien Arzneimittel, deren Einsatz grundsätzlich durch die private Lebensführung be­dingt sei oder die aufgrund ihrer Zweckbestimmung nicht oder nicht ausschließlich zur Behandlung von Krankheiten dienen. Hierzu gehörten insbesondere Aufwendungen für Arzneimittel, die überwiegend zur Abmagerung oder Zügelung des Appetits sowie zur Regulierung des Körpergewichts dienen. Aufwendungen für Wegovy 0,25 mg könnten nicht als beihilfefähig anerkannt werden (vgl. § 4 Abs. 1 Nr. 7 BVO NRW).

Der Kläger legte gegen das Schreiben der Beihilfestelle vom 11.03.2024, welches er als Ablehnungsbescheid interpretierte „Einspruch“ ein. Er habe bereits am 29.03.2024 mitgeteilt, dass er gegen die Ablehnung seines Antrags vom 05.03.2024 Widerspruch erhebe. Er bitte darum den Antrag nochmals zu überprüfen und aufgrund der medizi­nischen Notwendigkeit zu genehmigen.

Eine Stellungnahme des Hausarztes und des Orthopäden füge er bei. Der Orthopäde (Facharzt für Orthopädie V.) bestätigte in einem undatierten Schreiben, dass auf­grund Polyarthose der Gelenke und fehlstatischer Belastung von Hüft- und Knietotal­endoprothesen sowie degenerativer Wirbelsäule eine deutliche Gewichtsreduktion auch aus orthopädischen Gründen dringend notwendig sei. Die vom Hausarzt ge­plante medikamentöse Versorgung werde von ihm unterstützt.

Ausweislich eines fachärztlichen Attestes des Hausarztes Dr. G. (Internist und Diabetologe) vom 28.03.2024 werde im Hinblick auf die Ablehnung der Beihilfefähig­keit von Wegovy auf den erheblichen Nutzen von Wegovy bzw. Semaglutid (in der STEP-Studie 1-5) zur Prävention von Folgeschäden bei Adipositas hingewiesen. Hierzu zählten u.a. Arthrose, Fettleber, Hepatitis und kardiovaskuläre Folgeschäden. Es handele sich nicht um ein Life-Style-Medikament.

Die Beihilfestelle bestätigte den Eingang des Widerspruchs vom 29.03.2024 und wies den Kläger mit Schreiben vom 22.04.2024 darauf hin, dass ihr Schreiben vom 11.03.2024 keine Rechtsbehelfsbelehrung enthalte und ein Widerspruch nicht zulässig sei. Der Kläger erhalte einen Beihilfebescheid mit Rechtsbehelfsbelehrung, sobald er Aufwendungen für „Wegovy“ einreiche.

Mit Antrag vom 06.06.2024 machte der Kläger hierauf u.a. Aufwendungen in Höhe von insgesamt 579,06 € geltend, wovon ein Teilbetrag in Höhe von 171,96 € auf das mit Verordnung vom 06.06.2024 beschaffte Arzneimittel Wegovy entfiel.

Die Beklagte lehnte mit Beihilfebescheid vom 12.06.2024 u.a. für das streitbefangene Medikament eine Beihilfegewährung ab und wies auf die Regelung in § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 3 BVO NRW hin.

Der Kläger legte hiergegen am 12.07.2024 Widerspruch ein und verwies auf die ärzt­lichen Atteste von Dr. G. vom 28.03.2024 und des Orthopäden V.. Ferner fügte er eine auch von seiner Ehefrau unterschriebene Liste ihrer Diagnosen bei (u.a. neben Adipositas auch Folgen von Prothesenversorgungen, Hyperdrosis, Depression, Schlafapnoe, Facetten-Syndrom/bei genbedingter Arthrose, Kodolondivertikulose, Pflegestufe 2, Schwerbehinderung 60 %).

Mit Schreiben vom 05.08.2024 erläuterte die Beihilfestelle, dass es sich bei Wegovy um ein sog. Life-Style-Präparat handele, das nach der Arzneimittel-Richtlinie des GBA von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen sei und damit auch nicht bei­hilfefähig sei.

