Zitiert von 73 Entscheidungen

1. Die Anwendung der normenvertraglichen Bestimmungen der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) unterliegt den allgemeinen für Gesetze geltenden Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft und nicht den für Abrechnungsbestim…

Die Bestätigung einer Krankenhausabrechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und die nachfolgende Bezahlung des Rechnungsbetrags nebst Aufwandspauschale schließen die nachträgliche Geltendmachung ei…

Eine materielle Präklusion ist mit dem Regelungszweck der 2016 zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft geschlossenen Prüfverfahrensvereinbarung (juris: PrüfvVbg) nicht…

Bei der Abrechnung von Krankenhausleistungen ist die Mehrfachkodierung eines Krankheitszustandes nach den Deutschen Kodierrichtlinien für 2011 (juris: DKR 2011) nur in den dort ausdrücklich geregelten Fallgruppen zulässi…

Der 2016 geltende Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) verlangte für den Betrieb einer Blutbank als eine der Voraussetzungen des OPS-Kodes "Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung" keine transfusionsmediz…

1. Bei einer angeborenen bikuspidalen Aortenklappe, die eine funktionelle Störung verursacht, ist der ICD-10-GM-Kode Q23.1 einschlägig, unabhängig davon, welcher Art die Störung ist und wann sie auftritt. 2. Entscheidung…

1. Liegt eine Voraussetzung eines Diagnosekodes des systematischen Verzeichnisses des ICD-10-GM eindeutig nicht vor, kann dieser selbst dann nicht kodiert werden, wenn sowohl das alphabetische Verzeichnis als auch das Ex…

1. Ein Dekubitus im Sinne des Kodes L89.38 ICD-10-GM erfordert eine durch Druckbelastung verursachte Gewebeschädigung. 2. Für die Krankenhausvergütung maßgebliche Abrechnungsbestimmungen dürfen nicht analog angewendet we…

1. Die konkludente stationäre Aufnahme eines Versicherten liegt bei seiner kurzzeitigen Notfallbehandlung im erstangegangenen Krankenhaus und nachfolgender zeitnaher Verlegung in ein anderes Krankenhaus dann vor, wenn de…

Grundleistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz begründen keinen die obligatorische Anschlussversicherung ausschließenden anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall.

1. Die einer Aufnahme in die stationäre Behandlung vorausgehende Aufnahmeuntersuchung dient auch bei einer Notfallbehandlung der Klärung, ob eine (voll-)stationäre Behandlung des Versicherten erforderlich und vom Versorg…

1. Syndikusrechtsanwälte, die für eine Behörde auftreten, können für die Übermittlung elektronischer Dokumente das besondere elektronische Behördenpostfach nutzen. 2. Eine Verlegung im Sinn der Fallpauschalenvereinbarung…

1. Für die Verlegung eines Versicherten bedarf es eines sachlichen Grundes, den das Krankenhaus im Streitfall darzulegen und gegebenenfalls zu beweisen hat, es sei denn, die Verlegung verursacht für die Krankenkasse kein…

Eine Verlegung im Sinne der Fallpauschalenvereinbarung 2013 (juris: FPVBG 2013) setzt nur voraus, dass ein Versicherter innerhalb von 24 Stunden aus einem Krankenhaus entlassen und in ein anderes Krankenhaus aufgenommen …

Die kurze zweijährige Verjährungsfrist in krankenhausvergütungsrechtlichen Streitigkeiten ist erst ab ihrem Inkrafttreten am 1.1.2019 auf Aufwandspauschalen analog anwendbar.

Die Vereinbarung in einem Landesvertrag über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung, die die Aufrechnung gegen Vergütungsforderungen des Krankenhauses verbietet, war im Jahr 2015 außerhalb des Anwendungsbe…

Die Krankenkasse ist nach der 2016 zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft geschlossenen Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV - juris: PrüfvVbg) mit rechtlichen und tats…

Die Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin" erfordert bei einer intensivmedizinischen Behandlung, dass ein solcher Facharzt zumindest einmal täglich persönlich auf der Intens…

Der Fallzusammenführung bei der Vergütung zweier Krankenhausaufenthalte mit Wiederaufnahme in das Krankenhaus aufgrund der gleichen Hauptdiagnosegruppe (MDC) steht nicht entgegen, dass im selben Krankenhaus zwischen dies…

1. Versicherte dürfen aus dem Krankenhaus nicht entlassen werden, wenn - etwa durch eine medizinisch gebotene Diagnostik oder eine sonstige gebotene medizinische Intervention im weitesten Sinn - in einem überschaubaren Z…

Liegen bei Aufnahme eines Versicherten in ein Krankenhaus bei diesem mehrere Leiden objektiv vor, die stationär behandlungsbedürftig sind, sind diese für die Festlegung der Hauptdiagnose nach dem Grad ihres Ressourcenver…

Die Teilnahme an einer klinischen Studie kann die stationäre Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit nicht begründen, wenn zur Erreichung desselben Behandlungsziels eine ambulant durchführbare Standardtherapie zur Verfügung …

1. Für die Konkretisierung des Prüfgegenstandes nach der Prüfverfahrensvereinbarung 2016 ist erforderlich, aber auch ausreichend, dass dieser hinreichend klar umrissen wird, sodass hinsichtlich Art und Umfang der Prüfung…

1. Ein Krankenhaus muss im Falle einer Verlegung keine Wirtschaftlichkeitsprüfung anstellen, wenn diese durch einen sachlichen Grund gerechtfertigt ist. 2. Verlegt ein Krankenhaus einen Versicherten ohne sachlichen Grund…

1. Die Kodierung von Prozeduren knüpft nach den Deutschen Kodierrichtlinien an den vom jeweiligen OPS-Kode definierten Eingriff an und nicht an das mit der Behandlung verfolgte Ziel. 2. Nach den Deutschen Kodierrichtlini…

Die Regelung über Datensatzkorrekturen nach der Prüfverfahrensvereinbarung 2016 (juris: PrüfvVbg) ist im Fall der Korrektur der Hauptdiagnose teleologisch dahingehend zu reduzieren, dass im gerichtlichen Verfahren sich d…

Die speziellen Regelungen der Fallpauschalenvereinbarung 2016 (juris: FPVBG 2016) zur Aufnahme und zur Fallzählung tagesbezogener teilstationärer Leistungen schließen bei einem Wechsel aus der teilstationären in eine vol…

Der im Operationen- und Prozedurenschlüssel zur Qualifizierung einer bestimmten Methode der diagnostischen Bronchoskopie verwendete Begriff des starren Instruments umfasst nach seinem allgemeinsprachlichen Begriffskern k…

1. Einer vollstationären Behandlung steht nicht grundsätzlich entgegen, dass ein Teil der Behandlung - etwa im Rahmen von Belastungserprobungen - außerhalb des Krankenhauses stattfindet, solange die enge räumliche und fu…

Die Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen führt auch dann zu einem Vergütungsausschluss, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss die Folgen der Nichteinhaltung nicht festgelegt, insbesondere keinen Vergütungsausschluss …