Europäischer Gerichtshof Schlussanträge des Generalanwalts vom 15.05.2025 – C-489/23

SCHLUSSANTRÄGE DES GENERALANWALTS DEAN SPIELMANN vom 15. Mai 2025 ( Rechtssache C‑489/23 AF gegen Guvernul României, Ministerul Sănătăţii, Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș (Vorabentscheidungsersuchen der Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie [Oberster Kassations- und Gerichtshof, Rumänien]) „Vorlage zur Vorabentscheidung – Soziale Sicherheit – Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung – Freier Dienstleistungsverkehr – Art. 56 AEUV – Richtlinie 2011/24/EU – Art. 7 Abs. 7 – Übernahme der Kosten einer vom Versicherten in Anspruch genommenen Behandlung – Erstattung – Erfordernis eines medizinischen Gutachtens, das ausschließlich von einem dem öffentlichen Krankenversicherungssystem des Versicherungsmitgliedstaats des Versicherten angehörenden Arzt angefertigt wurde und zur Ausstellung eines Einweisungsscheins geführt hat“ Einleitung

1 Die Vorlagefrage, auf die sich diese Schlussanträge entsprechend dem Ersuchen des Gerichtshofs konzentrieren, betrifft die Auslegung von Art. 56 AEUV und Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24/EU (

2 Das vorliegende Vorabentscheidungsersuchen der Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Oberster Kassations- und Gerichtshof, Rumänien) ergeht im Rahmen eines Rechtsstreits zwischen einerseits einer in Rumänien ansässigen Person, AF, und andererseits dem Guvernul României (rumänische Regierung), dem Ministerul Sănătăţii (Ministerium für Gesundheit, Rumänien) und der Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș (Kreiskrankenkasse Mureș, Rumänien, im Folgenden: CJAS) und betrifft die Weigerung der CJAS, AF die Kosten seiner in Deutschland erfolgten Krankenhausbehandlung zu erstatten. Rechtlicher Rahmen Unionsrecht Verordnung (EWG) Nr. 1408/71

3 Die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern in der konsolidierten Fassung vom 7. Juli 2008 ( „(1) Ein Arbeitnehmer oder Selbständiger, der die nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates für den Leistungsanspruch erforderlichen Voraussetzungen, gegebenenfalls unter Berücksichtigung des Artikels 18, erfüllt und … c) der vom zuständigen Träger die Genehmigung erhalten hat, sich in das Gebiet eines anderen Mitgliedstaats zu begeben, um dort eine seinem Zustand angemessene Behandlung zu erhalten, hat Anspruch auf: i) Sachleistungen für Rechnung des zuständigen Trägers vom Träger des Aufenthalts[orts] nach den für diesen Träger geltenden Rechtsvorschriften, als ob er bei diesem versichert wäre; die Dauer der Leistungsgewährung richtet sich jedoch nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates; … (2) … Die nach Absatz 1 Buchstabe c) erforderliche Genehmigung darf nicht verweigert werden, wenn die betreffende Behandlung zu den Leistungen gehört, die in den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats vorgesehen sind, in dessen Gebiet der Betreffende wohnt, und wenn er in Anbetracht seines derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs der Krankheit diese Behandlung nicht in einem Zeitraum erhalten kann, der für diese Behandlungen in dem Staat, in dem er seinen Wohnsitz hat, normalerweise erforderlich ist.“ Verordnung (EG) Nr. 883/2004

4 Die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (

5 Art. 20 („Reisen zur Inanspruchnahme von Sachleistungen“) der Verordnung bestimmt in den Abs. 1 und 2: „(1) Sofern in dieser Verordnung nichts anderes bestimmt ist, muss ein Versicherter, der sich zur Inanspruchnahme von Sachleistungen in einen anderen Mitgliedstaat begibt, die Genehmigung des zuständigen Trägers einholen. (2) Ein Versicherter, der vom zuständigen Träger die Genehmigung erhalten hat, sich in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben, um eine seinem Zustand angemessene Behandlung zu erhalten, erhält Sachleistungen, die vom Träger des Aufenthaltsorts nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften für Rechnung des zuständigen Trägers erbracht werden, als ob er nach diesen Rechtsvorschriften versichert wäre. Die Genehmigung wird erteilt, wenn die betreffende Behandlung Teil der Leistungen ist, die nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats der betreffenden Person vorgesehen sind, und ihr diese Behandlung nicht innerhalb eines in Anbetracht ihres derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs ihrer Krankheit medizinisch vertretbaren Zeitraums gewährt werden kann.“ Verordnung (EG) Nr. 987/2009

6 Gemäß Art. 26 Abs. 4 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit ( Richtlinie 2011/24

7 Nach Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24 kann der Versicherungsmitgliedstaat einem Versicherten, der einen Antrag auf Kostenerstattung im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung stellt, wozu auch eine Gesundheitsversorgung mit Mitteln der Telemedizin gehören kann, dieselben – auf lokaler, regionaler oder nationaler Ebene festgelegten – Voraussetzungen, Anspruchskriterien sowie Regelungs- und Verwaltungsformalitäten vorschreiben, die er für die gleiche Gesundheitsversorgung im eigenen Hoheitsgebiet heranziehen würde. Hierzu kann auch ein Gutachten eines Angehörigen der Gesundheitsberufe oder einer Verwaltungsstelle im Gesundheitswesen, die Leistungen für die gesetzliche Sozialversicherung oder das nationale Gesundheitssystem des Versicherungsmitgliedstaats erbringt, zählen, beispielsweise des Allgemeinmediziners oder Hausarzts, bei dem der Patient registriert ist, sofern dies für die Feststellung des individuellen Leistungsanspruchs des Patienten erforderlich ist. Die nach diesem Absatz geltend gemachten Voraussetzungen, Anspruchskriterien sowie Regelungs- und Verwaltungsformalitäten dürfen jedoch weder diskriminierend sein noch ein Hindernis für den freien Verkehr von Patienten, Dienstleistungen oder Waren darstellen, es sei denn, es ist aufgrund des Planungsbedarfs in Zusammenhang mit dem Ziel, einen ausreichenden und ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot hochwertiger Versorgung im betreffenden Mitgliedstaat sicherzustellen, oder aufgrund des Wunsches, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung finanzieller, technischer oder personeller Ressourcen zu vermeiden, objektiv gerechtfertigt.