Die Beihilfestelle wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 19.09.2024 zurück. Zur Begründung bezog sie sich auf den Grundbescheid vom 12.06.2024 und ihr Schreiben vom 05.08.2024. Nach § 4 Abs. 1 Satz 3 BVO NRW seien verschrei­bungspflichtige Arzneimittel, die nach den AM-RL des BGA von der vertragsärztlichen Verordnung ausgeschlossen seien, nicht beihilfefähig. Anlage II der AM-RL regele den Verordnungsausschluss von Arzneimitteln zur Erhöhung der Lebensqualität gem. § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V. Ausgeschlossen seien u.a. auch Arzneimittel zur Abmagerung oder Zügelung des Appetits sowie zur Regulierung des Körpergewichts, vgl. auch An­lage 2 Nr. 15 b zur BVO NRW. Das Präparat Wegovy sei als zentral wirkendes Abma­gerungsmittel in der Anlage aufgeführt und aufgrund der enthaltenen Wirkstoffe von der Versorgung ausgeschlossen. Es sei zugelassen „zur Gewichtsregulierung, ein­schließlich Gewichtsabnahme und Gewichtserhaltung“ und entspreche damit dem ge­setzlich vorgesehenen Ausschluss von Arzneimitteln „zur Regulierung des Körperge­wichts“ i.S.d. § 34 Abs. 1 Satz 8 SGB V. Auch wenn Adipositas bzw. Übergewicht für sich genommen eine Krankheitsform darstelle, die im Verlaufe in Verbindung mit ge­wichtsbedingten Begleiterkrankungen zu nicht unerheblichen Beeinträchtigungen ge­sundheitlicher Art führen kann, seien die Kriterien für eine Zuordnung zu den „Lifestyle-Arzneimitteln“ erfüllt / es könne folglich nicht als beihilfefähig anerkannt werden.

Der Kläger hat am 28.10.2024 Klage erhoben und trägt zur Klagebegründung vor, seine Frau leide an zahlreichen Erkrankungen (u.a. Bluthochdruck, Adipositas, Z.N. Kniegelenksprothese rechts, Z.N. Hüftprothesen rechts und links, Z.N. Schulterpro­these links, Hyperhyrosis, Depression, Schlafapnoe-Syndrom, Facetten-Syndrom und genbedingte Arthrose, Kodolondivertikulose/Stuhlinkontinenz). Es sei eine Schwerbe­hinderung von 60 % anerkannt und der Pflegegrad 2. Sie sei ausschließlich aus ge­sundheitlichen Gründen auf das Präparat Wegovy angewiesen. Aufgrund ausgepräg­ter Polyarthrose der Gelenke und einer fehlstatischen Belastung der Hüft- und Knieto­talendoprothese sowie degenerativer Wirbelsäule werde eine deutliche Gewichtsab­nahme als dringend notwendig erachtet. Diesbezüglich werde auch die medikamen­töse Unterstützung bestätigt (vgl. Attest vom 10.04.2024).

Es werde die Einholung eines Sachverständigengutachtens angeregt, um zu bewei­sen, dass Wegovy bei der Ehefrau des Klägers als medizinisch indiziertes Medikament eingesetzt werde und nicht lediglich als Life-Style-Präparat.

Eine multimodale Basistherapie sei durchgeführt worden. Es sei eine Ernährungsbe­ratung (u.a. während drei Reha-Aufenthalten, sowie Verhaltenstherapie) erfolgt und Kurse (Intervall-Ernährung, Pilates, Nordic Walking, Weight Watchers, Met-Bolic-Ba­lance) und Diäten (Kohlsuppen, Almased Shakes, Brigitte Diät, Interval) absolviert wor­den. Es seien auch weitere Medikamente verordnet, die leider zur Gewichtszunahme geführt hätten, aber unerlässlich seien (Keto Abnehmtropfen, Blutdrucksenker Vals­artan und Blutdrucksenker Amlodipin, Duloxentin gegen Depression, CPAP-Beat­mungsgerät wegen Apnoe nachts immer erforderlich bei adipositasbedingter Apnoe), vgl. Schreiben des Klägers und seiner Frau vom 25.01.2025).

