Verwaltungsgericht Stuttgart Urteil vom 31.01.2006 – 17 K 325/06

Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger für die Aufwendungen auf Grund des Rezepts vom 05.04.2005 Kassenleistungen in Höhe von 5,68 EUR zu gewähren.

Der Bescheid der Beklagten vom 19.05.2005 und deren Widerspruchsbescheid vom 21.07.2005 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

Der Kläger ist Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 30%.

Am 29.04.2005 stellte er einen Antrag auf Kassenleistungen u. a. für Aufwendungen für Elmex Gelee in Höhe von 23,92 EUR auf Grund des Rezepts vom 05.04.2005 und für Aufwendungen für Fango und Massage in Höhe von 255,60 EUR auf Grund der Rechnung der Praxis für Krankengymnastik ... vom 29.04.2005, denen eine Verordnung des Heilpraktikers und Psychologen Dr. ... zu Grunde lag.

Mit Bescheid vom 19.05.2005 lehnte die Beklagte den Antrag insoweit ab.

Dagegen legte der Kläger Widerspruch ein. Er berief sich darauf, Aufwendungen auf Grund von Verordnungen von Fango und Massage, die der Heilpraktiker ausgestellt habe, seien im Januar 2005 und auch früher erstattet worden. Würde der Heilpraktiker die Leistungen persönlich erbringen, würden sie erstattet. Elmex Gelee sei verschreibungspflichtig und damit erstattungsfähig.

Mit Widerspruchsbescheid vom 21.07.2005 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, Heilbehandlungen seien nur erstattungsfähig, wenn sie vom Arzt verordnet würden. Fehlerhafte Erstattungen in der Vergangenheit begründeten keinen Rechtsanspruch für die Zukunft. Elmex Gelee sei bei Versicherten über 18 Jahren nur bei bestimmten Diagnosen erstattungsfähig; solche Diagnosen lägen beim Kläger nicht vor. Er sei auch über Satzungsänderungen informiert worden.

Am 03.08.2005 hat der Kläger Klage erhoben. Sie ist zuerst unter dem Aktenzeichen 15 K 2548/05 geführt worden. Er macht zusätzlich geltend, für die Erstattungen bei Behandlungen durch Heilpraktiker und Ärzte gälten im Wesentlichen die gleichen Bestimmungen. Dann müssten die Aufwendungen für vom Heilpraktiker verordnete Heilbehandlungen ebenfalls erstattet werden. Die Aufwendungen für Elmex Gelee müssten erstattet werden, da die vom Arzt verordneten Arzneimittel erstattungsfähig seien. Auch eine Fluoridbehandlung beim Zahnarzt wäre erstattungsfähig.

Der Kläger beantragt bei sachdienlicher Auslegung,

ihm auf seinen Antrag vom 29.04.2005 weitere Kassenleistungen in Höhe von 82,36 EUR zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie beruft sich im Wesentlichen auf die Gründe der angefochtenen Bescheide.

Mit Beschluss vom 30.01.2006 ist der Rechtsstreit dem Einzelrichter zur Entscheidung übertragen worden.

Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Behördenakten verwiesen.

Mit Einverständnis der Beteiligten kann die Entscheidung ohne mündliche Verhandlung ergehen (§ 101 Abs. 2 VwGO).

Die Klage ist zulässig. Sie ist aber nur zum Teil begründet. Dabei ist das Begehren des Klägers dahin auszulegen, dass er nur Kassenleistungen, nicht aber Beihilfeleistungen geltend macht. Dies ergibt sich insbesondere daraus, dass er im Schriftsatz vom 17.11.2005 ausdrücklich auf den von der Beklagten errechneten Anteil an Kassenleistungen von 82,36 EUR Bezug nimmt.

Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten (Satzung) geregelt. Nach § 30 Abs. 1 S. 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 S. 2 der Satzung sind erstattungsfähig Aufwendungen, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind.

Nach diesen Vorschriften hat der Kläger Anspruch auf Kassenleistungen für die Aufwendungen für Elmex Gelee.

Nach § 33 Abs. 1 der Satzung sind Aufwendungen für Arzneimittel erstattungsfähig, wenn sie u. a. vom Zahnarzt schriftlich verordnet worden sind, abzüglich eines Eigenbehalts für jedes verordnete Arzneimittel. Diese Voraussetzungen sind vorliegend gegeben. Elmex Gelee wurde mit Rezept vom 05.04.2005 von der Zahnärztin Dr. C schriftlich verordnet.

