Verwaltungsgericht Stuttgart Urteil vom 10.12.2007 – 17 K 4310/07

Der Leistungsbescheid der Beklagten vom 12.09.2006 und deren Widerspruchsbescheid vom 26.06.2007 werden aufgehoben, soweit damit ein Postentgelt in Höhe von 5,60 EUR gefordert wurde.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger.

Der Kläger ist B 1-Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 30 %. Er ist Bluter und benötigt ständig Blutgerinnungspräparate.

Am 19.10.2005 stellte er einen Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen für Faktor VIII REFACTO 2000 E in Höhe von 55.102,50 EUR aufgrund der Rechnung von Prof. Dr. G. vom 30.09.2005. Die Rechnung erging über "Blutgerinnungsfaktorenkonzentrate" und enthielt bei "Menge" die Zahl 30. Zugrunde lag ein Rezept von Prof. Dr. G. über "30 x Refacto 2000 E".

Mit Bescheid vom 15.11.2005 gewährte die Beklagte insoweit Kassenleistungen von 16.092,00 EUR. Der Bescheid enthielt den Hinweis, es seien Eigenbehalte von 300,-- EUR abgezogen worden. Tatsächlich erfolgte ein Abzug von Eigenbehalten nicht. Mit weiterem Bescheid vom 29.11.2005 gewährte die Beklagte insoweit weitere Kassenleistungen, nun von insgesamt 16.530,75 EUR. Die Beträge wurden unmittelbar an den Rechnungssteller überwiesen.

Am 08.12.2005 forderte die Beklagte 38,06 EUR an versehentlich nicht berechneter Zuzahlung zurück. Gleichzeitig nahm sie die erteilten Leistungsabrechnungen insoweit zurück.

Am 09.03.2006 stellte der Kläger einen weiteren Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen für Faktor VIII REFACTO 2000 E über 49.592,25 EUR aufgrund einer Rechnung von Prof. Dr. G. vom 28.02.2006. Auch diese Rechnung erging über "Blutgerinnungsfaktorenkonzentrate" und enthielt bei "Menge" die Zahl 30. Dem lag die ärztliche Verordnung von Prof. Dr. G. vom 20.02.2006 über "30 x Refacto 2000 E" zugrunde.

Mit Bescheid vom 22.03.2006 gewährte die Beklagte insoweit Kassenleistungen von 14.877,67 EUR. Der Bescheid enthielt den Hinweis, es seien Eigenbehalte von 133,94 EUR abgezogen worden. Tatsächlich erfolgte ein Abzug von Eigenbehalten nicht. Der Betrag wurden unmittelbar an den Rechnungssteller überwiesen.

Am 30.03.2006 forderte die Beklagte 133,94 EUR an überzahlten Eigenbehalten zurück. Gleichzeitig nahm sie die erteilte Leistungsabrechnung insoweit zurück.

Dagegen wandte sich der Kläger und legte ein Schreiben der Interessengemeinschaft Hämophiler e. V. vor, wonach entsprechend der Packungsgrößenverordnung die ihm zur Verfügung gestellten 30 Packungen jeweils als Einzelpackung anzusehen seien.

Am 12.09.2006 erließ die Beklagte an den Kläger einen Leistungsbescheid. Darin wurde er aufgefordert, die Zuzahlung von insgesamt 172,-- EUR und ein Postentgelt von 5,60 EUR zu zahlen.

Dagegen legte der Kläger Widerspruch ein und legte ein Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit vom 17.10.2006 vor.

Mit Widerspruchsbescheid vom 26.06.2007 - zugestellt am 28.06.2007 - wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Gleichzeitig nahm sie erneut die Bewilligungsbescheide in Bezug auf den Kassenanteil zurück. Weiter stellte sie klar, dass der Anteil der Rückforderung an Kassenleistungen 51,60 EUR betrage.

Am 30.07.2007, einem Montag, hat der Kläger Klage erhoben. Er beruft sich darauf, es werde nur darüber gestritten, ob entsprechend der Packungsgrößenverordnung die Abgabe gebündelter Einzelpackungen in einem Gesamtpaket als Einzelpackung anzusehen sei. Die Packungsgrößenverordnung müsse auch für die Beklagte gelten.