Der Kläger beantragt sinngemäß,

die Beklagte unter Änderung des Bescheides vom 12.06.2024 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.09.2024 zu verpflichten ihm eine Beihilfe zu den Aufwendungen für (das am 06.06.2024 beschaffte) Arzneimittel Wegovy zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie bezieht sich auf den Inhalt ihres Widerspruchsbescheides. Die Beihilfefähigkeit von Arzneimitteln sei in § 4 Abs. 1 Nr. 7 BVO NRW geregelt. Nach § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 3 BVO NRW seien Aufwendungen für verschreibungspflichtige Arzneimittel, die nach den Arzneimittel-Richtlinien (AM-RL) vom GBA von der vertragsärztlichen Verordnung ausgeschlossen seien, nicht beihilfefähig.

Nach § 14 AM-RL seien Arzneimittel zur Erhöhung der Lebensqualität i.S.d. § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V von der Versorgung ausgeschlossen. Dies betreffe die sog. Lifestyle-Präparate. Konkretisiert werden die betroffenen Arzneimittel in § 14 Abs. 2 AM-RL, wonach u.a. Arzneimittel ausgeschlossen seien, die überwiegend zur Behandlung der sexuellen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Rau­cherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits oder zur Regulie­rung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen.

Das Präparat Wegovy sei einzig für das Anwendungsgebiet zur „Gewichtsregulierung einschließlich Gewichtsabnahme und Gewichtserhaltung“ zugelassen und unterfalle damit dem Verordnungsausschluss des § 34 Abs. 1 S. 8 SGB V. Dies sei mit Beschluss des GBA vom 21.03.2024 bestätigt worden. Wegovy sei in Anlage II der AM-RL dem­entsprechend als Lifestyle Arzneimittel explizit gelistet. Diese Einordnung gelte unab­hängig von einer medizinischen Indikation. Auch wenn Adipositas oder Übergewicht für sich genommen eine Krankheitsform darstellen, die im weiteren Verlauf in Verbin­dung mit gewichtsbedingten Begleiterkrankungen zu nicht nur unerheblichen Beein­trächtigungen gesundheitlicher Art führen kann, sind die Kriterien, die zu einer Zuord­nung als Lifestyle-Arzneimittel führen, erfüllt. Dem Gesetz lässt sich keine Einschrän­kung dahingehend entnehmen, dass allein nicht medizinisch bedingte Behandlungs­anlässe (von dem Ausschluss) erfasst werden sollten (vgl. BGA-Beschluss vom 21.03.2024, S. 5).

Eine entsprechende Einordnung ergebe sich auch aus Nr. 15 b) der Anlage 2 zur BVO NRW.

Für den Ausschluss von Arzneimitteln, die überwiegend der Regulierung des Körper­gewichts dienen, gebe es sachliche Gründe, die im Beihilferecht angelegt seien. Im Allgemeinen stehe demjenigen, der Gewichtsabnahme anstrebe, eine Vielzahl weite­rer Möglichkeiten zur Verfügung (u.a. kalorienarme Kost, Veränderung der Essge­wohnheiten, Bewegung). Adipositas sei im Normalfall daher auch ohne Einnahme von Medikamenten behandelbar. Der Ausschluss von Aufwendungen für Abmagerungs­mittel verstoße nicht gegen höherrangiges Recht (u.a. die Fürsorgepflicht oder den Gleichbehandlungsgrundsatz).

Eine Beihilfefähigkeit könne in seltenen Fällen in Betracht kommen, in denen sich - atypischerweise - die Verweigerung der Beihilfeleistung als grob fürsorgewidrig er­weise. Eine Verletzung des Wesenskerns der Fürsorgepflicht könne aber nur bei un­zumutbaren Belastungen vorliegen, die unausweichlich seien.

Festzuhalten sei, dass Wegovy bei der Ehefrau des Klägers lediglich als medikamen­töse Unterstützung zur Gewichtsreduzierung diene und nicht zur Behandlung sonsti­ger Erkrankungen (für die auch keine Anwendungszulassung bestünde). Das unaus­weichliche Aufwendungen vorlägen, habe der Kläger bislang nicht dargelegt. Die Adi­positas sei auf die Lebensführung seiner Frau zurückzuführen. Es sei auch nicht er­sichtlich, dass alternative Maßnahmen zur Gewichtsreduktion zuvor ergriffen worden seien (wie Ernährungsumstellung, Diätmaßnahmen unter ärztlicher Aufsicht, Schulun­gen, Bewegungstherapien und Psychotherapien).

