Verwaltungsgericht Stuttgart Urteil vom 25.04.2008 – 12 K 2470/07

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Die Klägerin ist B 1-Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 30 v. H.. Die Klägerin befand sich vom 11.01.2006 bis 23.01.2006 in stationärer Behandlung im Krankenhaus St. M.. Bei ihr wurde ein endoprothetischer Totalersatz von Hüftpfanne und Hüftkopf (Hüftgelenkstotalendoprothese re.) vorgenommen. Die Rechnung über die stationäre Behandlung einschließlich Operation (Chefarztrechnung) über 1402,37 EUR reichte die Klägerin bei der Bezirksstelle K. der Beklagten zur Erstattung ein. Die Bezirksstelle teilte der Klägerin mit, sie beabsichtige, wegen des Umfangs die Rechnung von einem Gutachter prüfen zu lassen; die Klägerin wurde um Vorlage einer Schweigepflichtentbindungserklärung und des Operationsberichts gebeten. Der von der Beklagten über die Firma M. C., Herne, beauftragte Gutachter kam zu dem Ergebnis, dass die GOÄ-Ziffern 2125, 2253, 5295 nicht erstattet werden sollten, weil die damit abgerechneten Leistungen integrale Bestandteile der Zielleistung nach der GOÄ-Ziffer 2151 seien. Der Ansatz des 3,5-fachen Satzes bei der GOÄ-Ziffer 2151 sei seines Erachtens zu hoch.

Mit Leistungsabrechnung vom 28.04.2006 erkannte die Beklagte von dem geltend gemachten Rechnungsbetrag von 1.402,37 EUR auf der Grundlage der Begutachtung 750,83 EUR als erstattungsfähig an und erstattete hierauf Kassenleistungen in Höhe von 225,25 EUR. Gegen diese Leistungsfestsetzung legte die Klägerin Widerspruch ein. Zur Begründung legte sie ein Schreiben der privatärztlichen Verrechnungsstelle Südwest ( PVS/Südwest) vom 28.06.2006 vor, worin im Wesentlichen ausgeführt wird, dass das Gebührenverzeichnis der GOÄ im operativen Bereich mittlerweile veraltet sei. Operative Leistungen nach dem aktuellen medizinischen Standard würden nicht mehr adäquat berücksichtigt. Aufgrund einer erneuten Begutachtung erließ die Bezirksstelle unter dem 24.07.2006 einen Teil-Abhilfebescheid, worin sie den 3,5-fachen Ansatz der GOÄ-Ziffer 2151 anerkannte. Zugleich teilte sie mit, dass eine Erstattung zu den GOÄ-Ziffern 2125, 2253 und 5295 nach Aussage des Gutachters weiterhin nicht möglich sei. Die Klägerin hielt daraufhin ihren Widerspruch aufrecht.

Mit Widerspruchsbescheid vom 08.02.2007 wies die Widerspruchsstelle der Beklagten den Widerspruch der Klägerin zurück. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus: Nach § 4 Abs. 2 a GOÄ könne der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis sei, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechne. Dies gelte auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Der Gutachter habe empfohlen, die GOÄ-Ziffern 2125, 2253 und 5295 nicht anzuerkennen, da sie integrale Bestandteile der Zielleistung nach GOÄ-Ziffer 2151 seien.

