Rechtsprechung / Verwaltungsgericht des Saarlandes Saarlouis

Verwaltungsgericht des Saarlandes Saarlouis Urteil vom 06.11.2008 – 3 K 126/06

Tenor

Unter Abänderung des Beihilfebescheids vom 04.11.2004 und des Widerspruchsbescheids des Ministeriums für Inneres, Familie, Frauen und Sport vom 14.12.2005 wird der Beklagte verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 342,04 Euro zu gewähren.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger zu 3/4 und der Beklagte zu 1/4.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.

Die Beteiligte dürfen die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung eines Betrages in Höhe der sich aus dem Kostenfestsetzungsbeschluss jeweils ergebenden Kostenschuld abwenden, sofern nicht die Gegenseite vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.

Der Streitwert wird gemäß §§ 63 Abs. 2, 52 GKG n.F. auf (1.828,17 - 576 =) 1.252,17 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Im vorliegenden Rechtsstreit wendet sich der beihilfeberechtigte Kläger, Polizeibeamter, gegen die Versagung von Beihilfe seitens des Beklagten für Aufwendungen im Zusammenhang mit einer zahnärztlichen Behandlung.

Unter dem 08.10.2004 beantragte er u.a. hierfür Beihilfe, und zwar unter Vorlage einer Rechnung der Zahnarztpraxis Dres. …, vom 13.09.2004 über 5.097.23 EUR (mit „Kurzbegründung beim Überschreiten des Regelsatzes“).

Mit Beihilfebescheid vom 04.11.2004 lehnte der Beklagte insoweit eine Beihilfegewährung teilweise ab und setzte die Summe der beihilfefähigen Aufwendungen auf 1.665,03 EUR fest, und zwar u.a. unter Hinweis auf eine ungerechtfertigte Überschreitung des Schwellenwerts bei einzelnen Positionen (009), Edelmetall und Keramik (012), Analogbewertung (296).

Hiergegen legte der Kläger mit Schreiben vom 13.01.2005 Widerspruch ein. Der Bescheid sei ihm erst am „29.01.04“ zugegangen. Zur Begründung bezog er sich auf die zuvor erfolgte „grundsätzliche Anerkennung der Beihilfefähigkeit aller durchgeführten Maßnahmen“ aufgrund des von ihm eingereichten Kostenvoranschlages durch Schreiben des Beklagten vom 01.03.2004.

Durch Widerspruchsbescheid des Ministeriums für Inneres, Familie, Frauen und Sport vom 14.12.2005 (zugestellt am 21.12.2005) wurde der angefochtene Bescheid insoweit aufgehoben, als Beihilfe zu den Aufwendungen für „externe Sinuslifte“ versagt worden sei; im Übrigen wurde der Widerspruch zurückgewiesen, und zwar soweit zahntechnische und implantologische Leistungen (mehr als 2 Implantate) betroffen seien und es an einer zureichenden Begründung der Überschreitung des Schwellenwertes bzw. die Berechtigung einer Analogberechnung fehle.

Am 20.01.2006 hat der Kläger die vorliegende Klage erhoben, mit der er sein Begehren weiterverfolgt und zur Begründung eine Verletzung der Fürsorgepflicht des Dienstherrn (durch unzureichende Bearbeitung des Kostenvoranschlages) rügt, sich insoweit zusätzlich auf eine entsprechende Zusicherung bzw. auf Vertrauensschutz beruft und die medizinische Notwendigkeit der Versorgung mit Implantaten (Nervverletzung nach Tumorentfernung) darlegt und sich auf Bescheinigungen des ihn behandelnden Zahnarztes bezieht.

Der Kläger beantragt (schriftlich),

unter Abänderung des Beihilfebescheids vom 04.11.2004 und des Widerspruchsbescheids des Ministeriums für Inneres, Familie, Frauen und Sport vom 14.12.2005 den Beklagten zu verpflichten, ihm weitere Beihilfe für die nicht anerkannten Aufwendungen (vgl. auch Bescheid vom 13.02.2006) zu gewähren,

hilfsweise,

den Beklagten zu verpflichten, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden.

