Verwaltungsgericht Halle Urteil vom 08.05.2013 – 5 A 171/11

Der Kläger begehrt die Verpflichtung der Beklagten, ihm eine zusätzliche Beihilfe zu gewähren.

Der Kläger ist als Beamter des Landes-Anhalt beihilfeberechtigt. Er beantragte am 4. November 2010, ihm eine Beihilfe u.a. für Leistungen einer psychiatrischen Institutsambulanz zu gewähren, die ihm mit Rechnung vom 27. Oktober 2010 berechnet worden waren. Der Rechnungsbetrag von insgesamt 498,47 EUR setzt sich zusammen aus Leistungen der GOÄ-Nr. 801, 806, 856, 857, 865 und 870.

Mit Beihilfebescheid vom 8. November 2010 lehnte es die Beklagte ab, für diese Psychotherapie Beihilfe zu gewähren. Zur Begründung wird auf Seite 4 eines Informationsblattes für psychotherapeutische Behandlung verwiesen. In diesem Merkblatt ist ausgeführt, Aufwendungen für eine ambulante psychotherapeutische Behandlung in einer psychischen Institutionsambulanz seien nur beihilfefähig, wenn bestimmte, näher ausgeführte Voraussetzungen gegeben seien. Die Angabe einer Rechtsgrundlage enthält das Informationsblatt nicht. Der Kläger erhob Widerspruch.

Am 18. Januar 2011 beantragte der Kläger erneut, ihm eine Beihilfe zu gewähren. Hierbei machte er Aufwendungen einer psychiatrischen Institutsambulanz des Humboldt-Klinikums geltend, die ihm mit Rechnung vom 12. Januar 2011 berechnet worden waren. Die Rechnung enthält die GOÄ-Nrn. 801, 806, 849 und 856.

Mit Beihilfebescheid vom 21. Januar 2011 lehnte es die Beklagte ab, dem Kläger für diese Aufwendungen eine Beihilfe zu gewähren und verwies wieder auf ihr Merkblatt. Der Kläger erhob Widerspruch.

Die Beklagte wies die Widersprüche mit Widerspruchsbescheid vom 23. August 2011 zurück. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, im Rahmen des § 6 Abs. 3 i.V.m. §§ 18 bis 21 BBhV seien Aufwendungen für ambulante psychotherapeutische Leistungen mittels wissenschaftlich anerkannter Verfahren nach den Abschnitten B und G des Gebührenverzeichnisses für ärztliche Leistungen in der Gebührenordnung für Ärzte nach Maßgabe der Anlage 2 zu den §§ 18 bis 21 BBhV beihilfefähig. Der Kläger sei in einer psychiatrischen Institutsambulanz behandelt worden. Gemäß Erlass des Ministeriums der Finanzen des Landes Sachsen-Anhalt vom 17. September 2009 verstehe man unter einer psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) ein multiprofessionelles ambulantes Behandlungsangebot psychiatrischer Fachkrankenhäuser und psychiatrischer Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern, welche gemäß § 118 SGB V zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt seien. Die PIA stelle eine Ergänzung der üblichen ambulanten Behandlungsmöglichkeiten dar und solle psychisch Kranke versorgen, die wegen Art, Schwere und Dauer ihrer Erkrankung in anderen Versorgungsstrukturen nur unzureichend betreut werden könnten. Die wichtigsten Ziele seien es, häufige Krankenhausaufnahmen zu vermeiden, stationäre Behandlungszeiten zu verkürzen und Behandlungsabläufe zu optimieren. Die PIA könne lediglich eine zeitlich befristete Übergangsversorgung oder Beratung von Patienten gewährleisten und verfolge das Ziel, die Patienten so weit zu stabilisieren, dass die psychiatrische Grundversorgung wieder von anderen ambulanten Anbietern (Psychiatern oder Nervenärzten) übernommen werden könne. Die Abrechnung der Leistungen von psychiatrischen Institutambulanzen erfolge pauschalisiert, wobei sich eine Gesamtpauschale der ärztlichen und nichtärztlichen Leistungen als praktikabel erweise. Für die Anerkennung von Abrechnungen der Pauschalvergütung bei Behandlungen in psychiatrischen Institutsambulanzen müssten folgende Voraussetzungen gegeben sein:

-          eine Erkrankung müsse vorliegen und die Behandlung müsse durch einen Arzt oder durch Angehörige der Gesundheits- oder Medizinalfachberufe erfolgen,

-          für die Abrechnung der pauschalisierten Leistungen müsse ein Vertrag mit der gesetzlichen Krankenversicherung bestehen,

-          die beihilfefähigen Kosten dürfen den für die gesetzlichen Krankenversicherung vereinbarten Satz nicht übersteigen,

-          die Pauschale müsse immer für eine Gruppe mehrerer Behandler aus dem Personenkreis des § 23 Abs. 1 BBhV berechnet werden. Es reiche nicht aus, wenn ein Behandler aus diesem Personenkreis mit einem weiteren Behandler, der nicht zu diesem Personenkreis gehöre, zusammenarbeite.