8 In Art. 8 dieser Richtlinie heißt es: „(1) Der Versicherungsmitgliedstaat kann ein System der Vorabgenehmigung für die Kostenerstattung für eine grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung gemäß dem vorliegenden Artikel und Artikel 9 vorsehen. Das System der Vorabgenehmigung, einschließlich der Kriterien und der Anwendung dieser Kriterien, und Einzelentscheidungen, mit denen eine Vorabgenehmigung verweigert wird, bleiben auf das im Hinblick auf das zu erreichende Ziel notwendige und angemessene Maß begrenzt und dürfen kein Mittel willkürlicher Diskriminierung und keine ungerechtfertigte Behinderung der Freizügigkeit der Patienten darstellen. … (3) Bei jedem Antrag auf Vorabgenehmigung, den ein Versicherter stellt, um eine grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistung in Anspruch zu nehmen, stellt der Versicherungsmitgliedstaat fest, ob die Bedingungen der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 erfüllt sind. Wenn diese Bedingungen erfüllt sind, wird die Vorabgenehmigung gemäß der genannten Verordnung erteilt, es sei denn, der Patient wünscht etwas anderes. … (5) Unbeschadet des Absatzes 6 Buchstaben a bis c darf der Versicherungsmitgliedstaat eine Vorabgenehmigung nicht verweigern, wenn der Patient nach Artikel 7 Anspruch auf die betreffende Gesundheitsversorgung hat und die betreffende Gesundheitsversorgung nicht auf seinem Hoheitsgebiet innerhalb eines – unter Berücksichtigung einer objektiven medizinischen Beurteilung des Gesundheitszustands des Patienten, der Vorgeschichte und der voraussichtlichen Entwicklung der Krankheit des Patienten, des Ausmaßes der Schmerzen des Patienten und/oder der Art der Behinderung des Patienten zum Zeitpunkt der erstmaligen oder erneuten Beantragung der Genehmigung – medizinisch vertretbaren Zeitraums geleistet werden kann.“ Rumänisches Recht

9 Die Normele Metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (Durchführungsbestimmungen für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung) (im Folgenden: Durchführungsbestimmungen) befinden sich im Anhang der Hotărârea Guvernului no 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (Regierungsbeschluss Nr. 304/2014 zur Genehmigung der Durchführungsbestimmungen für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung) vom 16. April 2014 (im Folgenden: Regierungsbeschluss Nr. 304/2014) (

10 In Art. 3 Abs. 1 Buchst. b Ziff. i der Durchführungsbestimmungen, der zu Kapitel II („Methode zur Erstattung der Preise/Tarife, die den Wert der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung wiedergeben, einschließlich ihrer Höhe“) gehört, heißt es: „(1) Auf schriftlichen, mit Belegen versehenen Antrag des Versicherten, eines seiner Familienangehörigen (Elternteil, Ehegatte, Sohn/Tochter) oder einer von ihm bevollmächtigten Person erstattet die Krankenkasse die Kosten der im Gebiet eines Mitgliedstaats der [Union] erbrachten und von dem Versicherten bezahlten grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung zu den in Art. 4 genannten Tarifen, wenn … b) die folgenden Anspruchskriterien erfüllt sind: i) Die Gesundheitsversorgung wurde im Anschluss an eine von einem Arzt, der Gesundheitsdienstleistungen im rumänischen Krankenversicherungssystem erbringt, durchgeführte und durch die Ausstellung eines Einweisungsscheins abgeschlossene medizinische Begutachtung in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union gewährt, mit Ausnahme der in Art. 1 Kriterium 2 genannten Fälle und der Fälle, die unter Kriterien fallen, die eine Krankenhausaufnahme ohne Einweisungsschein ermöglichen, wie sie im Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate (Rahmenvertrag zur Regelung der Voraussetzungen für die Gewährung einer Gesundheitsversorgung im Rahmen des Krankenversicherungssystems) vorgesehen sind.“

11 Gemäß Art. 3 Abs. 2 der Durchführungsbestimmungen bezeichnet „der Begriff ‚Belege‘ in Abs. 1 jedes – in Kopie vorliegende – medizinische Dokument, einschließlich des Einweisungsscheins, des ärztlichen Rezepts für die Ausgabe von Medikamenten und Medizinprodukten, der ärztlichen Bescheinigung mit der Empfehlung für die Behandlung mit speziellen Medikamenten der kurativen nationalen Gesundheitsprogramme, deren Ausgabe im rumänischen Krankenversicherungssystem durch Apotheken im geschlossenen Kreislauf erfolgt, aus dem hervorgeht, dass der Versicherte Gesundheitsdienstleistungen, Medikamente und Medizinprodukte erhalten hat, und das von dem Arzt, der es ausgestellt hat, datiert und abgezeichnet ist …“. Sachverhalt, Ausgangsverfahren, Vorlagefragen und Verfahren vor dem Gerichtshof

12 Am 8. März 2018 wurde AF von der Clinica de Urologie și Andrologie Endoplus (Klinik für Urologie und Andrologie Endoplus) in Cluj-Napoca (Klausenburg, Rumänien) ein Adenokarzinom der Prostata diagnostiziert.

13 Angesichts der Vorteile für die Gesundheit des Patienten und seine spätere Genesung wurde zur Behandlung eine roboterassistierte Prostatektomie empfohlen. AF wurde darüber informiert, dass im staatlichen Krankenhaus in Cluj-Napoca ein chirurgischer Roboter vorhanden sei, der aber zurzeit nicht funktioniere, und dass jedoch die Möglichkeit bestehe, den gleichen Eingriff im privaten Gesundheitssystem zu Kosten von etwa 13000 Euro durchführen zu lassen.

14 Vor diesem Hintergrund beschloss AF, die Operation unter Einsatz eines chirurgischen Roboters zu den gleichen Kosten in einer spezialisierten Klinik in Deutschland vornehmen zu lassen, die sich ausschließlich mit diesem Krankheitsbild befasst.

15 Anfang April 2018 beantragte AF bei der CJAS die Ausstellung eines speziellen Formulars, des Formulars E 112, das nach der Verordnung Nr. 1408/71, die durch die Verordnung Nr. 883/2004 ersetzt wurde, für eine Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat benötigt wird, um die Genehmigung zu erhalten, sich zur Behandlung in das Hoheitsgebiet dieses Mitgliedstaats zu begeben. Der Antrag wurde abgelehnt.

16 Parallel zu diesem Verfahren wurde AF die Möglichkeit angeboten, sich am 9. Mai 2018 in Deutschland operieren zu lassen, da die Reservierung eines anderen Patienten für diesen Tag storniert worden sei. Hätte AF dieses Angebot nicht angenommen, hätte er nach Erhalt der Genehmigung der CJAS noch acht Wochen auf einen Operationstermin warten müssen. Um den 9. Mai 2018 als Termin zu reservieren, leistete AF am 24. April 2018 die Zahlung dafür.

17 Nach der geleisteten Zahlung beschloss AF, der CJAS den Antrag auf Ausstellung des erforderlichen Formulars auf dem Postweg per Einschreiben mit Rückschein zu übermitteln. Er erhielt die Antwort, dass sein Antrag nicht auf dem Standardformular erstellt worden sei und nicht alle nach nationalem Recht vorgesehenen Dokumente enthalte.

18 Der chirurgische Eingriff, für den die „stationäre Aufnahme“ für den Zeitraum vom 8. bis zum 14. Mai 2018 angeordnet wurde, fand am 9. Mai 2018 statt.

19 Nach seiner Operation und Rückkehr nach Rumänien beantragte AF bei der CJAS unter Berufung auf die Verordnung Nr. 1408/71, ersetzt durch die Verordnung Nr. 883/2004, sowie das Urteil vom 5. Oktober 2010, Elchinov (

20 AF antwortete darauf, er habe dieses Verfahren auch eingehalten, jedoch ohne Erfolg, und er habe keine Kostenerstattung erhalten können, weil er keinen Einweisungsschein von einem Arzt, der Gesundheitsdienstleistungen im rumänischen Krankenversicherungssystem erbringe, vorgelegt habe und somit die Voraussetzung nach Art. 3 Abs. 1 Buchst. b Ziff. i der Durchführungsbestimmungen nicht erfüllt habe.