Am 01.03.2007 hat die Klägerin Klage erhoben. Soweit die Beklagte den Ansatz der Gebührenziffer 2125 mit dem Hinweis ablehne, dass die mit dieser Gebührenziffer abgerechnete Resektion bereits über die Gebührenziffer 2151 GOÄ abgegolten sei, werde dies bestritten. Die Operation zum endoprothetischen Ersatz von Hüftpfanne und Hüftkopf umfasse nicht die vorangehende Resektion. Mithin könnten Resektion und operativer Einbau eines künstlichen Gelenks bzw. Ersatz eines resektierten Teils nebeneinander berechnet werden. Wäre dies nicht gewollt, hätten nicht beide Vorgänge in der Gebührenordnung für Ärzte getrennt ihren Niederschlag gefunden. Der gebührenrechtliche Tatbestand werde auch durch die Bewertung (Punktzahl) der durch die Leistungslegende fixierten Leistung definiert. Die Punktzahl für die Kopf-Halsresektion am Hüftgelenk werde mit 2220 Punkten angegeben. Die Punktzahl für den endoprothetischen Totalersatz von Hüftpfanne und Hüftkopf betrage 3700 Punkte. Wegen der gegenüber der Resektion ungleich schwierigeren und zeitaufwendigen Implantation der Endoprothese sei die annähernde Gleichbewertung der beiden Leistungen als sachwidrig anzusehen, wenn nur eine der beiden Leistungen abrechenbar wäre. Der auf die Endoprothetik entfallende Bewertungsanteil würde dann nur noch 1480 Punkte, also weniger als die Bewertung der Kopf-Halsresektion betragen. Diese Ausführungen machten deutlich, dass der Gebührentatbestand anders als der medizinische Tatbestand nicht davon ausgegangen sei und auch nicht davon ausgehe, dass die Resektion von Kopf- und Hals im Hüftgelenk Teil des endoprothetischen Totalersatzes sei. Die in der Gebührenziffer 5295 GOÄ in Ansatz gebrachte Leistung sei als Durchleuchtung eine Leistung aus dem Gebiet der Radiologie und stehe prinzipiell in keinerlei Zusammenhang mit der operativen Hauptleistung. Insoweit sei der separate Ansatz gerechtfertigt. Eine separat in Ansatz zu bringende Vergütung würde auch der Tatsache gerecht, dass die Gebührenordnung für Ärzte insbesondere im operativen Bereich mittlerweile rund 20 Jahre alt sei. Es könne nicht mehr davon ausgegangen werden, dass operative und andere Leistungen, die nach dem aktuellen medizinischen Standard erbracht würden, durch die veraltete Leistungsbeschreibung und Bewertung der Gebührenordnung für Ärzte adäquat berücksichtigt werde.

Mit dem Klageerwiderungsschriftsatz vom 05.03.2008 hat die Beklagte mitgeteilt, dass sie entgegen der Auffassung des Gutachters die Ziffer 5295 GOÄ anerkenne. Sie umfasse eine Durchleuchtung als selbstständige Leistung. Eine solche liege auch dann vor, wenn die Durchleuchtung während einer Operation durchgeführt werde. Der Klägerin würden hinsichtlich der Ziffer 5295 der GOÄ 30 % von 20,98 EUR, mithin 6,29 EUR nacherstattet. Der Rechtsstreit werde in dieser Höhe für erledigt erklärt.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Abänderung des Widerspruchsbescheides vom 08.02.2007 zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag von 130,94 EUR nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz hieraus seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Soweit die Beklagte den Rechtsstreit in Höhe von weiteren 6,92 EUR für erledigt erklärt habe, beantragt die Klägerin den Erlass eines Teilanerkenntnisurteils.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung bezieht sie sich auf die Widerspruchsentscheidung vom 08.02.2007 und führt ergänzend aus: Die Kopf-Halsresektion des degenerativ veränderten oder traumatisierten proximalen Femuranteils sei methodisch notwendiger Bestandteil der endoprothetischen Versorgung des Hüftgelenks nach GOÄ Nr.2151. Gemäß § 4 Abs. 2 a GOÄ könne Nr. 2125 der Satzung nicht neben der umfassenderen Zielleistung Nr. 2151 berechnet werden. Dies sei u.a. auch die Auffassung der Bundesärztekammer.

Die Beteiligten haben der Entscheidung des Rechtsstreits durch den Berichterstatter anstelle der Kammer zugestimmt und auf Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet.

Dem Gericht haben die Verwaltungsakten der Beklagten (Blatt 1 bis 41) vorgelegen. Wegen weiterer Einzelheiten wird hierauf Bezug genommen. Wegen des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf die im Verfahren gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Die Klage ist mangels Rechtsschutzbedürfnisses als unzulässig abzuweisen, soweit die Beklagte mit weiteren Kassenleistungen in Höhe von 6,29 EUR eingetreten ist und den Rechtsstreit in dieser Höhe für erledigt erklärt hat. Die Klägerin hat insoweit keine Teilerledigungserklärung angegeben, sondern den Erlass eines Teilanerkenntnisurteils beantragt. Der Erlass eines Teilanerkenntnisurteils kommt jedoch nicht in Betracht, weil eine entsprechende hinreichend eindeutige prozessuale Anerkenntniserklärung durch die Beklagte nicht vorliegt. Die bloße Einräumung der (teilweisen) Begründetheit eines Anspruchs durch die Beklagte und die entsprechende Nacherstattung von Kassenleistungen reicht in der Regel für ein prozessuales Anerkenntnis, das ein Teilanerkenntnisurteil gemäß § 173 VwGO i.V.m. § 307 ZPO zur Folge hat, nicht aus. Prozessual liegt in einem solchen Fall eine Teilerledigung des Rechtsstreits vor, ohne dass die Klägerin ihrerseits die erforderliche Teilerledigungserklärung abgegeben hat.

