Zitiert von 60 Entscheidungen

1. Die Krankenkasse kann ein Krankenhaus im Wege der Stufenklage auf Übermittlung von Behandlungsdaten an den MDK zur Abrechnungsprüfung und auf Erstattung überzahlter Vergütung in unbezifferter Höhe verklagen. 2. Die Kr…

1. Die zielgerichtete irreversible Schädigung eines gesunden Organs ist - unter der Voraussetzung, dass der Eingriff seiner Art nach dem maßgeblichen Qualitätsgebot entspricht - im Einzelfall nur dann als erforderliche B…

1. Die Anwendung der normenvertraglichen Bestimmungen der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) unterliegt den allgemeinen für Gesetze geltenden Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft und nicht den für Abrechnungsbestim…

Die 2014 zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft geschlossene Prüfverfahrensvereinbarung bewirkt eine materielle Präklusionsregelung mit der Rechtsfolge, dass konkret …

1. Die Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über Krankenhausbehandlung können deren Schiedssprüche nur mit der Anfechtungsklage angreifen, nicht mit der Neubescheidungsklage. 2. Verträge über Krankenhausbehandlung…

Die Bestätigung einer Krankenhausabrechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und die nachfolgende Bezahlung des Rechnungsbetrags nebst Aufwandspauschale schließen die nachträgliche Geltendmachung ei…

Eine materielle Präklusion ist mit dem Regelungszweck der 2016 zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft geschlossenen Prüfverfahrensvereinbarung (juris: PrüfvVbg) nicht…

Nach der 2014 zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft geschlossenen Prüfverfahrensvereinbarung sind vom Krankenhaus im Prüfverfahren nicht vorgelegte Unterlagen in ein…

1. Bei Krankenhausaufenthalten innerhalb der Grenzverweildauer (Regelbehandlungszeiträume) ist die Dauer der Leistungserbringung grundsätzlich nicht allein deshalb "auffällig" iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, weil die Beha…

1. Liegt eine Voraussetzung eines Diagnosekodes des systematischen Verzeichnisses des ICD-10-GM eindeutig nicht vor, kann dieser selbst dann nicht kodiert werden, wenn sowohl das alphabetische Verzeichnis als auch das Ex…

1. Ein Dekubitus im Sinne des Kodes L89.38 ICD-10-GM erfordert eine durch Druckbelastung verursachte Gewebeschädigung. 2. Für die Krankenhausvergütung maßgebliche Abrechnungsbestimmungen dürfen nicht analog angewendet we…

Die Vereinbarung in einem Landesvertrag über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung, die die Aufrechnung gegen Vergütungsforderungen des Krankenhauses verbietet, war im Jahr 2015 außerhalb des Anwendungsbe…

Die Krankenkasse ist nach der 2016 zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft geschlossenen Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV - juris: PrüfvVbg) mit rechtlichen und tats…

Die Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin" erfordert bei einer intensivmedizinischen Behandlung, dass ein solcher Facharzt zumindest einmal täglich persönlich auf der Intens…

Krankenhäuser dürfen einen das Vorhalten von personellen und sächlichen Mitteln abbildenden Komplexkode des Operationen- und Prozedurenschlüssels zur Abrechnung einer auch deswegen erhöhten Vergütung nicht kodieren, wenn…

1. Versicherte dürfen aus dem Krankenhaus nicht entlassen werden, wenn - etwa durch eine medizinisch gebotene Diagnostik oder eine sonstige gebotene medizinische Intervention im weitesten Sinn - in einem überschaubaren Z…

Die speziellen Regelungen der Fallpauschalenvereinbarung 2016 (juris: FPVBG 2016) zur Aufnahme und zur Fallzählung tagesbezogener teilstationärer Leistungen schließen bei einem Wechsel aus der teilstationären in eine vol…

Der im Operationen- und Prozedurenschlüssel zur Qualifizierung einer bestimmten Methode der diagnostischen Bronchoskopie verwendete Begriff des starren Instruments umfasst nach seinem allgemeinsprachlichen Begriffskern k…

Die rechtsverbindliche Auslegung von Regelungen der Fallpauschalenvereinbarung (juris: FPVBG) ergibt sich nicht bereits aus dem Ergebnis eines zertifizierten Groupers.