21 Mit einem weiteren Antrag ersuchte AF die CJAS um Erstattung der Kosten seiner grenzüberschreitenden medizinischen Behandlung, wobei er einige nach den Durchführungsbestimmungen vorgeschriebene Belege in Kopie einreichte. Dieser Antrag wurde mit der Begründung abgelehnt, dass der Nachweis einer von einem Arzt des rumänischen Krankenversicherungssystems durchgeführten und mit einem Einweisungsschein abgeschlossenen medizinischen Begutachtung nicht erbracht sei.

22 AF erhob bei der Curtea de Apel Târgu Mureș (Berufungsgericht Târgu Mureș, Rumänien) Klage auf teilweise Nichtigerklärung u. a. von Art. 3 Abs. 1 Buchst. b Ziff. i der Durchführungsbestimmungen sowie auf Erstattung der Kosten seiner in Deutschland in Anspruch genommenen medizinischen Behandlung. Er machte u. a. geltend, die rumänischen Bestimmungen über die Voraussetzungen für die Erstattung von Gesundheitsdienstleistungen und die Methode zur Berechnung der Erstattung einer medizinischen Behandlung stellten eine fehlerhafte Umsetzung der Richtlinie 2011/24 dar und er habe Anspruch auf Erstattung der gesamten Kosten der in Deutschland durchgeführten Behandlung oder zumindest in Höhe der Gebühren, die bei Vorliegen einer Vorabgenehmigung von Rumänien für die fragliche Operation über das Krankenversicherungssystem gezahlt worden wären.

23 Mit Zivilurteil vom 30. Dezember 2019 wies die Curtea de Apel Târgu Mureș (Berufungsgericht Târgu Mureș) die Klage von AF als unbegründet ab.

24 Daraufhin legte AF beim vorlegenden Gericht, der Înalta Curte de Casație și Justiție (Oberster Kassations- und Gerichtshof), ein Rechtsmittel ein.

25 Das vorlegende Gericht äußert Zweifel, ob das Unionsrecht mit den rumänischen Rechtsvorschriften vereinbar ist, die die Übernahme der Kosten grenzüberschreitender Gesundheitsdienstleistungen an die Voraussetzung knüpfen, dass ein Arzt des öffentlichen Gesundheitssystems des Versicherungsmitgliedstaats – und kein Arzt des privaten Gesundheitssystems dieses Mitgliedstaats – eine medizinische Begutachtung vornimmt und ein solcher Arzt einen Einweisungsschein ausstellt, auch wenn die fragliche Gesundheitsdienstleistung in einem anderen Mitgliedstaat erbracht wird.

26 Darüber hinaus fragt sich das vorlegende Gericht, ob das Unionsrecht mit der nationalen Vorschrift vereinbar ist, die die Höhe der erstattungsfähigen Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistungen im Verhältnis zu den Kosten, die dem Versicherten in dem Mitgliedstaat, der die Gesundheitsdienstleistungen erbracht hat, tatsächlich entstanden sind, erheblich begrenzt.

27 Vor diesem Hintergrund hat die Înalta Curte de Casație și Justiție (Oberster Kassations- und Gerichtshof) beschlossen, das Verfahren auszusetzen und dem Gerichtshof folgende Fragen zur Vorabentscheidung vorzulegen: 1. Sind die Art. 49 und 56 AEUV sowie Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24 dahin auszulegen, dass sie einer Regelung entgegenstehen, die die Erstattung der Kosten, die der im Wohnsitzmitgliedstaat pflichtversicherten Person entstanden sind, automatisch von einem medizinischen Gutachten eines Angehörigen der Gesundheitsberufe, der Gesundheitsdienstleistungen im Krankenversicherungssystem dieses Staates erbringt, und von der anschließenden Ausstellung eines Einweisungsscheins durch diesen abhängig macht, ohne dass die Einreichung gleichwertiger medizinischer Unterlagen, die von medizinischen Einrichtungen des privaten Gesundheitssystems ausgestellt wurden, zulässig wäre, und zwar auch in dem Fall, in dem die Einweisung und die Gesundheitsdienstleistung in einem anderen Mitgliedstaat als dem Wohnsitzmitgliedstaat des Versicherten erfolgt ist bzw. erbracht wurde? 2. Sind die Art. 49 und 56 AEUV, Art. 22 Abs. 1 Buchst. c der Verordnung Nr. 1408/71, die Grundsätze der Freizügigkeit der Patienten und der Dienstleistungsfreiheit sowie der Effizienzgrundsatz und der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit dahin auszulegen, dass sie einer nationalen Regelung entgegenstehen, die im Fall der Nichterteilung einer Vorabgenehmigung den Betrag der abzurechnenden Leistungen auf die Höhe der Kosten festsetzt, die der Wohnsitzmitgliedstaat hätte tragen müssen, wenn die Gesundheitsversorgung in seinem Hoheitsgebiet erbracht worden wäre, und zwar mittels einer Berechnungsformel, die den Betrag dieser Entschädigung im Verhältnis zu den Kosten, die dem Versicherten in dem Mitgliedstaat, der die Gesundheitsdienstleistungen erbracht hat, tatsächlich entstanden sind, erheblich begrenzt?

28 Die Europäische Kommission und die polnische Regierung haben schriftliche Erklärungen eingereicht. Würdigung Vorbemerkungen

29 Das Gesundheitswesen ist durch verzweigte Kompetenzen geprägt, wodurch ein Spannungsfeld zwischen mitgliedstaatlicher Gestaltungshoheit für die Organisation des Gesundheitswesens (

30 Nach ständiger Rechtsprechung fallen entgeltliche medizinische Leistungen in den Anwendungsbereich der Bestimmungen über den freien Dienstleistungsverkehr, und zwar auch dann, wenn die Behandlung in einem Krankenhaus erbracht wird. Der freie Dienstleistungsverkehr beinhaltet die Freiheit der Leistungsempfänger, insbesondere der Personen, die eine medizinische Behandlung benötigen, sich zur Inanspruchnahme dieser Dienstleistungen in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben (

31 Aus der Rechtsprechung des Gerichtshofs ergibt sich auch, dass das Unionsrecht die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten für die Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit unberührt lässt. Das Recht eines jeden Mitgliedstaats bestimmt, unter welchen Voraussetzungen zum einen ein Recht auf Anschluss an ein System der sozialen Sicherheit oder eine Verpflichtung hierzu besteht und zum anderen ein Anspruch auf Leistung gegeben ist. Gleichwohl müssen die Mitgliedstaaten bei der Ausübung dieser Befugnis das Unionsrecht beachten (

32 Darüber hinaus hat der Gerichtshof wiederholt entschieden, dass jede nationale Regelung, die die Leistung von Diensten zwischen Mitgliedstaaten im Ergebnis gegenüber der Leistung von Diensten im Inneren eines Mitgliedstaats erschwert, gegen Art. 56 AEUV verstößt (

33 Was die Richtlinie 2011/24 betrifft, geht aus ihrem vierten Erwägungsgrund hervor, dass die Patienten zwar auf der Grundlage dieser Richtlinie grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch nehmen können, die Mitgliedstaaten jedoch nach wie vor für die Bereitstellung sicherer, hochwertiger und effizienter Gesundheitsdienstleistungen in ausreichendem Umfang für die Bürger in ihrem Hoheitsgebiet verantwortlich sind.