Der Kläger beantragt,

die Bescheide der Beklagten vom 08.12.2005, 30.03.2006 und 12.09.2006 und deren Widerspruchsbescheid vom 26.06.2007 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verweist darauf, dass in den Rechnungen unter der Mengenangabe die Zahl 30 stehe und der Einzelpreis ausgewiesen sei. Deshalb handele es sich jeweils nicht um die Abgabe einer Einzelpackung.

Mit Beschluss vom 07.11.2007 ist der Rechtsstreit dem Einzelrichter zur Entscheidung übertragen worden.

Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Behördenakten verwiesen.

Die zulässige Klage ist nur zum Teil begründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten, soweit die Beklagte ein Postentgelt von 5,60 EUR gefordert hat; im Übrigen sind die angefochtenen Bescheide rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 1 VwGO).

Die Beklagte konnte nach § 30 Abs. 8 ihrer Satzung i. V. m. § 49 a Abs. 1 VwVfG vom Kläger 51,60 EUR zurückfordern. Denn er erhielt in dieser Höhe Kassenleistungen, die ihm nicht zustanden. Dabei ist unschädlich, dass die Beträge jeweils nicht an den Kläger, sondern unmittelbar an den Rechnungssteller ausgezahlt wurden; diese Zahlungen stellten Leistungen an den Kläger dar.

Diese Leistungen wurden dem Kläger allerdings durch die Bewilligungsbescheide der Beklagten vom 15.11.2005, 29.11.2005 und 22.03.2006 gewährt, die einen Rechtsgrund für die ausgezahlten Beträge darstellten. Diese Bescheide nahm die Beklagte jedoch zurück, soweit dem Kläger damit Kassenleistungen in Höhe von 51,60 EUR gewährt worden waren. Die Rücknahme erfolgte schon in den Bescheiden vom 08.12.2005 und 30.03.2006 und dann erneut im Widerspruchsbescheid vom 26.06.2007. Dies ist insgesamt nicht zu beanstanden.

Die teilweise Rücknahme der genannten Bewilligungsbescheide war rechtmäßig.

Diese Bescheide waren teilweise rechtswidrig. Der Kläger hatte keinen Anspruch auf Kassenleistungen in Höhe von 51,60 EUR.

Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung geregelt. Nach § 30 Abs. 1 S. 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den § 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 S. 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung dafür vorgesehen sind.

Kassenleistungen für Arzneimittel richten sich nach § 33 der Satzung. Nach § 33 Abs. 2 der Satzung gelten bei der Erstattung von Aufwendungen die Regelungen zu Eigenbehalten und Belastungsgrenzen nach § 30 b der Satzung, hier in der Fassung der Bekanntmachung vom 17.08.2005 (GMBl. 2005 S. 1069). Nach § 30 b Abs. 1 Nr. 1 a) S. 1 der Satzung fallen für Arzneimittel grundsätzlich Eigenbehalte an. Nach § 30 b Abs. 1 Nr. 1 a) S. 2 der Satzung ist maßgebend für den Abzugsbetrag der Apothekenabgabepreis jedes verordneten Arzneimittels.

Die Eigenbehalte fallen vorliegend jeweils 30-mal an. Denn Refacto 2000 E wurde jeweils 30-mal verordnet, und auf den Rechnungen wurde es jeweils 30-mal ausgewiesen.

Entgegen der Auffassung des Klägers ist die Packungsgrößenverordnung hier nicht einschlägig. Denn sie gilt für die Beklagte nicht. Dies erschließt sich schon aus der Bezeichnung der Verordnung: "Verordnung über die Bestimmung und Kennzeichnung von Packungsgrößen für Arzneimittel in der vertragsärztlichen Versorgung". Auch stellt § 1 Packungsgrößenverordnung nur Regelungen für Fertigarzneimittel auf, die von einem Vertragsarzt für Versicherte verordnet und zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden können. Schließlich gehört die Rechtsgrundlage für den Erlass der Packungsgrößenverordnung, § 31 Abs. 4 SGB V, zum Recht der gesetzlichen Krankenversicherung, das für die Beklagte nicht einschlägig ist.

Der Rücknahme steht nicht § 48 Abs. 1 S. 2 VwVfG entgegen, wonach ein begünstigender Verwaltungsakt nur unter bestimmten Einschränkungen zurückgenommen werden darf. Denn der Kläger kann sich nicht nach § 48 Abs. 2 S. 1 und 2 VwVfG auf Vertrauensschutz berufen. Danach ist das Vertrauen in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte gewährte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt. Der Kläger hat das Geld nicht selbst erhalten; die Zahlung erfolgte unmittelbar an den Rechnungssteller.