Im Übrigen ist die Klage zwar zulässig, jedoch unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung von weiteren Kassenleistungen in Höhe von 130,94 EUR. Die Beklagte hat zu Recht die Kostenerstattung in dem nach der letzten Nacherstattung verbleibenden Umfang abgelehnt.

Nach § 4 Abs. 2 a der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte (sogenanntes Zielleistungsprinzip). Das Zielleistungsprinzip als Grundregel der GOÄ bedeutet, dass eine Leistung, die keinen selbstständigen Charakter hat, weil sie nur erbracht wird, um eine Maßnahme, die das Leistungsziel darstellt, zu erbringen, ohne die Zielleistung also nicht erbracht worden wäre, nicht gesondert neben dieser Zielleistung berechnet werden kann (vgl. Brück, Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, Band 1, Anm. 4 und 6 zu § 4 GOÄ). Insbesondere methodisch notwendige operative Einzelschritte zur Erbringung einer im Gebührenverzeichnis genannten operativen Zielleistung können nach § 4 Abs. 2 a Abs. 2 GOÄ nicht neben der Gebühr für die Zielleistung abgerechnet werden.

Die Alloarthroplastik des Hüftgelenks (GOÄ Nr. 2151) umfasst als Zielleistung methodisch die Kopf-Halsresektion am Hüftgelenk (GOÄ Nr. 2125, vgl. Brück, a.a.O., Anm. 4 sowie Brück, a.a.O, Band 2, Anm. zu Nr. 2151 des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ sowie Anm. zu Nr. 2125 des Gebührenverzeichnisses).

Es besteht kein Anlass, von dieser durch § 4 Abs. 2 a gebotenen Auslegung abzuweichen. Nach dem von der Beklagten im vorliegenden Fall im Verwaltungsverfahren eingeholten ärztlichen Gutachten von Dr. med. Andreas Witthohn vom 17.07.2006 ist es zur Implantation eines totalen Hüftgelenkersatzes methodisch unbedingt notwendig, vorher das zu ersetzende Gelenk zu entfernen. Es handelt sich daher bei der Kopf-Halsresektion am Hüftgelenk (GOÄ Nr. 2125) um einen methodischen Bestandteil des endoprothetischen Totalersatzes, der nach GOÄ-Nr. 2151 abgerechnet wird.

Gegenüber der am Zielleistungsprinzip des § 4 Abs. 2 GOÄ orientierten Auslegung (vgl. hierzu auch die „Allgemeinen Bestimmungen“ zu Abschnitt L des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte) vermögen die von der Klägerin erhobenen Einwendungen nicht durchzuschlagen (vgl. hierzu Brück, Komm. zur Gebührenordnung für Ärzte, Band 1, RdNr. 6 zu § 4 GOÄ sowie die Kommentierung von Brück, a.a.O., Band 2 zu den Nrn. 2125 und 2151 des Gebührenverzeichnisses).

Zu Recht hat die Beklagte unter Berufung auf das Zielleistungsprinzip auch den Ansatz der GOÄ-Nr. 2253 abgelehnt. Das ärztliche Gutachten vom 17.07.2006 führt hierzu aus, dass diese Ziffer vermutlich für die Präparation des Femurschaftes angesetzt wurde. Auch diese Leistung sei nicht als selbstständige Leistung aus einer Indikation heraus geschehen, sondern um den Femuranteil der Prothese implantieren zu können und müsse deshalb der Zielleistung als methodischer Bestandteil zugeschrieben werden. Gegen diese gutachtliche Bewertung hat die Klägerin keine substantiierten Einwendungen erhoben.

Vorliegend sind keine Anhaltspunkte dafür erkennbar bzw. vorgetragen, dass bei der hier zu beurteilenden Operation eine analoge Abrechenbarkeit der von der Beklagten abgelehnten Leistungspositionen in Betracht kommt, weil es sich um neuartige OP-Methoden handeln würde, die bei Erlass der GOÄ noch nicht Eingang finden konnten (vgl. Brück, a.a.O., Band 1, RdNr. 6 zu § 4 GOÄ).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.

Die Klage ist mangels Rechtsschutzbedürfnisses als unzulässig abzuweisen, soweit die Beklagte mit weiteren Kassenleistungen in Höhe von 6,29 EUR eingetreten ist und den Rechtsstreit in dieser Höhe für erledigt erklärt hat. Die Klägerin hat insoweit keine Teilerledigungserklärung angegeben, sondern den Erlass eines Teilanerkenntnisurteils beantragt. Der Erlass eines Teilanerkenntnisurteils kommt jedoch nicht in Betracht, weil eine entsprechende hinreichend eindeutige prozessuale Anerkenntniserklärung durch die Beklagte nicht vorliegt. Die bloße Einräumung der (teilweisen) Begründetheit eines Anspruchs durch die Beklagte und die entsprechende Nacherstattung von Kassenleistungen reicht in der Regel für ein prozessuales Anerkenntnis, das ein Teilanerkenntnisurteil gemäß § 173 VwGO i.V.m. § 307 ZPO zur Folge hat, nicht aus. Prozessual liegt in einem solchen Fall eine Teilerledigung des Rechtsstreits vor, ohne dass die Klägerin ihrerseits die erforderliche Teilerledigungserklärung abgegeben hat.