Es sei auch kein Ausnahmefall i.S.d. § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 4 (bzw. 5) BVO NRW er­sichtlich, wonach in besonderen Einzelfällen seitens der Beihilfestelle unter amtsärzt­licher Beteiligung bestimmt werden könne, zu welchen verschreibungspflichtigen (oder nicht verschreibungspflichtigen) Arzneimitteln, die bei der Behandlung schwerwiegen­der Erkrankungen als Therapiestandard gelten oder sich in der klinischen Erprobung befinden, Beihilfen gezahlt werden können.

Hierzu müsse eine schwerwiegende Krankheit (vgl. VV Nr. 4.1.7.1 zu § 4 BVO) vorlie­gen, dass heiße auf Grund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstö­rung müsse die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt sein. Zudem müsse die schwerwiegende Erkrankung und das für die Behandlung dieser Erkrankung ver­ordnete Standardtherapeutikum in Anlage I zum Abschnitt F der AM-RL gelistet sein.

Adipositas sei nicht als schwerwiegende Erkrankung einzustufen. Weder Adipositats noch Wegovy als Standardtherapeutikum seien in Anlage I der AM-RL gelistet.

Auch eine vergebliche multimodale Basistherapie entsprechend der Leitlinie S3 der AWMF in der Fassung von Oktober 2024 und eine ärztliche Empfehlung würden an der Anwendung der Ausschlussregelung nichts ändern. Abschließend sei zu betonen, dass der therapeutische Nutzen des Arzneimittels Wegovy nicht in Frage gestellt werde. Die Rechtslage sei aber für die Beihilfestelle zwingend.

Mit Beschluss vom 11.03.2026 ist der Rechtsstreit auf den Einzelrichter übertragen worden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Gerichtsakte und den Verwaltungsvorgang der Beklagten.

Die Klage ist als Verpflichtungsklage statthaft und auch im Übrigen zulässig. Sie ist jedoch unbegründet.

Der Beihilfebescheid der Beklagten vom 12.06.2024 in der Fassung des Wider­spruchsbescheides vom 19.09.2024 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Er hat keinen Anspruch auf Gewährung einer Beihilfe nach der BVO NRW für Aufwendungen für das Arzneimittel Wegovy zur Behandlung seiner Ehefrau (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

Maßgeblich ist Rechtslage zum Zeitpunkt der Beschaffung des streitigen Arzneimittels. Ein Anspruch auf Beihilfegewährung richtet hier nach §§ 3, 4 Abs. 1 Nr. 7 BVO NRW in Verbindung mit Anlage 2 Nr. 7b Buchstabe b BVO NRW.

Zwar sind nach § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 1 BVO NRW die Aufwendungen für ärztlich verordnete apothekenpflichtige Arzneimittel grundsätzlich beihilfefähig.

Indes gilt dies nach der Ausnahmeregelung in § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 3 BVO NRW nicht für die von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossenen Arzneimittel. Soweit es um den Zeit­punkt der Arzneimittelbeschaffung am 06.06.2024 geht, wäre noch die Fassung vom 17.03.2024 (gültig bis zum 30.06.2024) maßgeblich, wobei Nummer 7 Satz 3 dieser Regelung in Ziffer 1 unverändert auch in der nachfolgend geltenden Fassung vom 30.07.2024 (gültig ab 01.07.2024 bis zum 31.12.2025) Aufwendungen nicht als beihil­fefähig einstuft, welche für verschreibungspflichtige Arzneimittel anfallen, die nach den Arzneimittel-Richtlinien des GBA von der vertragsärztlichen Verordnung ausgeschlos­sen sind. (Auch die nachfolgenden Sätze in § 4 Abs. 1 Nr. 7 BVO NRW sind in beiden Verordnungsfassungen unverändert).

Nach § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 3 Ziffer 1 BVO NRW scheidet die Beihilfefähigkeit für ein verschreibungspflichtige Arzneimittel aus, welche nach den Arzneimittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (nachfolgend: GBA) von der vertragsärztlichen Verordnung ausgeschlossen sind.