Darüber hinaus liegen die Voraussetzungen des § 48 Abs. 2 S. 3 Nr. 3 VwVfG vor. Danach kann sich der Kläger nicht auf Vertrauen berufen, da er die Rechtswidrigkeit der begünstigenden Verwaltungsakte hätte erkennen müssen. Denn in den Bescheiden wurde ausdrücklich ausgeführt, es seien Eigenbehalte abgezogen worden, obwohl sich aus ihnen unmissverständlich ergab, dass dies nicht der Fall war.

Die Beklagte übte auch das ihr nach § 48 Abs. 1 S. 1 VwVfG zustehende Ermessen fehlerfrei aus. Die erforderlichen Ermessenserwägungen sind zwar erst im Widerspruchsbescheid vom 26.06.2007 enthalten. Dies ist aber ausreichend. Die Ermessenserwägungen sind auch nicht fehlerhaft. Es ist nicht zu beanstanden, dass die Beklagte dem Interesse der Versichertengemeinschaft ein höheres Gewicht zugebilligt hat als den persönlichen Interessen des Klägers.

Die Beklagte hat weiter die Frist des § 48 Abs. 4 S. 1 VwVfG eingehalten. Denn sie nahm schon in den Bescheiden vom 08.12.2005 und 30.03.2006 jeweils die ergangenen Leistungsabrechnungen zurück, soweit sie Beträge zurückforderte. Dies genügte, auch wenn die Beklagte die zurückgenommenen Bescheide nicht datumsmäßig konkretisierte. Denn es ergab sich aus den Bescheiden vom 08.12.2005 und 30.03.2006, welche konkreten Bescheide gemeint waren und in welchem Umfang sie zurückgenommen werden sollten.

Die Rückforderung der rechtswidrig gewährten Leistungen war nach § 30 Abs. 8 S. 1 der Satzung i. V. m. § 49 a Abs. 1 S. 1 VwVfG zwingend vorgeschrieben. Insoweit bestand für die Beklagte kein Ermessen, anders zu entscheiden.

Nach § 49 a Abs. 2 S. 1 VwVfG gelten für den Umfang der Erstattung die Vorschriften des BGB über die Herausgabe einer ungerechtfertigten Bereicherung entsprechend. Diese Vorschrift gilt auch für die Beklagte (§ 1 Abs. 1 Nr. 1 VwVfG). Vorliegend hat sich der Kläger aber nicht auf Entreicherung berufen.

Die Klage ist dagegen begründet, soweit die Beklagte ein Postentgelt in Höhe von 5,60 EUR erhoben hat. Das Postentgelt wurde für den Erlass des Leistungsbescheids vom 12.09.2006 erhoben. Hierfür lagen aber die Voraussetzungen des § 19 Abs. 1 S. 1 VwVG nicht vor. Denn der Leistungsbescheid war keine Amtshandlung im Sinne dieser Vorschrift. Er war vielmehr der Grundverwaltungsakt, der noch nicht zum Vollstreckungsverfahren gehört (Sadler, VwVG VwZG, 6. Aufl. [2005], § 19 Rdnr. 1). Die Schreiben der Beklagten an den Kläger vom 08.12.2005 und 30.03.2006 stellten keine Leistungsbescheide dar, die eine Vollstreckungsanordnung gerechtfertigt hätten. Diese Schreiben sind zwar als Verwaltungsakte anzusehen. Sie enthalten aber als eindeutige Regelungen nur die teilweise Rücknahme der Leistungsabrechnungen. Dagegen blieb unklar, ob es sich auch um förmliche Rückforderungsbescheide und damit um Leistungsbescheide i. S. v. § 3 Abs. 2 a) VwVG handelte. Sie enthalten als Betreff zwar die Formulierung: "Rückforderung ohne Rechtsgrund erbrachter Leistungen". Die überzahlten Beträge wurden dort aber nicht genannt. Es tauchten nur Beträge bei "Forderung" auf. Auch die Formulierung "wir bitten um Ausgleich der Überzahlung" spricht gegen die Annahme vollstreckungsfähiger Leistungsbescheide. Die Beklagte selbst hat im Übrigen erst ihren Bescheid vom 12.09.2006 als "Leistungsbescheid" bezeichnet.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 1 S. 3, 161 Abs. 1 VwGO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.