Im Übrigen ist die Klage zwar zulässig, jedoch unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung von weiteren Kassenleistungen in Höhe von 130,94 EUR. Die Beklagte hat zu Recht die Kostenerstattung in dem nach der letzten Nacherstattung verbleibenden Umfang abgelehnt.

Nach § 4 Abs. 2 a der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte (sogenanntes Zielleistungsprinzip). Das Zielleistungsprinzip als Grundregel der GOÄ bedeutet, dass eine Leistung, die keinen selbstständigen Charakter hat, weil sie nur erbracht wird, um eine Maßnahme, die das Leistungsziel darstellt, zu erbringen, ohne die Zielleistung also nicht erbracht worden wäre, nicht gesondert neben dieser Zielleistung berechnet werden kann (vgl. Brück, Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, Band 1, Anm. 4 und 6 zu § 4 GOÄ). Insbesondere methodisch notwendige operative Einzelschritte zur Erbringung einer im Gebührenverzeichnis genannten operativen Zielleistung können nach § 4 Abs. 2 a Abs. 2 GOÄ nicht neben der Gebühr für die Zielleistung abgerechnet werden.

Die Alloarthroplastik des Hüftgelenks (GOÄ Nr. 2151) umfasst als Zielleistung methodisch die Kopf-Halsresektion am Hüftgelenk (GOÄ Nr. 2125, vgl. Brück, a.a.O., Anm. 4 sowie Brück, a.a.O, Band 2, Anm. zu Nr. 2151 des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ sowie Anm. zu Nr. 2125 des Gebührenverzeichnisses).

Es besteht kein Anlass, von dieser durch § 4 Abs. 2 a gebotenen Auslegung abzuweichen. Nach dem von der Beklagten im vorliegenden Fall im Verwaltungsverfahren eingeholten ärztlichen Gutachten von Dr. med. Andreas Witthohn vom 17.07.2006 ist es zur Implantation eines totalen Hüftgelenkersatzes methodisch unbedingt notwendig, vorher das zu ersetzende Gelenk zu entfernen. Es handelt sich daher bei der Kopf-Halsresektion am Hüftgelenk (GOÄ Nr. 2125) um einen methodischen Bestandteil des endoprothetischen Totalersatzes, der nach GOÄ-Nr. 2151 abgerechnet wird.

Gegenüber der am Zielleistungsprinzip des § 4 Abs. 2 GOÄ orientierten Auslegung (vgl. hierzu auch die „Allgemeinen Bestimmungen“ zu Abschnitt L des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte) vermögen die von der Klägerin erhobenen Einwendungen nicht durchzuschlagen (vgl. hierzu Brück, Komm. zur Gebührenordnung für Ärzte, Band 1, RdNr. 6 zu § 4 GOÄ sowie die Kommentierung von Brück, a.a.O., Band 2 zu den Nrn. 2125 und 2151 des Gebührenverzeichnisses).

Zu Recht hat die Beklagte unter Berufung auf das Zielleistungsprinzip auch den Ansatz der GOÄ-Nr. 2253 abgelehnt. Das ärztliche Gutachten vom 17.07.2006 führt hierzu aus, dass diese Ziffer vermutlich für die Präparation des Femurschaftes angesetzt wurde. Auch diese Leistung sei nicht als selbstständige Leistung aus einer Indikation heraus geschehen, sondern um den Femuranteil der Prothese implantieren zu können und müsse deshalb der Zielleistung als methodischer Bestandteil zugeschrieben werden. Gegen diese gutachtliche Bewertung hat die Klägerin keine substantiierten Einwendungen erhoben.

Vorliegend sind keine Anhaltspunkte dafür erkennbar bzw. vorgetragen, dass bei der hier zu beurteilenden Operation eine analoge Abrechenbarkeit der von der Beklagten abgelehnten Leistungspositionen in Betracht kommt, weil es sich um neuartige OP-Methoden handeln würde, die bei Erlass der GOÄ noch nicht Eingang finden konnten (vgl. Brück, a.a.O., Band 1, RdNr. 6 zu § 4 GOÄ).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.