34 Außerdem ist den Erwägungsgründen 7 und 8 zu entnehmen, dass die Richtlinie 2011/24 zwar die Freiheit eines jeden Mitgliedstaats, zu entscheiden, welche Art der Gesundheitsversorgung er für angemessen hält, respektiert und unberührt lässt, jedoch dazu dient, eine allgemeinere und auch wirksame Anwendung der Grundsätze zu erreichen, die der Gerichtshof in Einzelfällen zu einigen Aspekten der Gesundheitsversorgung in einem anderen Mitgliedstaat als demjenigen, in dem der Empfänger der Behandlungsleistung seinen Wohnsitz hat, insbesondere zur Erstattung der Kosten dieser Gesundheitsversorgung, entwickelt hat.

35 Gemäß ihrem Art. 2 Buchst. m lässt die Richtlinie 2011/24 die Bestimmungen der Verordnungen Nrn. 883/2004 und 987/2009 unberührt.

36 Der zu Kapitel III („Erstattung von Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung“) der Richtlinie 2011/24 gehörende Art. 7 („Allgemeine Grundsätze für die Kostenerstattung“) stellt in seinem Abs. 1 den Grundsatz auf, dass der Versicherungsmitgliedstaat unbeschadet der Verordnung Nr. 883/2004 und vorbehaltlich der Art. 8 und 9 der Richtlinie 2011/24 sicherstellt, dass die Kosten, die einem Versicherten im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung entstanden sind, erstattet werden, sofern die betreffende Gesundheitsdienstleistung zu den Leistungen gehört, auf die der Versicherte im Versicherungsmitgliedstaat Anspruch hat.

37 Art. 7 Abs. 4 Unterabs. 1 der Richtlinie 2011/24 bestimmt, dass der Versicherungsmitgliedstaat die Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung bis zu den Höchstbeträgen erstattet oder direkt bezahlt, die er übernommen hätte, wenn die betreffende Gesundheitsdienstleistung in seinem Hoheitsgebiet erbracht worden wäre, wobei die Erstattung die Höhe der tatsächlich durch die Gesundheitsversorgung entstandenen Kosten nicht überschreiten darf.

38 Darüber hinaus geht aus Art. 7 Abs. 7 dieser Richtlinie im Wesentlichen hervor, dass der Versicherungsmitgliedstaat einem Versicherten, der einen Antrag auf Kostenerstattung im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung stellt, dieselben – auf lokaler, regionaler oder nationaler Ebene festgelegten – Voraussetzungen, Anspruchskriterien sowie Regelungs- und Verwaltungsformalitäten vorschreiben kann, die er für die gleiche Gesundheitsversorgung im eigenen Hoheitsgebiet heranziehen würde, einschließlich eines Gutachtens durch einen Angehörigen der Gesundheitsberufe, wobei die Voraussetzungen, Anspruchskriterien sowie Regelungs- und Verwaltungsformalitäten weder diskriminierend sein noch ein Hindernis für den freien Verkehr von Patienten, Dienstleistungen oder Waren darstellen dürfen, es sei denn, sie sind aufgrund des Planungsbedarfs objektiv gerechtfertigt.

39 Schließlich folgt aus Art. 7 Abs. 8 der Richtlinie 2011/24, dass der Versicherungsmitgliedstaat die Erstattung von Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung mit Ausnahme der in Art. 8 dieser Richtlinie genannten Fälle nicht von einer Vorabgenehmigung abhängig macht (

40 Damit ein Sachverhalt wie derjenige des Ausgangsverfahrens unter die Richtlinie 2011/24 fallen kann, muss die fragliche Gesundheitsversorgung demnach zu den Leistungen gehören, auf die der Versicherte im Versicherungsmitgliedstaat Anspruch hat. Im vorliegenden Fall geht aus den Informationen, die dem Gerichtshof vorliegen, und insbesondere aus den Antworten des vorlegenden Gerichts auf die Fragen des Gerichtshofs hervor, dass der im Ausgangsverfahren in Rede stehende medizinische Eingriff zu den Leistungen gehört, auf die ein Versicherter im rumänischen Hoheitsgebiet Anspruch hat.

41 Zudem frage ich mich, ob, wenn die erste Vorlagefrage, auf die sich diese Schlussanträge konzentrieren, die Richtlinie 2011/24 betrifft, die zweite Vorlagefrage die Verordnung Nr. 1408/71, die durch die Verordnung Nr. 883/2004 ersetzt wurde, betrifft und den Gerichtshof um Aufschluss über Begrenzungen der Höhe des Betrags der abzurechnenden Leistungen ersucht. Der Gerichtshof hat bereits festgestellt, dass „zwischen dem Erstattungssystem, das mit der Verordnung Nr. 883/2004 eingeführt wurde, und dem von der Richtlinie 2011/24 vorgesehenen ein systemischer Unterschied besteht“ (

42 Insoweit weise ich vorsorglich darauf hin, dass nach den Erwägungsgründen 30 und 31 der Richtlinie 2011/24 das System, das durch die Verordnungen der Union zur Koordinierung der Sozialversicherungssysteme geschaffen wurde, und das durch die Richtlinie 2011/24 geschaffene System für Patienten kohärent sein sollten, so dass entweder das eine oder das andere System zur Anwendung gelangen. Darüber hinaus sollten Patienten nicht die ihnen vorteilhafteren Ansprüche gemäß den Verordnungen der Union zur Koordinierung der Sozialversicherungssysteme verlieren, wenn die Bedingungen erfüllt sind. Deshalb sollte jeder Patient, der eine Vorabgenehmigung für eine auf seinen Gesundheitszustand abgestimmte Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat beantragt, stets diese Genehmigung nach Maßgabe der Bedingungen der Verordnungen der Union erhalten, sofern die betreffende Behandlung nach dem Recht seines Heimatmitgliedstaats zu den Leistungen gehört, auf die er Anspruch hat, und wenn der Patient diese Behandlung in seinem Heimatmitgliedstaat nicht innerhalb eines – unter Berücksichtigung des gegenwärtigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Krankheitsverlaufs – medizinisch vertretbaren Zeitraums erhalten kann. Wenn jedoch der Patient ausdrücklich verlangt, eine Behandlung nach Maßgabe der Richtlinie 2011/24 in Anspruch zu nehmen, so sollte sich die Kostenerstattung auf die Leistungen beschränken, die unter diese Richtlinie fallen. Hat der Patient sowohl nach dieser Richtlinie als auch nach der Verordnung Nr. 883/2004 Anspruch auf grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistungen und ist die Anwendung der Verordnung für den Patienten günstiger, dann sollte der Patient durch den Versicherungsmitgliedstaat darauf hingewiesen werden. Zur ersten Vorlagefrage

43 Die Vorlagefrage, auf die sich diese Schlussanträge konzentrieren, betrifft das Anspruchskriterium, das die fragliche nationale Regelung vorsieht und das im Wesentlichen die Erstattung von Krankenhausdienstleistungen, die in einem anderen Mitgliedstaat erbracht werden, an zwei Voraussetzungen knüpft, dass nämlich diese Leistungen im Anschluss an eine medizinische Begutachtung erbracht werden, die ausschließlich durch einen dem öffentlichen Krankenversicherungssystem des Versicherungsmitgliedstaats angehörenden Arzt zu erfolgen hat und nicht im Rahmen des privaten Gesundheitssystems vorgenommen werden kann, und dass ein solcher Arzt des Versicherungsmitgliedstaats anschließend einen Einweisungsschein ausstellt, auch wenn die Krankenhausdienstleistung in einem anderen Mitgliedstaat erbracht wird.