Der Beklagte beantragt (ebenfalls schriftlich),

die Klage abzuweisen.

Er bezieht sich auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid und macht zusätzlich geltend: Bei dem Schreiben vom 01.03.2004 habe es sich keinesfalls um eine Zusicherung sondern nur um eine Erläuterung gehandelt, aufgrund deren dem Kläger Zweifel hätten kommen müssen, ob die Versorgung mit 5 Implantaten beihilferechtlich abgedeckt sei, was durch einen Anruf bei der Beihilfestelle hätte geklärt werden können. Die Vorlage eines Kostenplanes sei auch nicht erforderlich gewesen. Die Beihilfestelle vermeide es, auf der Grundlage eines Heil- und Kostenplanes konkrete Zusagen zu machen, da häufig erst im Rahmen einer Behandlung Maßnahmen erforderlich würden, die darin nicht enthalten seien. Auch eine Fürsorgepflichtverletzung liege nicht vor; auf Vertrauensschutz könne sich der Kläger ebenfalls nicht berufen.

(Ein weiterer Bescheid vom 08.11.2004 betrifft Aufwendungen für eine Zahnbehandlung der Ehefrau des Klägers; er ist Gegenstand des zum Ruhen gebrachten Verfahrens 3 K 137/06.)

Das Gericht hat Beweis erhoben aufgrund des Beschlusses vom 09.01.2007, und zwar durch Einholung eines Gutachtens von Dr.. …. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird Bezug genommen auf das schriftliche Gutachten vom 09.03.2008 (Bl. 111 ff. d. GA), zu dem sich die Beteiligten teils zustimmend (Beklagter unter teilweiser weiterer Anerkennung eines Betrages von 342,04 EUR), teils kritisch (Kläger unter Berufung auf eine Stellungnahme des behandelnden Zahnarztes) geäußert haben.

Daraufhin das Gericht durch weiteren Beschluss (vom 17.06.2008) dem Sachverständigen aufgegeben, sein Gutachten unter Berücksichtigung der Einwendungen des Klägers zu erläutern und zu ergänzen. Das hat dieser in Gestalt eines Ergänzungsgutachtens vom 31.08.2008 (Bl. 151 f. d. GA) getan. Auch hierzu haben sich die Beteiligten geäußert, wobei der Beklagte seine Bereitschaft erklärt hat, „den erhöhten Steigerungsfaktor nach erneuter Überprüfung zu akzeptieren (Teilzugeständnis)“.

Wegen der Einzelheiten des Sachverhalts im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der einschlägigen Behördenunterlagen (1 Verwaltungsakte - Beihilfe -, 1 Hefter Widerspruchsverfahren) verwiesen genommen; er war Gegenstand der Entscheidungsfindung.

Entscheidungsgründe

1. Die Beteiligten haben auf mündliche Verhandlung verzichtet (§ 101 Abs. 2 VwGO), und zwar der Beklagte bereits im Schriftsatz vom 01.02.2006 und der Kläger - auf entsprechende (erneute) Anfrage des Gerichts - im Schriftsatz vom 30.10.2008.

2. Der Beklagte hat im Lauf des gerichtlichen Verfahrens folgende weitere Positionen als beihilfefähig anerkannt:

- Bescheid vom 13.02.2006 (ausgezahlt): 576,00 EUR (Sinuslifte)

- Schriftsätze vom 01.04. und 20.10.2008: 342,04 EUR (Steigerungsfaktor)

Der letztgenannte Betrag war demgemäß durch (Teil-)Anerkenntnisurteil (§ 307 ZPO i.V.m. § 173 Satz 1 VwGO) zuzusprechen.