Seien die oben genannten Voraussetzungen erfüllt, könnten die jeweils vereinbarten Pauschalen im Rahmen der BBhV als beihilfefähig anerkannt werden. Eine darüber hinausgehende Abrechnung einzelner GOÄ-Positionen sei dann ausgeschlossen. Nach den Rechnungen, die der Kläger eingereicht habe, sei die Berechnung der Leistungen der PIA jedoch nicht pauschalisiert, sondern nach dem Gebührenverzeichnis der GOÄ erfolgt. Da die Rechnungen nach Angabe des Klägers nicht mehr geändert werden könnten, sei die Gewährung einer Beihilfe abzulehnen.

Der Widerspruchsbescheid enthielt die Rechtsbehelfsbelehrung, dass gegen ihn innerhalb eines Monats Klage beim Verwaltungsgericht Magdeburg erhoben werden könne.

Der Kläger hat am 2. September 2011 beim Verwaltungsgericht Magdeburg Klage erhoben. Das Verwaltungsgericht Magdeburg hat das Verfahren mit Beschluss vom 22. September 2011 an das erkennende Gericht verwiesen.

Der Kläger legt im gerichtlichen Verfahren eine Vereinbarung zwischen mehreren Krankenkassenverbänden und dem Leistungserbringer, der Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH in Berlin vor, nach der gewisse Pauschalvergütungen zu leisten seien. Im Übrigen legt er eine Stellungnahme der Vivantes vor, nach der bei Privatpatienten schon aufgrund eines fehlenden Vertrages mit dem Verband der privaten Krankenversicherungen eine Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte zu erfolgen habe. Es könne für die private Krankenversicherung und die Beihilfe nicht eine getrennte Berechnung erfolgen. Bei dem Kläger sei statt pauschaler Vergütungssätze die Vergütung nach der GOÄ abgerechnet worden.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte zu verpflichten, ihm für die mit Rechnungen der Vivantes vom 27. Oktober 2010 und 12. Januar 2011 abgerechneten Leistungen für psychotherapeutische Behandlung eine Beihilfe zu gewähren und die Bescheide der Beklagten vom 8. November 2010 und 21. Januar 2011 und deren Widerspruchsbescheid vom 23. August 2011 insoweit aufzuheben, als sie dem entgegenstehen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verteidigt den angefochtenen Bescheid und den Widerspruchsbescheid.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf die Gerichtsakten und beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen. Diese Unterlagen sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Die zulässige Klage ist auch begründet. Der Kläger verfügt über einen Anspruch auf die begehrte Beihilfe, § 113 Abs. 5 VwGO. Die Ablehnung durch die angefochtenen Bescheide erweist sich als rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO.

Streitig zwischen den Beteiligten ist lediglich, ob die entstandenen Aufwendungen für eine Behandlung durch Ärzte und Psychologen, die Mitarbeiter eines Krankenhauses sind und deren Tätigkeit gegenüber gesetzlichen Krankenversicherungen im Rahmen einer psychiatrischen Institutsambulanz erbracht werden, deshalb nicht beihilfefähig sind, weil die von dem Kläger vorgelegten Rechnungen die Anforderungen des von der Beklagten herangezogenen Erlasses des Ministeriums der Finanzen des Landes Sachsen-Anhalt nicht erfüllen. Das ist indessen nicht der Fall. Dabei kann offen bleiben, ob die Leitungen gegenüber dem Kläger tatsächlich solche der PIA waren oder die Behandler letztlich zufällig dort tätig waren (vgl. VG Magdeburg, Urteil vom 14. Januar 2013 - 5 A 21/12 MD - juris).

Es spricht nach dem im Widerspruchsbescheid mitgeteilten Wortlaut des Erlasses schon nichts dafür, dass der Erlass des Ministeriums der Finanzen für den Fall des Klägers tatsächlich Bedeutung gewinnen kann. Er befasst sich mit der Frage, wann Pauschalgebühren für eine PIA bei der Beihilfe anerkannt werden können. Solche Pauschalgebühren macht aber der Kläger nicht geltend. Er begehrt die teilweise Erstattung von Aufwendungen für Leistungen, die von dem Leistungserbringer nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnet wurden.