44 Zwar ist den Akten zu entnehmen, dass der im Ausgangsverfahren in Rede stehende medizinische Eingriff zu den Leistungen zählt, für die Rumänien im Hinblick auf die Erstattung der Kosten einer grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung eine Vorabgenehmigung verlangt, die vom zuständigen Träger vor Abreise des Versicherten erteilt worden sein muss, doch weise ich darauf hin, dass das System der Vorabgenehmigung nicht Gegenstand dieser Vorlagefrage ist.

45 Für die Zwecke der vorliegenden Rechtssache rege ich an, die Vorlagefrage dahin umzuformulieren, dass der Gerichtshof prüft, ob Art. 56 AEUV (

46 Für meinen Vorschlag zur sachdienlichen Beantwortung dieser Frage werde ich zunächst erläutern, was meines Erachtens unter einem „Gutachten eines Angehörigen der Gesundheitsberufe oder einer Verwaltungsstelle im Gesundheitswesen, die Leistungen für die gesetzliche Sozialversicherung oder das nationale Gesundheitssystem des Versicherungsmitgliedstaats erbringt“ im Sinne von Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24 zu verstehen ist und warum ich der Auffassung bin, dass sich ein Mitgliedstaat auf diese Bestimmung berufen kann, um eine medizinische Beurteilung durch einen Angehörigen der Gesundheitsberufe des öffentlichen Krankenversicherungssystems des betreffenden Mitgliedstaats unter Ausschluss von Ärzten, die diesem System nicht angehören, zu verlangen. Anschließend werde ich mich eingehend mit den zwei Voraussetzungen befassen, die die nationale Regelung aufstellt, dass nämlich die grenzüberschreitenden Krankenhausdienstleistungen im Anschluss an eine medizinische Begutachtung erbracht werden, die durch einen Angehörigen der Gesundheitsberufe des rumänischen öffentlichen Krankenversicherungssystems erfolgt, und dass die Begutachtung durch einen Einweisungsschein von einem solchen Arzt abgeschlossen wird. Darüber hinaus stellt sich die Frage, ob dieses Anspruchskriterium ein Hindernis für den freien Verkehr von Patienten oder Dienstleistungen darstellt und ob es gegebenenfalls durch das dahinterstehende Ziel gerechtfertigt ist. Zum Gutachten eines Angehörigen der Gesundheitsberufe oder einer Verwaltungsstelle im Gesundheitswesen, die Leistungen für die gesetzliche Sozialversicherung oder das nationale Gesundheitssystem des Versicherungsmitgliedstaats erbringt, im Sinne von Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24

47 Nach ständiger Rechtsprechung des Gerichtshofs sind bei der Auslegung einer Bestimmung des Unionsrechts nicht nur ihr Wortlaut, sondern auch ihr Kontext und die Ziele zu berücksichtigen, die mit der Regelung, zu der sie gehört, verfolgt werden (

48 Seinem Wortlaut nach sieht Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24 vor, dass ein Versicherungsmitgliedstaat ein Gutachten eines Angehörigen der Gesundheitsberufe oder einer Verwaltungsstelle im Gesundheitswesen, die Leistungen für die gesetzliche Sozialversicherung oder das nationale Gesundheitssystem des Versicherungsmitgliedstaats erbringt, beispielsweise des Allgemeinmediziners oder Hausarzts, bei dem der Patient registriert ist, verlangen kann, sofern dies für die Feststellung des individuellen Leistungsanspruchs des Patienten erforderlich ist.

49 Die französische Fassung dieser Bestimmung bezieht sich ausdrücklich auf die gesetzliche Sozialversicherung oder das nationale Gesundheitssystem („le système de sécurité sociale obligatoire ou le système de santé national“) des Versicherungsmitgliedstaats, für die der Angehörige der Gesundheitsberufe oder die Verwaltungsstelle im Gesundheitswesen Leistungen erbringt. Gleiches gilt für die anderen Sprachfassungen, deren Formulierungen genauso präzise sind (

50 Aus kontextueller Sicht weise ich darauf hin, dass der 37. Erwägungsgrund der Richtlinie 2011/24, der sich auf die Möglichkeiten der Mitgliedstaaten bezieht, allgemeine Voraussetzungen, Anspruchskriterien sowie behördliche und verwaltungstechnische Formalitäten für die Erstattung der Kosten von Gesundheitsdienstleistungen beizubehalten, und zwar auch im Fall von Patienten, die Gesundheitsdienstleistungen in einem anderen Mitgliedstaat in Anspruch nehmen möchten, ausdrücklich als Beispiel die Verpflichtung nennt, vor dem Besuch eines Facharzts oder eines Krankenhauses einen Allgemeinmediziner zu konsultieren.

51 Nach Art. 1 Abs. 4 der Richtlinie 2011/24 verpflichtet diese Richtlinie einen Mitgliedstaat in keiner Weise dazu, Kosten für Gesundheitsdienstleistungen, die von in seinem eigenen Hoheitsgebiet ansässigen Gesundheitsdienstleistern erbracht werden, zu erstatten, wenn diese nicht Teil des „Sozialversicherungssystems oder des öffentlichen Gesundheitssystems des betreffenden Mitgliedstaats“ sind.

52 Was darüber hinaus die Ziele der Richtlinie 2011/24 betrifft, so wurde in dem Vorschlag für eine Richtlinie 2011/24 des Europäischen Parlaments und des Rates über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung darauf hingewiesen, dass den Mitgliedstaaten für die Umsetzung der durch die Richtlinie festgelegten allgemeinen Grundsätze ein großer Spielraum gelassen werde, der die nationalen, regionalen oder lokalen Gegebenheiten berücksichtige, und die Mitgliedstaaten u. a. ihre Leistungen weiterhin an Bedingungen knüpfen könnten, wie beispielsweise, dass die Überweisung an einen Facharzt durch einen Allgemeinmediziner erfolgen müsse (

53 Mehreren Pressemitteilungen des Rates der Europäischen Union ist zu entnehmen, dass im Rahmen der Erörterungen zum Entwurf der Richtlinie 2011/24 Meinungsverschiedenheiten in Bezug auf die Frage herrschten, ob der Geltungsbereich der Richtlinie auf Gesundheitsdienstleister beschränkt werden solle, die vertraglich an das öffentliche Krankenversicherungssystem gebunden oder in sonstiger Weise vom öffentlichen System anerkannt seien, oder ob er auf private, nicht in dieser Weise anerkannte Gesundheitsdienstleister zu erweitern sei (