3. Im Übrigen war die Klage als unbegründet abzuweisen.

a. Bereits in der mündlichen Verhandlung vom 09.01.2007 und in dem auf ihrer Grundlage getroffenen Beschluss hat das Gericht - unwidersprochen - darauf hingewiesen, dass neben den als beihilfefähig anerkannten Bestandteilen der in Rede stehenden Zahnarztrechnung (1.665,03 EUR), auch diejenigen außer Streit sind, deren Beihilfefähigkeit im Widerspruchsverfahren anerkannt worden sind, nämlich die „externen Sinuslifte“ (576,- EUR). Auch die Abrechnung der zahntechnischen Leistungen durch den Beklagten greift der Kläger nicht an.

Damit kam es zunächst auf die „materielle“ Beihilfefähigkeit der verbleibenden Positionen (Implantate, Überschreitung des Schwellenwerts, Analogberechnungen) an. In diesem Zusammenhang war dem Beklagten aufgegeben worden, die vorgenannten Kürzungsbeträge einschließlich der angenommenen Kürzungsgründe im Einzelnen darzulegen.

Auf den Beschluss hin hat der Beklagte mit Schriftsatz vom 22.03.2007 (bzw. der beigefügten Anlage, Bl. 88 d. GA) eine erste Erläuterung der Kürzungen vorgelegt und diese im Hinblick auf Einwendungen des Klägers ergänzt (Anlage zum Schriftsatz vom 11.05.2007, Bl. 92 d. GA). Auch daran hat der Kläger Zweifel angemeldet. Der Beklagte hat im Hinblick darauf eine zusätzliche Erläuterung abgegeben (Anlage zum Schriftsatz vom 20.07.2007, Bl. 96 ff. d. GA), die der Kläger zum Punkt „technische Leistungen“ in Höhe von „267,59“ für immer noch erklärungsbedürftig gehalten hat. Es erfolgte daraufhin eine Klarstellung seitens des Beklagten mit Schriftsatz vom 14.09.2007 (Bl. 101 d. GA). Hierzu hat sich der Kläger nicht mehr geäußert, so dass davon auszugehen ist, dass er die Berechnungsweise nicht mehr angreift.

b. Es ist sodann Beweis darüber erhoben worden,

- ob ein begründeter Ausnahmefall vorliegt, in dem es medizinisch zwingend geboten erschien, dass der Kläger anstelle eines konventionellen einen festen Zahnersatz in Gestalt eines Implantats „außerhalb“ der von der Beihilfeverordnung vorgesehen Indikationen erhalten hat,

- ob die in der entsprechenden Liquidation enthaltenen Analogberechnungen und Überschreitungen des Schwellenwerts gerechtfertigt sind,

durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von Dr. …..

Dieser ist zu folgendem Ergebnis gelangt:

- Die Untersuchung habe „keine pathologische Besonderheit und auch keinen erhöhten Würgereiz“ ergeben (S. 2 d. Gutachtens); „die implantatgestützte Versorgung außerhalb der von der Beihilfeverordnung vorgesehen Indikationen (sei) zwar medizinisch indiziert, aber nicht zwingend geboten“ (S. 3 d. Gutachtens); vielmehr sei auch eine (herausnehmbare) Prothese “medizinisch nicht unzulänglich“ (S. 3 d. Gutachtens).

- Es lägen eine korrekte analoge Berechnung des Sinuslifts und berechtigte Steigerungsfaktoren vor (Zusammenfassung S. 8 d. Gutachtens).

Da indes die Frage nach dem Vorliegen eines Ausnahmefalles in Hinblick auf die anatomischen Besonderheiten beim Kläger,

vgl. dazu insbesondere Urteil der Kammer vom 06.05.2008 - 3 K 1526/07 - unter Bezugnahme u.a. auf VG Braunschweig, Urteil vom 01.07.2005 - 7 A 151/03 -

auf die sein behandelnder Zahnarzt noch einmal hingewiesen hat, vom Sachverständigen (außer dem zitierten Hinweis auf das Fehlen eines Würgereizes) nicht ausdrücklich beantwortet worden ist, war eine entsprechende Ergänzung geboten.