Wegovy ist ein solches verschreibungspflichtiges Arzneimittel. Es ist von der vertragsärztlichen Verordnung durch den GBA mit Beschluss vom 21.03.2024 zu dem Wirkstoff Semaglutid bei dem Anwendungsgebiet „Anwendung zur Gewichtsreduktion“ ausgeschlossen worden.

Der Anwendungsbereich des in Rede stehenden Ausschlusstatbestandes (§ 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 3 Nr. 1 BVO NRW) ist schon nach seinem Wortlaut unabhängig davon eröffnet, ob ein hiervon erfasstes Arzneimittel der Behandlung /oder Linderung eines durch eine Krankheit hervorgerufenen irregulären Zustandes dient, oder ob das Mittel - ohne Vorliegen einer Erkrankung - ausschließlich der Erhöhung der Lebensqualität und zur Bedürfnisbefriedigung eingesetzt wird.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 25.03.2015 - 1 A 220/13 -, juris; zuvor: VG Köln, Urteil vom 13.12.2013 - 19 K 4356/12 -, juris Rn. 19; OVG NRW Urteil vom 10.12.2010 - 1 A 565/09 -, juris Rn. 43 und OVG NRW Urteil vom N01.10.2007 - 1 A 2896/06 -, juris Rn. 32 ff. (betref­fend erektile Dysfunktion); a.A. Sächsisches OVG, Urteil vom 02.12.2012 - 2 A 202/10 - zur dortigen Regelung in der BVO (be­treffend Haarausfall).

Die Regelung in § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 3 Nr. 1 BVO NRW verweist unmittelbar auf die Beschlussfassungen des GBA betreffend Ausschlüssen von Lifestyle-Medikamenten.

Der GBA hat für Wegovy mit Beschluss vom 21.03.2024 einen solchen Leistungsausschluss vorgenommen, wobei dieser Ausschluss nur dann gilt, wenn das Arzneimittel mit dem Wirkstoff Semaglutid zur Gewichtsreduktion eingesetzt wird. Gerade bezüglich des hier streitigen Arzneimittels Wegovy hat sich der GBA bei der Beschlussfassung mit der Argumentation auseinandergesetzt, dass Wegovy mit dem Wirkstoff Semaglutid nur vordergründig unter den Verordnungsausschluss nach § 34 Abs. 1 Satz 8 SGB V falle, da es zur „Gewichtsreduzierung, einschließlich Gewichtsabnahme und Gewichtserhaltung“ zugelassen sei. Allerdings setze seine Zulassung bestimmte Patientencharakteristika - wie Adipositas (mit BMI ab 30 kg/m²) oder Übergewicht (ab BMI 27 kg/m²) mit gewichtsbedingten Begleiterkrankungen voraus. Der Gesetzgeber habe sich nach Einschätzung des GBA aber nicht auf einen Verordnungsausschluss bzw. Leistungsausschluss im Lifestyle-Bereich beschränken wollen. Der Leistungsausschluss umfasse vielmehr auch die medikamentöse Einwirkung auf eine mit krankheitswert einhergehende Adipositas. Dem Gesetz lasse sich keine Einschränkung dahingehend entnehmen, dass allein nicht medizinisch bedingte Behandlungsanlässe erfasst sein sollten. Anders als im Falle der Tabakentwöhnung sei zudem keine Ausnahmeregelung in § 34 SGB V für Abmagerungsmittel oder Gewichtsregulierung vorgesehen. Auch wenn Adipositas für sich genommen eine Krankheitsform darstelle, die im weiteren Verlauf in Verbindung mit gewichtsbedingten Begleiterkrankungen zu nicht nur unerheblichen Beeinträchtigungen der Gesundheit führen kann, seien die Kriterien für die Zuordnung zu den sogenannten Lifestyle-Arzneimitteln erfüllt. Es gehe um eine Gewichtsregulierung bei erwachsenen Patienten ähnlich den Wirkstoffen von Saxenda (Glucagon-like-Peptid-1 GLP - Analogon).

