Entscheidungen zu § 9 KHEntgG

Krankenhäuser dürfen einen das Vorhalten von personellen und sächlichen Mitteln abbildenden Komplexkode des Operationen- und Prozedurenschlüssels zur Abrechnung einer auch deswegen erhöhten Vergütung nicht kodieren, wenn…

Nach § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV sind bei der Vereinbarung des Gesamtbetrags allein die Kosten für erforderliches therapeutisches Personal zu berücksichtigen, das gegenüber dem Vorjahr zusätzlich vereinbart wird, und n…

1. Maßgeblich für den Nichteintritt einer Abrechnungsminderung als Voraussetzung für den Anspruch auf die Aufwandspauschale ist eine wirtschaftliche Betrachtungsweise. 2. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale entsteht z…

Die Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin" erfordert bei einer intensivmedizinischen Behandlung, dass ein solcher Facharzt zumindest einmal täglich persönlich auf der Intens…

1. Krankentransporte in einem Krankenhaus vollstationär aufgenommener Versicherter von einem zum anderen Standort dieses Krankenhauses zur dortigen stationären Weiterbehandlung sind der Krankenhausbehandlung zugeordnet. …

Liegen bei Aufnahme eines Versicherten in ein Krankenhaus bei diesem mehrere Leiden objektiv vor, die stationär behandlungsbedürftig sind, sind diese für die Festlegung der Hauptdiagnose nach dem Grad ihres Ressourcenver…

1. Der Versorgungsauftrag regelt die personelle, räumliche und medizinisch-technische Ausstattung, die das Krankenhaus vorhalten muss, um seine Verpflichtung zur Krankenhausbehandlung selbst erfüllen zu können. 2. Vom Kr…

1. Die Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots im Zusammenhang mit Entlassungen und Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus ist seit dem 1.1.2019 abschließend den Vertragsparteien der Fallpauschalenvereinbarung zug…

Ein DRG-Krankenhaus erbringt krankenhausindividuell abzurechnende teilstationäre Leistungen in einer Einrichtung im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG, wenn eine Gesamtschau des Leistungsgeschehens im Krankenhaus…

1. Für die Verlegung eines Versicherten bedarf es eines sachlichen Grundes, den das Krankenhaus im Streitfall darzulegen und gegebenenfalls zu beweisen hat, es sei denn, die Verlegung verursacht für die Krankenkasse kein…

1. Die Kodierung von Prozeduren knüpft nach den Deutschen Kodierrichtlinien an den vom jeweiligen OPS-Kode definierten Eingriff an und nicht an das mit der Behandlung verfolgte Ziel. 2. Nach den Deutschen Kodierrichtlini…

1. Bei einer angeborenen bikuspidalen Aortenklappe, die eine funktionelle Störung verursacht, ist der ICD-10-GM-Kode Q23.1 einschlägig, unabhängig davon, welcher Art die Störung ist und wann sie auftritt. 2. Entscheidung…

Der 2016 geltende Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) verlangte für den Betrieb einer Blutbank als eine der Voraussetzungen des OPS-Kodes "Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung" keine transfusionsmediz…

Die Bestätigung einer Krankenhausabrechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und die nachfolgende Bezahlung des Rechnungsbetrags nebst Aufwandspauschale schließen die nachträgliche Geltendmachung ei…

1. Für die Kodierung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung ist regelmäßig ein Alter von 70 Jahren erforderlich, zumindest aber ein Alter von 60 Jahren in Verbindung mit plausibilisierenden Angaben (Be…

Der Fallzusammenführung bei der Vergütung zweier Krankenhausaufenthalte mit Wiederaufnahme in das Krankenhaus aufgrund der gleichen Hauptdiagnosegruppe (MDC) steht nicht entgegen, dass im selben Krankenhaus zwischen dies…

1. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei grundrechtsorientierter Leistung kurativ, obwohl die palliative Behandlung einen zeitlich größeren Überlebensvorteil eröffnet, hat es gegen die Krankenkasse keinen Verg…

Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei grundrechtsorientierter Leistung außerhalb einer klinischen Studie, obwohl die Behandlung in einer klinischen Studie geeigneter ist, hat es aufgrund des Wirtschaftlichkeit…

Gibt ein Krankenhaus einem Patienten Zytostatika in teilstationären Aufenthalten, die quartalsweise zu einem Behandlungsfall zusammenzuführen sind, darf es nur die Summe der Medikamentengaben im Quartal kodieren.

1. Eine Vergütungspauschale, die Vertragsärzten für die Teilnahme am organisierten Notdienst gewährt wird, darf Krankenhäusern, die eine Notfallambulanz betreiben, grundsätzlich nicht vorenthalten werden. 2. Die Gesamtve…

1. Versicherte können teilstationäre Krankenhausbehandlung in Gestalt mehrstündiger Behandlung an einzelnen getrennten Tagen erhalten (Aufgabe von BSG vom 4.3.2004 - B 3 KR 4/03 R = BSGE 92, 223 = SozR 4-2500 § 39 Nr 1).…

1. Soweit ein Krankenhaus einer Versicherten einen Port als nachstationäre Behandlung implantieren kann, die mit einer Fallpauschale abgegolten ist, darf es hierfür keine ambulante Operation abrechnen. 2. Soll eine Chemo…

1. Bei belegärztlichen Leistungen handelt es sich nicht um (funktionale) wahlärztliche Leistungen (im Sinne von § 26 Abs. 3 Nr. 1 i.V.m. § 24 Abs. 3 Nr. 1 BVO RP <juris: BhV RP 2011>). 2. Die Beihilfefähigkeit belegärztl…

1. Die Krankenkasse muss eine notwendige Krankenhausbehandlung ihres Versicherten während erforderlicher Verlegungsbemühungen zu weiterführender Diagnostik vergüten, nicht aber Unwirtschaftliches (Aufgabe von BSG vom 28.…

1. Das Krankenhaus trägt das Risiko, sich kostengünstig die Mittel für erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung zu verschaffen. 2. Ob einem Versicherten Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich …

1. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten unwirtschaftlich, kann es auch nach Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems von der Krankenkasse allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem …

Ein Anspruch des Krankenhausträgers gegen die Krankenkasse auf Zahlung der Aufwandspauschale bei unverändert gebliebenem Rechnungsbetrag ist ausgeschlossen, wenn die Abrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst der …

1. Der bei Krankenhausbehandlung Versicherter zu beachtende allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse kann es erfordern, dass betroffene Patienten in einem Indikationsbereich regelmäßig lediglich im Rahme…

1. Ein Krankenhaus kann von einer Krankenkasse nur dann die Vergütung für eine multimodale Schmerztherapie (OPS-Kode 8-918) verlangen, wenn der für die Durchführung der Leistung "Verantwortliche" ein Arzt ist, der über e…

Die intensivmedizinische Komplexbehandlung im Sinne des OPS-Kodes 8-980 kann nicht abgerechnet werden, wenn nach der Organisationsstruktur des Krankenhauses der ärztliche Bereitschaftsdienst nachts und am Wochenende nich…