Sie hat zu folgendem Ergebnis geführt:

- Entgegen dem Vortrag des Klägers habe er, der Sachverständige, die Mundhöhle des Klägers sehr wohl untersucht, und zwar in einer Weise, die bei Vorliegen eines starken Würgereizes „schier unmöglich“ gewesen wäre (S. 1 f. d. Ergänzungsgutachtens).

- Auch habe er, der Sachverständige, die Tumoranamnese des Klägers in seine Beurteilung mit einbezogen; auch danach sei eine „implantatgestützte Versorgung nicht zwingend geboten“ gewesen (S. 2 d. Ergänzungsgutachtens).

- Schließlich sei die Gefahr des Verschluckens von Prothesenteilen bei jeglichem Zahnersatz gegeben und reiche nicht aus, um eine Implantatversorgung zwingend geboten anzusehen (S. 2 d. Ergänzungsgutachtens).

Damit sind aus Sicht des Gerichts die entscheidungserheblichen Fragen hinreichend geklärt. Eine zusätzliche Begutachtung auf HNO-Fachgebiet „wegen der Nervverletzung“, die nach Auffassung des behandelnden Zahnarztes Dr. .. („könnte ich mir vorstellen“) „sinnvoll wäre“ (Bescheinigung vom 07.10.2008) ist nicht erforderlich.

Es ist nämlich davon auszugehen, dass nach der o.a. Rechtsprechung (auch der Kammer) die Beihilfegewährung für implantologische Leistungen in anderen als in der Beihilfeverordnung aufgeführten Fällen auf absolute Ausnahmefälle beschränkt ist, zumal bereits die Beihilfegewährung für Implantate, für die eine Indikation besteht, einen „gewissen Ausnahmecharakter“ besitzt.

VGH München, Beschluss vom 19.07.2005 - 14 ZB 03.3186 - (juris); zum Ausschluss der Beihilfefähigkeit für die entsprechende Anschlussversorgung vgl. Urteil der Kammer vom 27.11.2006 - 3 K 119/06 -

Selbst eine medizinische Indikation für eine größere Zahl von Implantaten als die in der Beihilfeverordnung vorgesehene würde nicht automatisch zu einem Beihilfeanspruch führen.

BVerwG, Beschluss vom 31.08.2006 - 2 B 41/06 - (juris)

Vorliegend handelt es sich um einen der häufig anzutreffenden Fälle, in dem die Implantatversorgung wohl gewisse Vorteile gegenüber einer herkömmlichen Versorgung mit einer konventionellen (Teil-)Prothese bieten würde; das allein reicht jedoch nicht aus, um einen Beihilfeanspruch zu begründen.

c. Auch die allgemeine Fürsorgepflicht scheidet als („Auffangs-„)Rechtsgrundlage aus.

Vgl. Urteil der Kammer vom 07.11.2007 - 3 K 399/05 -; ebenso VG Hamburg, Urteil vom 09.05.2006 - 10 K 3391/05 - (juris)

d. Die Praxis des Beklagten im Zusammenhang mit der Behandlung eingereichter Kostenvoranschläge (Heil- und Kostenpläne) ist auch nach der Rechtsprechung der Kammer jedenfalls dann nicht zu beanstanden, wenn damit, wie hier, keine förmliche Voranerkennung verbunden ist. Vielmehr dürfte sich zumindest dem behandelnden Zahnarzt aus der entsprechenden Mitteilung des Beklagten vom 01.03.2004 erschlossen haben, welche Kosten vom Beklagten übernommen werden und welche nicht

Vgl. zuletzt Kammerurteil vom 21.02.2006 - 3 K 277/06 -.

Damit scheiden vorliegend auch Ansprüche aus Zusicherung oder Vertrauensschutzgründen aus.

Der Klage war daher insoweit abzuweisen.

4. Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 155 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711 ZPO.

5. Für eine Zulassung der Berufung besteht kein Anlass (vgl. §§ 124 a Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Nr. 3 und Nr. 4 VwGO).

Gründe