Vgl. GBA, Beschluss vom 21.03.2024, Tragende Gründe: S. 4 bis 6; Zu­sammenfassende Dokumentation S. 38, 39;

SG Stuttgart, Urteil vom 11.11.2025 - S 5 KR 3995/24 - zur Zuord­nung von Wegovy zu den Lifestyle-Arzneimitteln gem. § N03 Abs. 1 Satz 7 und 8 SGB V;

LSG BW, Urteil vom 26.11.2024 - L 11 KR 3317/24 - ER-B;

LSG BW, Urteil vom 16.07.2024 - L 11 KR 3067/23 -, juris.

Rückausnahmeregelungen in 4 Abs. 1 Nr. 7 BVO NRW sind vorliegend nicht einschlägig. Dies gilt zunächst für § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 4 BVO NRW, der nur zugunsten von Personen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr die Beihilfefähigkeit vorsieht. Auch eine weitere Rückausnahmemöglichkeit für Einzelfälle (unter amtsärztlicher Einschaltung) nach § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 5 BVO NRW rechtfertigt vorliegend keine für den Kläger günstigere Entscheidung.

Nach § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 5 BVO NRW kann von der Beihilfestelle u.a. auch für verschreibungspflichtige Arzneimittel unter amtsärztlicher Beteiligung eine Einzelfallregelung getroffen werden. Bei nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln wird zusätzlich gefordert, dass diese bei der Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung als Therapiestandard gelten oder sich in der klinischen Erprobung befinden.

Aus der Regelung in § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 5 BVO NRW ergibt sich vorliegend jedoch nicht, dass die Beihilfestelle (oder das Verwaltungsgericht) aufgrund der vorgelegten Atteste betreffend die Ehefrau des Klägers und der darin diagnostizierten Erkrankungen eine amtsärztliche Beurteilung herbeiführen müsste, um anschließend über das Vorliegen eines solchen Einzelfalls zu entscheiden.

Vorliegend ist insbesondere auch auf § 4j Abs. 4 BVO NRW abzustellen, der nach § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 8 sinngemäß gilt. Die Regelung des § 4j BVO NRW betrifft die Voraussetzungen der Beihilfefähigkeit von Heilbehandlungen. Auch für diese ist in § 4j Abs. 4 BVO NRW eine ausnahmsweise Anerkennung unter amtsärztlicher Beteiligung vorgesehen. Nach § 4j Abs. 4 Satz 3 BVO NRW sind in begründeten Einzelfällen einer

- „lebensbedrohlichen oder

regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung

sowie einer Erkrankung, die wertungsmäßig diesen beiden Arten von Erkrankungen vergleichbar ist“,

die Aufwendungen beihilfefähig, wenn eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht oder ohne Erfolg angewandt wurde und eine nicht ganz entfernt liegend Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.

Bezogen auf das begehrte Arzneimittel Wegovy bedeutet dies, dass (im Falle einer amtsärztlichen Begutachtung), dass bei der Ehefrau des Klägers eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung sowie eine wertungsmäßig diesen beiden Arten vergleichbare Erkrankung die Beihilfefähigkeit rechtfertigen könnte, wenn eine dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht und eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestünde. Allerdings liegen keine derartigen Anhaltspunkte im Hinblick auf die Adipositaserkrankung und die Begleiterkrankungen der Ehefrau des Klägers vor. Auch ohne Einschaltung eines amtsärztlichen Dienstes scheidet danach hier eine Ausnahmebewilligung im Einzelfall von vornherein aus.

Soweit man auf die in § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 5 BVO NRW erwähnten weiteren Rückausnahmevoraussetzungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel abstellen würde, wären auch diese erkennbar nicht gegeben. Hierzu müsse eine schwerwiegende Krankheit (vgl. VV Nr. 4.1.7.1 zu § 4 BVO) vorliegen, dass heiße auf Grund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung müsse die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt sein. Zudem müsse die schwerwiegende Erkrankung und das für die Behandlung dieser Erkrankung verordnete Standardtherapeutikum in Anlage I zum Abschnitt F der AM-RL gelistet sein. Letzteres ergibt sich aus der Verwaltungsvorschrift zur BVO NRW Ziffer 4.1.7.1.

Aber in Anlage I ist Adipositas nicht geführt und auch das Mittel Wegovy nicht als Standardtherapeutikum erwähnt.