54 Insoweit kam man überein, dass die Mitgliedstaaten Bestimmungen erlassen können, durch die sichergestellt werden soll, dass Patienten, die eine grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistung erhalten, die gleichen Rechte haben, auf die sie in einer vergleichbaren Situation in dem Versicherungsmitgliedstaat Anspruch gehabt hätten. Die Mitgliedstaaten können die Abwanderung von Patienten steuern, indem sie für bestimmte Gesundheitsdienstleistungen (d. h. Gesundheitsdienstleistungen, die eine Krankenhausübernachtung des Patienten voraussetzen, den Einsatz einer hoch spezialisierten und kostenintensiven medizinischen Infrastruktur erfordern oder Anlass zu Bedenken hinsichtlich der Qualität oder Sicherheit der Versorgung geben könnten) eine Vorabgenehmigung verlangen oder das Prinzip eines „Filters“ (Gatekeeping), z. B. durch den behandelnden Arzt, anwenden (

55 Im Rahmen der Erörterungen vor der Verabschiedung der Richtlinie 2011/24 stellte die Kommission zudem fest, dass der Ausschluss bestimmter Leistungserbringer – seien es öffentliche oder private – aus Gründen objektiver konkreter und legitimer Bedenken hinsichtlich der Qualität und Sicherheit mit Unionsrecht vereinbar sei, soweit dies die Richtlinie über die beruflichen Qualifikationen unberührt lasse (

56 Somit hat die Richtlinie 2011/24 zwar u. a. einige Grundsätze für die Erstattung der Kosten grenzüberschreitender Gesundheitsdienstleistungen harmonisiert, doch hat sie zu keiner Harmonisierung des Sozialversicherungsrechts der Mitgliedstaaten und der von ihnen geschaffenen Sozialversicherungssysteme geführt. Der dualistische Aufbau eines Systems der obligatorischen Sozialversicherung oder eines nationalen Gesundheitssystems, das zwischen Kassenmedizin und Privatmedizin unterscheidet, ist im Licht der Rechtsprechung des Gerichtshofs nicht zu beanstanden, sofern die Unterscheidung nicht diskriminierend ist und kein Hindernis für den freien Verkehr von Patienten, Dienstleistungen oder Waren darstellt, das objektiv nicht gerechtfertigt ist.

57 Es erscheint mir jedoch angebracht, darauf hinzuweisen, dass die Richtlinie 2011/24 den Unionsbürgern letztlich ermöglichen soll, in allen Mitgliedstaaten sowohl private oder vertraglich vereinbarte als auch vom öffentlichen Gesundheitssystem gedeckte Gesundheitsdienstleistungen zu erhalten (

58 Daher bin ich der Ansicht, dass mit „gesetzliche Sozialversicherung“ oder „nationales Gesundheitssystem“ im Sinne von Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24 das öffentliche Gesundheitssystem gemeint ist, das von jedem Staat festgelegt und ausgestaltet wird. Da die Mitgliedstaaten unterschiedliche nationale Systeme geschaffen haben, ist es ihre Aufgabe, festzulegen, welche Angehörigen der Gesundheitsberufe von ihrem Gesundheitssystem erfasst sind, wobei einige Systeme vertraglich gebundene private Dienstleister einbeziehen.

59 Somit ermöglicht Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24 den Mitgliedstaaten, einen „Filter“ einzubauen (Gatekeeping), indem gegebenenfalls ein Angehöriger der Gesundheitsberufe, der Dienstleistungen für das öffentliche Gesundheitssystem erbringt, über den Anspruch eines Patienten auf bestimmte Gesundheitsdienstleistungen entscheidet.

60 Meiner Meinung nach ergibt sich daher aus dem Wortlaut von Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24 sowie aus dem Kontext und den Zielen der Richtlinie, dass die Mitgliedstaaten von ihren Versicherten, die eine Kostenerstattung für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung erhalten möchten, verlangen können, dass ein Angehöriger der Gesundheitsberufe, der dem öffentlichen Krankenversicherungssystem des Versicherungsmitgliedstaats angehört, eine Begutachtung vornimmt, und sie die Erstattung verweigern können, wenn die Begutachtung von einem Arzt vorgenommen wird, der dem öffentlichen Krankenversicherungssystem des Versicherungsmitgliedstaats nicht angehört.

61 Dieses Ergebnis wird auch nicht durch den Verweis des vorlegenden Gerichts auf die Rechtsprechung des Gerichtshofs im Urteil vom 6. Oktober 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate und Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa (

62 Entgegen dem Wortlaut von Art. 26 Abs. 4 der Verordnung Nr. 987/2009, dem zufolge der zuständige Träger das Recht behält, den Versicherten jederzeit im Verlauf des Genehmigungsverfahrens von einem Arzt seiner Wahl im Aufenthalts- oder Wohnmitgliedstaat untersuchen zu lassen, sieht Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24 jedoch ausdrücklich vor, dass es sich dabei um einen Angehörigen der Gesundheitsberufe oder eine Verwaltungsstelle im Gesundheitswesen handeln kann, die Leistungen für die gesetzliche Sozialversicherung oder das nationale Gesundheitssystem des Versicherungsmitgliedstaats erbringen. Zur doppelten Voraussetzung der Begutachtung durch einen Arzt des rumänischen öffentlichen Krankenversicherungssystems und der anschließenden Ausstellung eines Einweisungsscheins

63 Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24 enthält keine abschließende Aufzählung der Voraussetzungen, Anspruchskriterien sowie Regelungs- und Verwaltungsformalitäten, die der Versicherungsmitgliedstaat einem Versicherten vorschreiben kann, der einen Antrag auf Kostenerstattung im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung stellt. Lediglich beispielhaft erwähnt wird das Gutachten eines Angehörigen der Gesundheitsberufe oder einer Verwaltungsstelle im Gesundheitswesen, die Leistungen für die gesetzliche Sozialversicherung oder das nationale Gesundheitssystem des Versicherungsmitgliedstaats erbringen, wie der Allgemeinmediziner oder Hausarzt, bei dem der Patient registriert ist. Der genannten Bestimmung ist jedoch zu entnehmen, dass diese Voraussetzungen, Anspruchskriterien sowie Regelungs- und Verwaltungsformalitäten sich nicht von denen unterscheiden dürfen, die für im Gebiet des Versicherungsmitgliedstaats erbrachte Gesundheitsdienstleistungen vorgeschrieben sind, und weder diskriminierend sein noch ein Hindernis für den freien Verkehr von Patienten, Dienstleistungen oder Waren darstellen dürfen, es sei denn, dies ist objektiv gerechtfertigt.

64 Den Akten zufolge gilt das Anspruchskriterium, das in Art. 3 Abs. 1 Buchst. b der Durchführungsbestimmungen genannt wird und dem zufolge die Erstattung der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung davon abhängt, dass eine medizinische Begutachtung durch einen dem öffentlichen Krankenversicherungssystem des Wohnmitgliedstaats des Versicherten zuzuordnenden Angehörigen der Gesundheitsberufe erfolgt, der anschließend einen Einweisungsschein ausstellt, auch für medizinische Behandlungen, die im rumänischen Hoheitsgebiet vorgenommen werden. Folglich ist das Anspruchskriterium in Art. 3 Abs. 1 Buchst. b der Durchführungsbestimmungen sowohl auf grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistungen als auch auf medizinische Dienstleistungen im rumänischen Hoheitsgebiet anwendbar.