Eine Berechnung nach der GOÄ ist grundsätzlich als wirtschaftlich angemessen anzusehen, § 6 Abs. 3 Satz 1 der Verordnung über Beihilfe im Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen vom 13. Februar 2009 (BGBl. I S. 326) geändert durch Verordnung vom 17. Dezember 2009 (BGBl. I S. 3922) - BBhV-, die in dieser Fassung auf den streitigen Beihilfefall anzuwenden ist. Eine anderweitige Abrechnung der tatsächlich erbrachten medizinischen Leistungen kann weder von dem Kläger noch von der Vivantes GmbH gefordert werden. Zwar besteht zwischen der Vivantes GmbH und zahlreichen Krankenkassenverbänden eine Vereinbarung über die Abrechnung nach Pauschalsätzen. Diese Vereinbarung verpflichtet die Vivantes GmbH aber ausschließlich gegenüber den Verbänden als ihren Vertragspartnern. Miteinbezogen in dem Vertrag sind die in den Verbänden zusammengeschlossenen Krankenkassen. Dazu gehört die Beklagte aber nicht, sie ist keine Krankenkasse. Sie hat mit der Vivantes GmbH für das Land Sachsen-Anhalt auch keine eigene inhaltsgleiche oder ähnliche Vereinbarung abgeschlossen. Auch der Kläger hat keinen Anspruch auf dementsprechende Abrechnung, weil er nicht zu dem von der Vereinbarung begünstigten Personenkreis gehört, da auch der Verband der Privaten Krankenversicherung nicht Vertragspartner ist. Er besitzt auch nicht die Verhandlungsmacht wie die Krankenkassenverbände pauschalierende Leistungen durchzusetzen. Dabei kann offen bleiben, ob eine solche Vereinbarung zwischen dem Kläger und der Vivantes GmbH rechtlich zulässig wäre, sie würde jedenfalls nicht dem entsprechen, was § 2 der Gebührenordnung für Ärzte - GOÄ - als abweichende Vereinbarung vorsieht. Ohne eine Vereinbarung ist nach § 1 Abs. 1 GOÄ die in diesem Gesetz vorgesehenen Vergütung für die in Anspruch genommenen Leistungen zu erheben. Eine abweichende Bestimmung durch Bundesgesetz liegt nämlich nicht vor. Insbesondere enthalten weder § 118 SGB V noch eine andere Vorschrift dieses Gesetzbuches noch die Bundesbeihilfeverordnung Regelungen über die Abrechnung ärztlicher Leistungen gegenüber Privatpatienten.

Dem Anspruch des Klägers stehen auch keine anderen Vorschriften der Bundesbeihilfeverordnung entgegen. Erbracht wurden ambulante ärztliche Leistungen, solche sind nach § 12 Abs. 1 BBhV grundsätzlich beihilfefähig. Die meisten abgerechneten Leistungen sind psychiatrische Leistungen. Die Rechnung weist psychiatrische Untersuchungen (Nr. 801 der Anlage der GOÄ) oder Behandlungen (Nr. 806 der Anlage der GOÄ) aus. Das sind Leistungen, die durch Ärzte erbracht werden. Deren medizinische Notwendigkeit ist unbestritten, die Abrechnung hält sich im Rahmen der GOÄ. Es sind keine weitergehenden Einschränkungen zu beachten.

Es kann offen bleiben, ob die Anwendung verschiedener Testverfahren (Nrn. 856 und 857 der Anlage der GOÄ) zu den psychiatrischen oder zu den psychotherapeutischen Leistungen gehört. Wäre ersteres der Fall, so gehörten sie zu den nach den oben dargestellten Grundsätzen zu den psychiatrischen ärztlichen Leistungen. Wären sie dagegen als psychotherapeutisch einzuordnen, sind sie – wie noch zu zeigen sein wird – ebenfalls beihilfefähig.