Unabhängig hiervon ist davon auszugehen, dass auch das Vorliegen einer „schwerwiegenden Erkrankung“, welche eine nähere Prüfung der Rückausnahmevoraussetzungen ermöglichen könnte, zu verneinen ist. Von einer schwerwiegenden Erkrankung ist nach beihilferechtlicher Rechtsprechung (auch in Anlehnung an die sozialgerichtliche Rechtsprechung) dann auszugehen, wenn eine lebensbedrohliche Erkrankung vorliegt oder eine Erkrankung, welche wegen der Schwere der Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt.

Vgl. OVG NRW, Urteil vom 20.06.2013 - 1 A 334/11 -; Urteil vom 21.11.2011 - 1 A 355/09 - und VG Gelsenkirchen, Urteil vom 19.01.2007 - 3 K 3324/05 -;

Für Adipositas ist das Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung eher fraglich und wäre zumindest abhängig von einem sehr gravierenden Krankheitsverlauf.

Vgl. LSG Niedersachsen/Bremen, Urteil vom 13.09.2022 - L 16 KR 61/21 - , juris Rn. 65 wonach selbst bei Lipödem und Adipositas das Vor­liegen einer schwerwiegenden Erkrankung verneint wurde.

Dem Kläger geht es gerade darum, dass seine Frau durch Behandlung ihrer Adipositaserkrankung mit Wegovy das Gewicht regulieren bzw. senken kann; die reklamierten Begleiterscheinungen der Krankheit rechtfertigen hingegen nicht die Annahme, es liege eine schwere Erkrankung vor bzw. eine solche Erkrankung, die eine Einzelfallbeurteilung nach § 4 Abs. 1 Ziffer 7 Satz 3 Nr. 1 und 5 BVO NRW erfordere.

So ist bei der Auslegung der Bestimmungen in § 4 Abs. 1 Ziffer 7 Satz 3 Nr. 1 und 5 BVO NRW zu berücksichtigen, dass der Verordnungsgeber sich an die Regelungen im SGB V (speziell zu § 34 SGB V) angelehnt hat, welche einen umfassenden Leistungsausschluss regeln (vgl. oben). Kennzeichnend ist ferner, dass in § 34 SGB V lediglich für Fälle einer Raucherentwöhnung eine Rückausnahme geregelt ist, für den Fall einer erstmals erforderlichen Entwöhnung bei schweren Fällen. Derartige Rückausnahmen für andere Lifestyle-Arzneimittel (u.a. auch Abmagerungsmittel oder Mittel zur Gewichtsregulierung) sind hingegen nicht in § 34 SGB V vorgesehen.

Insgesamt bestand vor diesem Hintergrund bestand keine Veranlassung, die Ehefrau des Klägers amtsärztlich untersuchen zu lassen und eine Stellungnahme für eine Einzelfallentscheidung einzuholen, da vorliegend das Mittel Wegovy eben für den Zweck (Gewichtsregulierung) verwendet werden soll, für den es vom GBA von der Kostenerstattung ausgeschlossen wurde.

Dem entspricht im Übrigen auch die landesrechtliche Regelung in Ziffer 15 b) Anlage 2 zur BVO NRW, die ausdrücklich auch Arzneimittel, die zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits oder zur Regulierung des Körpergewichts als nicht beihilfefähig von einer Erstattung ausnimmt.

Im Übrigen sind auch unter Berücksichtigung des Fürsorgeprinzips denkbare Er­weite­rungen von Beihilfeansprüchen - z.B. bei lebensbedrohlichen Erkrankungen für die bislang keine Standardtherapie vorhanden ist - im vorliegenden Fall nicht einschlä­gig. Die von dem Kläger angegebenen Komorbiditäten seiner Ehefrau sind bislang nicht als derart gravierend attestiert, dass sie bereits lebensbedrohlich wären. Es ist zudem zwar zur Behandlung einer schweren Adipositas von der Beklagten kein besser geeig­netes zugelassenes Medikament benannt worden, aber es kommen ersichtlich Be­handlungsalternativen in Betracht. So wurde von dem Kläger nicht dargelegt, inwieweit bariatrische Operationen (Magenverkleinerung, Magenband etc.) bei seiner Ehefrau von vornherein auszuschließen seien. Bei einer medikamentösen Behandlung ist fer­ner zu berücksichtigen, dass nach Ab­setzen des als Appetitzügler fungierenden Medi­kaments in überschaubarem Zeitraum wieder mit der Zunahme des Körpergewichts zu rechnen wäre. Danach wäre der Be­troffene quasi lebenslang auf den Einsatz des begehrten Präparats oder eines anderen - ähnlich wirksamen - Appetitzüglers ange­wiesen. Die hiermit verbundenen Behand­lungskosten wären über einen längeren Zeit­raum gesehen ggf. deutlich höher, als eine Ernährungsumstellung, Bewegungsthera­pie (z.B. im Rahmen einer Kurmaßnahme) kombiniert mit einer operativen Behand­lung.