65 Stellt dieses Anspruchskriterium dennoch ein Hindernis für die Freizügigkeit der Patienten und Dienstleistungen dar?

66 Nach ständiger Rechtsprechung stellt eine nationale Regelung ein Hindernis für die Dienstleistungsfreiheit dar, wenn sie zwar im öffentlichen Krankenversicherungssystem Versicherte nicht unmittelbar daran hindert, sich an einen Erbringer medizinischer Dienstleistungen zu wenden, der in einem anderen Mitgliedstaat niedergelassen ist, jedoch eine abschreckende Wirkung auf die Inanspruchnahme grenzüberschreitender Gesundheitsdienstleistungen hat (

67 Im Zusammenhang mit dem von den Mitgliedstaaten nach der Verordnung Nr. 883/2004 oder der Verordnung Nr. 1408/71 eingeführten System der Vorabgenehmigung hat der Gerichtshof festgestellt, dass schon das Erfordernis einer vorherigen Genehmigung für die Kostenübernahme durch den zuständigen Träger gemäß der im Mitgliedstaat des Trägers geltenden Deckungsregelung für in einem anderen Mitgliedstaat erbrachte Behandlungen sowohl für die Patienten als auch für die Leistungserbringer ein Hindernis für den in Art. 56 AEUV verankerten freien Dienstleistungsverkehr darstellt, da ein solches Erfordernis, soweit die im Versicherungsstaat anfallenden Kosten keiner solchen vorherigen Genehmigung unterliegen, die Patienten davon abschreckt oder sogar daran hindert, sich an in einem anderen Mitgliedstaat als ihrem Wohnmitgliedstaat ansässige Erbringer medizinischer Leistungen zu wenden, um die betreffenden Behandlungen zu erhalten (

68 Auch wenn sich diese Rechtsprechung auf die Auslegung der Verordnungen Nrn. 883/2004 bzw. 1408/71 bezieht, ist sie sinngemäß auch auf den vorliegenden Fall anwendbar (

69 Dem Vorabentscheidungsersuchen entnehme ich, dass es sich bei dem nach Art. 3 Abs. 1 Buchst. b Ziff. i der Durchführungsbestimmungen vorgeschriebenen Einweisungsschein offenbar um ein Dokument handelt, das die Vornahme einer medizinischen Begutachtung durch einen Arzt des rumänischen öffentlichen Krankenversicherungssystems bestätigen soll und in dem eine bestimmte Krankenhausbehandlung empfohlen wird.

70 Zum einen ergibt sich nämlich aus Art. 3 Abs. 1 Buchst. b Ziff. i und Abs. 2 der Durchführungsbestimmungen, dass der Einweisungsschein eines der medizinischen Dokumente ist, mit denen nachgewiesen werden soll, dass der Versicherte u. a. medizinische Leistungen in Anspruch genommen hat. Zum anderen weist das vorlegende Gericht im Vorabentscheidungsersuchen darauf hin, dass der Einweisungsschein nach Ansicht des Klägers einem Beweis für die Aufnahme eines Versicherten in das Gesundheitssystem im Hinblick auf die Durchführung einer Krankenhausbehandlung gleichkomme (

71 Das in Art. 3 Abs. 1 Buchst. b Ziff. i der Durchführungsbestimmungen vorgesehene Anspruchskriterium für die Erstattung grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung ist daher nicht mit dem Beispiel in Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24 vergleichbar, das den Mitgliedstaaten im Wesentlichen ermöglicht, vor dem Besuch eines Facharzts oder eines Krankenhauses die Konsultation eines Allgemeinmediziners zu verlangen, wie in den Nrn. 50 und 52 der vorliegenden Schlussanträge dargelegt.

72 Denn zwar hängt der Zugang zu spezialisierter Behandlung oder Krankenhausbehandlung häufig davon ab, dass der behandelnde Arzt ihre klinische Notwendigkeit bescheinigt, doch ist es im vorliegenden Fall schwer vorstellbar, wie die von der fraglichen nationalen Bestimmung aufgestellte Voraussetzung im Fall einer grenzüberschreitenden Behandlung in der Praxis erfüllt werden kann. Den Angaben des vorlegenden Gerichts entnehme ich, dass in Fällen, in denen die Krankenhausdienstleistung in einem anderen Mitgliedstaat als dem Versicherungsmitgliedstaat erbracht wird, die Krankenhauseinweisung nicht in einem Krankenhaus des Versicherungsmitgliedstaats erfolgt und dass ein Einweisungsschein eines Arztes des Versicherungsmitgliedstaats nicht für die Krankenhauseinweisung im Bestimmungsmitgliedstaat verwendet wird.

73 Daraus lässt sich folgern, dass die fragliche nationale Bestimmung, soweit sie eine doppelte Voraussetzung aufstellt, nämlich die Begutachtung durch einen Arzt des rumänischen öffentlichen Krankenversicherungssystems und die Ausstellung eines Einweisungsscheins durch einen solchen Arzt, ein Hindernis für die Freizügigkeit der Patienten und Dienstleistungen in Bezug auf medizinische Krankenhausdienstleistungen, die in einem anderen Mitgliedstaat erbracht werden, darstellt.

74 Soweit die fragliche nationale Bestimmung verlangt, dass jeder Versicherte einen Einweisungsschein eines Arztes des rumänischen öffentlichen Krankenversicherungssystems vorlegt, obwohl der Einweisungsschein bei einer grenzüberschreitenden Krankenhausbehandlung üblicherweise vom Krankenhaus des Bestimmungsmitgliedstaats ausgestellt wird, nimmt sie dem Versicherten, der nur über einen Einweisungsschein verfügt, der in einem anderen Mitgliedstaat als dem Versicherungsmitgliedstaat ausgestellt wurde, die Möglichkeit, sich die grenzüberschreitende Krankenhausbehandlung erstatten zu lassen, wodurch Versicherte, die sich für eine solche Behandlung ins Ausland begeben wollen, benachteiligt werden. Unter diesen Umständen ist die fragliche nationale Regelung geeignet, den Versicherten die Ausübung ihres Rechts auf Freizügigkeit zu erschweren.

75 Somit bildet sie, auch wenn sie für die Erstattung der Kosten grenzüberschreitender Krankenhausbehandlung in gleicher Weise gilt wie für die Erstattung der Kosten inländischer Krankenhausbehandlung und die Kostenerstattung in beiden Fällen den gleichen Voraussetzungen unterliegt, gleichwohl für jeden Versicherten eine Beschränkung seines Rechts auf freien Dienstleistungsverkehr (

76 Daher bin ich der Ansicht, dass die in Art. 3 Abs. 1 Buchst. b Ziff. i der Durchführungsbestimmungen festgelegte doppelte Voraussetzung die Sozialversicherten davon abschreckt, sich an Erbringer von Gesundheitsdienstleistungen in anderen Mitgliedstaaten als dem Versicherungsmitgliedstaat zu wenden, und die Ausübung der durch Art. 56 AEUV garantierten Dienstleistungsfreiheit weniger attraktiv macht. Sie stellt somit ein Hindernis für den freien Verkehr von Patienten und Dienstleistungen dar. Zur Rechtfertigung der Beschränkung des freien Verkehrs von Patienten und Dienstleistungen

77 Im vorliegenden Fall hat die rumänische Regierung keine Rechtfertigung für die einschlägige rumänische Regelung geltend gemacht. Das vorlegende Gericht hegt jedoch Zweifel an der Vereinbarkeit der fraglichen nationalen Regelung mit dem verfolgten Ziel, das darin bestehen soll, das finanzielle Gleichgewicht des Sozialversicherungssystems zu gewährleisten, und an der Verhältnismäßigkeit der aufgestellten Voraussetzung im Hinblick auf das verfolgte Ziel.