Die zulässige Klage ist nur zum Teil begründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten, soweit die Beklagte ein Postentgelt von 5,60 EUR gefordert hat; im Übrigen sind die angefochtenen Bescheide rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 1 VwGO).

Die Beklagte konnte nach § 30 Abs. 8 ihrer Satzung i. V. m. § 49 a Abs. 1 VwVfG vom Kläger 51,60 EUR zurückfordern. Denn er erhielt in dieser Höhe Kassenleistungen, die ihm nicht zustanden. Dabei ist unschädlich, dass die Beträge jeweils nicht an den Kläger, sondern unmittelbar an den Rechnungssteller ausgezahlt wurden; diese Zahlungen stellten Leistungen an den Kläger dar.

Diese Leistungen wurden dem Kläger allerdings durch die Bewilligungsbescheide der Beklagten vom 15.11.2005, 29.11.2005 und 22.03.2006 gewährt, die einen Rechtsgrund für die ausgezahlten Beträge darstellten. Diese Bescheide nahm die Beklagte jedoch zurück, soweit dem Kläger damit Kassenleistungen in Höhe von 51,60 EUR gewährt worden waren. Die Rücknahme erfolgte schon in den Bescheiden vom 08.12.2005 und 30.03.2006 und dann erneut im Widerspruchsbescheid vom 26.06.2007. Dies ist insgesamt nicht zu beanstanden.

Die teilweise Rücknahme der genannten Bewilligungsbescheide war rechtmäßig.

Diese Bescheide waren teilweise rechtswidrig. Der Kläger hatte keinen Anspruch auf Kassenleistungen in Höhe von 51,60 EUR.

Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung geregelt. Nach § 30 Abs. 1 S. 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den § 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 S. 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung dafür vorgesehen sind.

Kassenleistungen für Arzneimittel richten sich nach § 33 der Satzung. Nach § 33 Abs. 2 der Satzung gelten bei der Erstattung von Aufwendungen die Regelungen zu Eigenbehalten und Belastungsgrenzen nach § 30 b der Satzung, hier in der Fassung der Bekanntmachung vom 17.08.2005 (GMBl. 2005 S. 1069). Nach § 30 b Abs. 1 Nr. 1 a) S. 1 der Satzung fallen für Arzneimittel grundsätzlich Eigenbehalte an. Nach § 30 b Abs. 1 Nr. 1 a) S. 2 der Satzung ist maßgebend für den Abzugsbetrag der Apothekenabgabepreis jedes verordneten Arzneimittels.

Die Eigenbehalte fallen vorliegend jeweils 30-mal an. Denn Refacto 2000 E wurde jeweils 30-mal verordnet, und auf den Rechnungen wurde es jeweils 30-mal ausgewiesen.

Entgegen der Auffassung des Klägers ist die Packungsgrößenverordnung hier nicht einschlägig. Denn sie gilt für die Beklagte nicht. Dies erschließt sich schon aus der Bezeichnung der Verordnung: "Verordnung über die Bestimmung und Kennzeichnung von Packungsgrößen für Arzneimittel in der vertragsärztlichen Versorgung". Auch stellt § 1 Packungsgrößenverordnung nur Regelungen für Fertigarzneimittel auf, die von einem Vertragsarzt für Versicherte verordnet und zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden können. Schließlich gehört die Rechtsgrundlage für den Erlass der Packungsgrößenverordnung, § 31 Abs. 4 SGB V, zum Recht der gesetzlichen Krankenversicherung, das für die Beklagte nicht einschlägig ist.

Der Rücknahme steht nicht § 48 Abs. 1 S. 2 VwVfG entgegen, wonach ein begünstigender Verwaltungsakt nur unter bestimmten Einschränkungen zurückgenommen werden darf. Denn der Kläger kann sich nicht nach § 48 Abs. 2 S. 1 und 2 VwVfG auf Vertrauensschutz berufen. Danach ist das Vertrauen in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte gewährte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt. Der Kläger hat das Geld nicht selbst erhalten; die Zahlung erfolgte unmittelbar an den Rechnungssteller.