Der Kläger litt - wie sich aus der Diagnose auf der Rechnung ergibt - an einer mittelschweren depressiven Episode und einer Angststörung. Diese Krankheiten erfüllen die Voraussetzungen für die Gewährung von psychotherapeutischen Leistungen nach § 18 Abs. 1 Nrn. 1 und 2 BBhV. Der Kläger verfügt zwar nicht über die nach § 18 Abs. 2 Nr. 3 BBhV grundsätzlich erforderliche vorherige Genehmigung der Beihilfestelle. Diese ist vorliegend aber nicht erforderlich. Diese Voraussetzung ist nämlich nur zur erfüllen, wenn eine psychotherapeutische Behandlung nach den Abschnitten B und G der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte abzurechnen ist (§ 18 Abs. 2 Nr. 3 BBhV). Dabei kann es sich nur um die in §§ 20 und 21 BBhV genannten Therapien handeln. Eine solche Behandlung nach § 20 BBhV ist bei dem Kläger aber nicht durchgeführt worden. Die maßgebliche Rechnung weist von den nach § 20 Abs. 1 BBhV möglichen Nummern 860 bis 865 der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte nur die Nummer 865 auf, die eine Besprechung mit dem nichtärztlichen Psychotherapeuten über die Fortsetzung der Behandlung beinhaltet. Damit ist die Behandlung auch noch nicht durchgeführt, sondern es ist lediglich besprochen worden, ob und ggf. in welchem Umfang eine weitere Behandlung erforderlich erscheint. Für eine solche Maßnahme kann aber nicht die vorherige Genehmigung nach § 18 Abs. 2 Nr. 3 BBhV erforderlich sein, weil nur die durchzuführende Behandlung vorher genehmigungsbedürftig ist, nicht aber die Prüfung, ob eine solche Behandlung notwendig ist. Dasselbe ergibt sich auch aus dem Sinn und Zweck des Genehmigungsvorbehalts. Dabei soll die Beihilfestelle vor Beginn der Behandlung deren Notwendigkeit prüfen. Die Feststellung einer weiteren Behandlungsbedürftigkeit gehört damit zu den Genehmigungsvoraussetzungen.

Auch die durchgeführte Verhaltenstherapie (Nr. 870 der Anlage der GOÄ) bedarf vorliegend keiner vorherigen Genehmigung. Nach § 21 Abs. 2 BBhV entfällt das Anerkennungsverfahren einerseits für probatische Sitzungen, andererseits wenn die Zahl der durchzuführenden Sitzungen im Falle der Verhaltenstherapie nicht mehr als 10 Sitzungen erfordern. Das war bei dem Kläger der Fall.

Die bereits angesprochenen Nrn. 856 und 857 der Anlage der GOÄ sind nicht vorher genehmigungsbedürftig. Sie sind in den §§ 20, 21 BBhV nicht aufgeführt. Bei den Maßnahmen handelt es sich auch um keine psychotherapeutische Behandlung. Es fehlt an einer Maßnahme, die auf Heilung oder Linderung einer Krankheit gerichtet ist. Die danach abzurechnenden Testverfahren und ihre Auswertung gehören zur Anamnese. Sie sind Grundlage für die Diagnose aus der sich wiederum ergibt, welche Behandlung anzuwenden ist.

Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus § 24 BBhV. Nach dieser Vorschrift sind Aufwendungen für Leistungen, die in Form von ambulanten, voll- oder teilstationären Komplextherapien erbracht und pauschal berechnet werden, abweichend von § 6 Abs. 3 und § 23 Abs. 1 in angemessener Höhe beihilfefähig. Die Voraussetzungen dieser Norm sind nicht gegeben. Der Kläger begehrt gerade keine Aufwendungen für eine pauschal berechnete Komplextherapie, sondern für Leistungen, die nach der GOÄ abgerechnet wurden. Es kann hier offen bleiben, ob die Behandlung des Klägers in der PIA eine Komplextherapie war. Denn aus § 24 BBhV kann nicht die Verpflichtung abgeleitet werden, dass kombinierte Behandlungen so abgerechnet werden müssen. Das ergibt sich schon aus dem Wortlaut, der ausdrücklich Abweichungen von § 6 Abs. 3 BBhV zulässt, also die Bindung an die GOÄ aufhebt. Das entspricht auch dem Sinn und Zweck der Regelung, die das Angebot solcher Therapien zur Kenntnis nimmt und dem Beamten dazu den Zugang verschafft. Die vom Beklagten aufgrund des Erlasses vertretene Gegenposition würde dem Sinn und Zweck der Beihilfe entgegenstehen. Der Beihilfeanspruch würde dann nämlich von der Erfüllung von Voraussetzungen abhängig gemacht, die der Beamte nicht herbeiführen kann, weil er – wie oben gezeigt - keinen Anspruch auf eine pauschale Abrechnung besitzt.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.

Von der Möglichkeit das Urteil wegen der Kosten für vorläufig vollstreckbar zu erklären, macht die Kammer keinen Gebrauch.