Vgl. S3-Leitlinie, Prävention und Therapie der Adipositas und metaboli­scher Erkrankungen, Stand: Oktober 2024, S. 166 f., 171, wonach es bei Beendigung oder Minderung der Intensität eines Basispro­gramms oder der medikamentösen Therapie nach zunächst erfolg­reicher Gewichtsreduktion i.d.R. zu einer erneuten Gewichtszu­nahme komme; S. 194 ff. zur Bedeutung einer chirurgischen Thera­pie (insbesondere nach erschöpfter konservativen Therapie) - im Oktober 2022 wurden von der International Federation for the Sur­gery of Obesity and Metabolic Disorders Empfehlungen herausge­geben und die Indikationsstellung schon bei Grenze von 5 BMI-Punkten nach unten angesetzt sowie die Notwendigkeit einer präoperativen Therapie in Frage gestellt; es gebe ansonsten ein ho­hes Risiko von „Jojo-Effekten“ bzw. ohne längerdauernde Nach­sorge langfristig zu scheitern; die gilt auch für den Effekt beim Ab­setzen von Semaglutid, vgl. S. 206, 207;

S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankun­gen, Stand 01.2.2018, gültig bis 31.12.2022: S. N06 f. wonach eine Indikation zu einem chirurgischen Eingriff gegeben sei bei einem BMI ab 40 kg/m² oder ab N06 kg/m² mit adipositas-assoziierten Be­gleiterkrankungen z.B. koronare Herzerkrankung oder Schlafapnoe (Gewichtsreduktion, Verbesserung der Komorbiditäten und Lebens­qualitätssteigerung);

Die Chirurgie, 2026, S. 4 ff. (online abrufbar), wonach die Metaboli­sche/bariatrische Chirurgie effektiv sei; der operative Eingriff gelte als sicherer und effektivste Therapie bei Adipositas und ihren Be­gleiterkrankungen; sie führe zu nachhaltigem Gewichtsverlust, Ver­besserung bei Stoffwechselstörungen und senke das Krebsrisiko.

Im Übrigen ist seitens des Klägers nicht dargelegt, in welchem Umfang verfügbare Arzneimittel mit anderem Wirkmecha­nismus (z.B. Orlistat/Xencal oder Liraglu­tid/Saxenda), welche neben Ernährungsberatung anlässlich Reha-Aufenthalten und Bewegungstherapie ergänzend zur Verfügung stehen, ohne Erfolg eingesetzt worden sind. Erwähnt wurden in der Auflistung des Klägers und seiner Frau lediglich „Keto-Abnehmtropfen“ (ein nicht verschreibungspflichtiges Präparat, das nicht apotheken­pflichtig ist). Ansonsten wurden nur Arzneimittel zu anderen Behandlungszwecken ge­nannt, welche zu einer Gewichtszunahme geführt hätten.

Vgl. zu medikamentösen Therapien neben Basisinterventionen: Interdis­ziplinäre Leitlinie der Qualität S 3 zur „Prävention und Therapie der Adipositas“, Version 5.0, Stand Oktober 2024, S. 166 -168 (u.a. zu Orlistat sowie den Appetit hemmenden GLP-1-Rezeptor Agonisten - Liraglutid und Semaglutid), 206 ff. (zu Ba­sisinterventionen, u.a. Bewegungstherapie, die aufrechterhalten werden sollten).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus § 167 VwGO in Verbindung mit §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.