Darüber hinaus liegen die Voraussetzungen des § 48 Abs. 2 S. 3 Nr. 3 VwVfG vor. Danach kann sich der Kläger nicht auf Vertrauen berufen, da er die Rechtswidrigkeit der begünstigenden Verwaltungsakte hätte erkennen müssen. Denn in den Bescheiden wurde ausdrücklich ausgeführt, es seien Eigenbehalte abgezogen worden, obwohl sich aus ihnen unmissverständlich ergab, dass dies nicht der Fall war.

Die Beklagte übte auch das ihr nach § 48 Abs. 1 S. 1 VwVfG zustehende Ermessen fehlerfrei aus. Die erforderlichen Ermessenserwägungen sind zwar erst im Widerspruchsbescheid vom 26.06.2007 enthalten. Dies ist aber ausreichend. Die Ermessenserwägungen sind auch nicht fehlerhaft. Es ist nicht zu beanstanden, dass die Beklagte dem Interesse der Versichertengemeinschaft ein höheres Gewicht zugebilligt hat als den persönlichen Interessen des Klägers.

Die Beklagte hat weiter die Frist des § 48 Abs. 4 S. 1 VwVfG eingehalten. Denn sie nahm schon in den Bescheiden vom 08.12.2005 und 30.03.2006 jeweils die ergangenen Leistungsabrechnungen zurück, soweit sie Beträge zurückforderte. Dies genügte, auch wenn die Beklagte die zurückgenommenen Bescheide nicht datumsmäßig konkretisierte. Denn es ergab sich aus den Bescheiden vom 08.12.2005 und 30.03.2006, welche konkreten Bescheide gemeint waren und in welchem Umfang sie zurückgenommen werden sollten.

Die Rückforderung der rechtswidrig gewährten Leistungen war nach § 30 Abs. 8 S. 1 der Satzung i. V. m. § 49 a Abs. 1 S. 1 VwVfG zwingend vorgeschrieben. Insoweit bestand für die Beklagte kein Ermessen, anders zu entscheiden.

Nach § 49 a Abs. 2 S. 1 VwVfG gelten für den Umfang der Erstattung die Vorschriften des BGB über die Herausgabe einer ungerechtfertigten Bereicherung entsprechend. Diese Vorschrift gilt auch für die Beklagte (§ 1 Abs. 1 Nr. 1 VwVfG). Vorliegend hat sich der Kläger aber nicht auf Entreicherung berufen.

Die Klage ist dagegen begründet, soweit die Beklagte ein Postentgelt in Höhe von 5,60 EUR erhoben hat. Das Postentgelt wurde für den Erlass des Leistungsbescheids vom 12.09.2006 erhoben. Hierfür lagen aber die Voraussetzungen des § 19 Abs. 1 S. 1 VwVG nicht vor. Denn der Leistungsbescheid war keine Amtshandlung im Sinne dieser Vorschrift. Er war vielmehr der Grundverwaltungsakt, der noch nicht zum Vollstreckungsverfahren gehört (Sadler, VwVG VwZG, 6. Aufl. [2005], § 19 Rdnr. 1). Die Schreiben der Beklagten an den Kläger vom 08.12.2005 und 30.03.2006 stellten keine Leistungsbescheide dar, die eine Vollstreckungsanordnung gerechtfertigt hätten. Diese Schreiben sind zwar als Verwaltungsakte anzusehen. Sie enthalten aber als eindeutige Regelungen nur die teilweise Rücknahme der Leistungsabrechnungen. Dagegen blieb unklar, ob es sich auch um förmliche Rückforderungsbescheide und damit um Leistungsbescheide i. S. v. § 3 Abs. 2 a) VwVG handelte. Sie enthalten als Betreff zwar die Formulierung: "Rückforderung ohne Rechtsgrund erbrachter Leistungen". Die überzahlten Beträge wurden dort aber nicht genannt. Es tauchten nur Beträge bei "Forderung" auf. Auch die Formulierung "wir bitten um Ausgleich der Überzahlung" spricht gegen die Annahme vollstreckungsfähiger Leistungsbescheide. Die Beklagte selbst hat im Übrigen erst ihren Bescheid vom 12.09.2006 als "Leistungsbescheid" bezeichnet.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 1 S. 3, 161 Abs. 1 VwGO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.