78 Meines Erachtens gibt die Rechtsprechung des Gerichtshofs zum System der Vorabgenehmigung und zum freien Dienstleistungsverkehr im Bereich der medizinischen Versorgung nach Art. 56 AEUV insoweit maßgebliche Orientierung.

79 Der Gerichtshof hat insbesondere anerkannt, dass die Zahl der Krankenhäuser, ihre geografische Verteilung, ihr Ausbau und die Einrichtungen, über die sie verfügen, oder auch die Art der medizinischen Leistungen, die sie anbieten können, planbar sein müssen. Eine derartige Planung beruht im Allgemeinen auf verschiedenen Bestrebungen. Zum einen bezweckt sie, im betreffenden Mitgliedstaat zu gewährleisten, dass ein ausgewogenes Angebot qualitativ hochwertiger Krankenhausversorgung ständig ausreichend zugänglich ist. Zum anderen soll sie dazu beitragen, die Kosten zu beherrschen und, so weit wie möglich, jede Verschwendung finanzieller, technischer und menschlicher Ressourcen zu verhindern. Eine solche Verschwendung wäre umso schädlicher, als der Sektor der Krankenhausversorgung bekanntlich erhebliche Kosten verursacht und wachsenden Bedürfnissen entsprechen muss, während die finanziellen Mittel, die für die Gesundheitspflege bereitgestellt werden können, unabhängig von der Art und Weise der Finanzierung nicht unbegrenzt sind (

80 Daher kann eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit einen zwingenden Grund des Allgemeininteresses darstellen, der eine Beschränkung des Grundsatzes des freien Dienstleistungsverkehrs rechtfertigen kann (

81 Der Gerichtshof hat hierzu bereits festgestellt, dass angesichts des Unterschieds zwischen dem Erstattungssystem, das mit der Verordnung Nr. 883/2004 eingeführt wurde, und dem von der Richtlinie 2011/24 vorgesehenen Erstattungssystem der Versicherungsmitgliedstaat im Rahmen dieser Richtlinie im Unterschied zu den von der Verordnung geregelten Fällen im Fall einer grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung grundsätzlich keiner zusätzlichen finanziellen Belastung ausgesetzt wird (

82 Insoweit hat der Gerichtshof ausgeführt, dass – anders als Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 – Art. 7 Abs. 4 Unterabs. 1 der Richtlinie 2011/24, wie in Nr. 37 der vorliegenden Schlussanträge dargelegt, vorsieht, dass der Versicherungsmitgliedstaat die Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung bis zu den Höchstbeträgen, die er übernommen hätte, wenn die betreffende Gesundheitsdienstleistung in seinem Hoheitsgebiet erbracht worden wäre, direkt erstattet oder bezahlt, wobei die Erstattung die Höhe der tatsächlich durch die Gesundheitsversorgung entstandenen Kosten nicht überschreiten darf (

83 Die von Art. 7 der Richtlinie 2011/24 vorgesehene Erstattung kann daher einer doppelten Begrenzung unterliegen. Zum einen wird sie auf der Grundlage der für die Gesundheitsversorgung im Versicherungsmitgliedstaat geltenden Gebührenordnung berechnet. Zum anderen werden, wenn die Kosten der im Empfangsmitgliedstaat erbrachten Gesundheitsversorgung niedriger sind als die der im Versicherungsmitgliedstaat erbrachten Gesundheitsversorgung, nur die tatsächlich durch die Gesundheitsversorgung entstandenen Kosten erstattet (

84 Da die Erstattung der Kosten dieser Gesundheitsversorgung gemäß der Richtlinie 2011/24 dieser doppelten Begrenzung unterliegt, kann für das Gesundheitssystem des Versicherungsmitgliedstaats keine mit der Übernahme der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung zusammenhängende Gefahr von Mehrkosten bestehen, während eine solche Gefahr im Rahmen des Erstattungssystems der Verordnung Nr. 883/2004 existieren kann. Der Gerichtshof hat hinzugefügt, dass diese Auslegung im Übrigen durch den 29. Erwägungsgrund der Richtlinie 2011/24 bestätigt wird, in dem es ausdrücklich heißt, dass die Kostenübernahme keine nennenswerten Auswirkungen auf die Finanzierung der nationalen Gesundheitssysteme haben darf (

85 Aus dem Vorstehenden ergibt sich, dass unter Umständen wie denen des Ausgangsverfahrens ein solches Ziel grundsätzlich nicht zur Rechtfertigung einer Voraussetzung geltend gemacht werden kann, die auf der Grundlage von Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24 die Vornahme einer von einem Arzt, der Gesundheitsdienstleistungen im rumänischen Krankenversicherungssystem erbringt, durchgeführten und durch die Ausstellung eines Einweisungsscheins abgeschlossenen medizinischen Begutachtung vorschreibt.

86 Für den Fall, dass der Gerichtshof meine Auffassung nicht teilt, mache ich die folgenden kurzen Bemerkungen zur Frage der Verhältnismäßigkeit eines Systems, das eine vorherige Begutachtung und die Ausstellung eines Einweisungsscheins durch einen Arzt des öffentlichen Krankenversicherungssystems des Versicherungsmitgliedstaats verlangt.

87 Im vorliegenden Fall sind der Automatismus des durch die fragliche nationale Regelung aufgestellten Anspruchskriteriums und die Absolutheit der doppelten Voraussetzung, der die Erstattung der Kosten grenzüberschreitender Gesundheitsdienstleistungen unterliegt, meiner Meinung nach nicht mit dem verfolgten Ziel vereinbar, da weniger einschneidende Mittel, die den freien Verkehr von Patienten und Dienstleistungen besser schützen, ergriffen werden könnten, wie z. B. die Einrichtung eines Verfahrens, das darauf gerichtet ist, gegebenenfalls gleichwertige medizinische Bescheinigungen oder Berichte anzuerkennen, in Verbindung mit einer Überprüfung der Plausibilität der Diagnose und der vorgeschlagenen Behandlung. Ein solches Anspruchskriterium kann dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz daher nicht genügen. Ergebnis

88 Nach alledem schlage ich dem Gerichtshof vor, die erste Vorlagefrage der Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Oberster Kassations- und Gerichtshof, Rumänien) wie folgt zu beantworten: Art. 56 AEUV sowie Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 9. März 2011 über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung sind dahin auszulegen, dass sie einer Regelung entgegenstehen, die die Erstattung der Kosten, die der im Versicherungsmitgliedstaat versicherten Person entstanden sind, automatisch von einem medizinischen Gutachten eines Arztes, der Gesundheitsdienstleistungen im öffentlichen Krankenversicherungssystem dieses Staates erbringt, und von der anschließenden Ausstellung eines Einweisungsscheins durch diesen abhängig macht, ohne dass die Einreichung gleichwertiger Dokumente zulässig wäre, die von einem Angehörigen der Gesundheitsberufe ausgestellt wurden, der nicht dem öffentlichen Krankenversicherungssystem dieses Staates angehört.