Die Voraussetzungen für einen Ausschluss von der Erstattungsfähigkeit nach § 33 Abs. 3 a) der Satzung, auf die sich die Beklagte beruft, sind nicht erfüllt.

Elmex Gelee ist in der verordneten Großpackung verschreibungspflichtig. Dies ist zwischen den Beteiligten unstreitig und auch gerichtsbekannt. Es ist aber nicht nach den Arzneimittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses auf Grund § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB V von der Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. Nach Ziffer A. 17. der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen sind bestimmte verschreibungspflichtige Arzneimittel gemäß § 34 Abs. 1 S. 6 SGB V von der Versorgung ausgeschlossen. Hierzu gehören - worauf sich die Beklagte beruft - nach Ziffer A. 17.2 Mund- und Rachentherapeutika. Zu dieser Gruppe gehört aber Elmex Gelee nicht. Nach der roten Liste 2001 gehört es vielmehr zu Karies-, Paradontosemittel und andere Dentalpräparate, die unter einer anderen Ordnungsnummer als Mund- und Rachentherapeutika geführt werden. Dem entspricht die Einteilung im Arzneimittel-scout des Bundesverbandes der Arzneimittel-Hersteller e. V., wo Elmex Gelee zu den Dentalpräparaten, und nicht zu den Mund- und Rachentherapeutika gerechnet wird. Dies erschließt sich im Übrigen auch aus der - gerichtsbekannten - Produktinformation von Elmex Gelee. Es wird an den Zähnen, nicht im Mund- oder Rachenraum angewandt.

Die Aufwendungen sind auch beihilfefähig. Denn § 6 Abs. 1 Nr. 2 a) BhV enthält eine Regelung, die mit § 33 Abs. 3 a) der Satzung übereinstimmt.

Von den Aufwendungen für Elmex Gelee in Höhe von 23,92 EUR sind nach § 30 b Abs. 1 Nr. 1 a) der Satzung 5,-- EUR abzuziehen. Aus dem verbleibenden Betrag von 18,92 EUR stehen dem Kläger 30% an Kassenleistungen zu.

Im Übrigen sind die angefochtenen Bescheide im Umfang der Klage rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO). Er hat keinen Anspruch auf die begehrten weiteren Kassenleistungen.

Nach § 34 Abs. 1 S. 1 der Satzung sind Aufwendungen für Heilbehandlungen nur erstattungsfähig, wenn sie vom Arzt schriftlich verordnet werden. Eine Verordnung durch einen Heilpraktiker genügt danach nicht. Insoweit ist unerheblich, ob die Kosten erstattet werden könnten, wenn der Heilpraktiker die Heilbehandlungen selbst durchgeführt hätte. Ebenso ist unerheblich, dass Aufwendungen für Arzneimittel erstattungsfähig sind, wenn sie von einem Heilpraktiker verordnet werden. Denn dies ist in § 33 Abs. 1 S. 1 der Satzung ausdrücklich vorgesehen.

Der Kläger kann sich nicht mit Erfolg darauf berufen, in der Vergangenheit seien Aufwendungen für Heilbehandlungen auch dann erstattet worden, wenn ein Heilpraktiker sie verordnet habe. Denn die Ansprüche auf Kassenleistungen richten sich ausschließlich nach der Satzung. Fehlerhafte Gewährung von Kassenleistungen führt nach ständiger Rechtsprechung nicht dazu, dass die Beklagte für die Zukunft an diese Fehler gebunden wäre.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 155 Abs. 1 S. 2, 161 Abs. 1 VwGO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.

Mit Einverständnis der Beteiligten kann die Entscheidung ohne mündliche Verhandlung ergehen (§ 101 Abs. 2 VwGO).

Die Klage ist zulässig. Sie ist aber nur zum Teil begründet. Dabei ist das Begehren des Klägers dahin auszulegen, dass er nur Kassenleistungen, nicht aber Beihilfeleistungen geltend macht. Dies ergibt sich insbesondere daraus, dass er im Schriftsatz vom 17.11.2005 ausdrücklich auf den von der Beklagten errechneten Anteil an Kassenleistungen von 82,36 EUR Bezug nimmt.

Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten (Satzung) geregelt. Nach § 30 Abs. 1 S. 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 S. 2 der Satzung sind erstattungsfähig Aufwendungen, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind.

Nach diesen Vorschriften hat der Kläger Anspruch auf Kassenleistungen für die Aufwendungen für Elmex Gelee.

Nach § 33 Abs. 1 der Satzung sind Aufwendungen für Arzneimittel erstattungsfähig, wenn sie u. a. vom Zahnarzt schriftlich verordnet worden sind, abzüglich eines Eigenbehalts für jedes verordnete Arzneimittel. Diese Voraussetzungen sind vorliegend gegeben. Elmex Gelee wurde mit Rezept vom 05.04.2005 von der Zahnärztin Dr. C schriftlich verordnet.

Die Voraussetzungen für einen Ausschluss von der Erstattungsfähigkeit nach § 33 Abs. 3 a) der Satzung, auf die sich die Beklagte beruft, sind nicht erfüllt.

Elmex Gelee ist in der verordneten Großpackung verschreibungspflichtig. Dies ist zwischen den Beteiligten unstreitig und auch gerichtsbekannt. Es ist aber nicht nach den Arzneimittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses auf Grund § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB V von der Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. Nach Ziffer A. 17. der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen sind bestimmte verschreibungspflichtige Arzneimittel gemäß § 34 Abs. 1 S. 6 SGB V von der Versorgung ausgeschlossen. Hierzu gehören - worauf sich die Beklagte beruft - nach Ziffer A. 17.2 Mund- und Rachentherapeutika. Zu dieser Gruppe gehört aber Elmex Gelee nicht. Nach der roten Liste 2001 gehört es vielmehr zu Karies-, Paradontosemittel und andere Dentalpräparate, die unter einer anderen Ordnungsnummer als Mund- und Rachentherapeutika geführt werden. Dem entspricht die Einteilung im Arzneimittel-scout des Bundesverbandes der Arzneimittel-Hersteller e. V., wo Elmex Gelee zu den Dentalpräparaten, und nicht zu den Mund- und Rachentherapeutika gerechnet wird. Dies erschließt sich im Übrigen auch aus der - gerichtsbekannten - Produktinformation von Elmex Gelee. Es wird an den Zähnen, nicht im Mund- oder Rachenraum angewandt.

Die Aufwendungen sind auch beihilfefähig. Denn § 6 Abs. 1 Nr. 2 a) BhV enthält eine Regelung, die mit § 33 Abs. 3 a) der Satzung übereinstimmt.

Von den Aufwendungen für Elmex Gelee in Höhe von 23,92 EUR sind nach § 30 b Abs. 1 Nr. 1 a) der Satzung 5,-- EUR abzuziehen. Aus dem verbleibenden Betrag von 18,92 EUR stehen dem Kläger 30% an Kassenleistungen zu.

Im Übrigen sind die angefochtenen Bescheide im Umfang der Klage rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO). Er hat keinen Anspruch auf die begehrten weiteren Kassenleistungen.

Nach § 34 Abs. 1 S. 1 der Satzung sind Aufwendungen für Heilbehandlungen nur erstattungsfähig, wenn sie vom Arzt schriftlich verordnet werden. Eine Verordnung durch einen Heilpraktiker genügt danach nicht. Insoweit ist unerheblich, ob die Kosten erstattet werden könnten, wenn der Heilpraktiker die Heilbehandlungen selbst durchgeführt hätte. Ebenso ist unerheblich, dass Aufwendungen für Arzneimittel erstattungsfähig sind, wenn sie von einem Heilpraktiker verordnet werden. Denn dies ist in § 33 Abs. 1 S. 1 der Satzung ausdrücklich vorgesehen.

Der Kläger kann sich nicht mit Erfolg darauf berufen, in der Vergangenheit seien Aufwendungen für Heilbehandlungen auch dann erstattet worden, wenn ein Heilpraktiker sie verordnet habe. Denn die Ansprüche auf Kassenleistungen richten sich ausschließlich nach der Satzung. Fehlerhafte Gewährung von Kassenleistungen führt nach ständiger Rechtsprechung nicht dazu, dass die Beklagte für die Zukunft an diese Fehler gebunden wäre.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 155 Abs. 1 S. 2, 161 Abs. 1 VwGO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.