Entscheidungen zu § 39 SGB 5

Krankenhäuser dürfen einen das Vorhalten von personellen und sächlichen Mitteln abbildenden Komplexkode des Operationen- und Prozedurenschlüssels zur Abrechnung einer auch deswegen erhöhten Vergütung nicht kodieren, wenn…

1. Die Anlage I (Methoden, die für die Versorgung mit Krankenhausbehandlung erforderlich sind) der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus nimmt am normativen…

Die Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen führt auch dann zu einem Vergütungsausschluss, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss die Folgen der Nichteinhaltung nicht festgelegt, insbesondere keinen Vergütungsausschluss …

Die Krankenkasse ist nach der 2016 zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft geschlossenen Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV - juris: PrüfvVbg) mit rechtlichen und tats…

Liegen alle sonstigen Voraussetzungen der Kostenübernahme für einen Krankentransport vor und kann die Krankenkasse diesen wegen vorgreiflicher öffentlich-rechtlicher Bestimmungen nicht als selbst organisierte Sachleistun…

Der im Operationen- und Prozedurenschlüssel zur Qualifizierung einer bestimmten Methode der diagnostischen Bronchoskopie verwendete Begriff des starren Instruments umfasst nach seinem allgemeinsprachlichen Begriffskern k…

1. Die Wirksamkeit der Aufrechnung eines Erstattungsanspruchs der Krankenkasse gegen einen Vergütungsanspruch des Krankenhauses setzt die fristgerechte Mitteilung des bezifferten Erstattungsanspruchs voraus. 2. Hat ein K…

Die Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin" erfordert bei einer intensivmedizinischen Behandlung, dass ein solcher Facharzt zumindest einmal täglich persönlich auf der Intens…

1. Ein Dekubitus im Sinne des Kodes L89.38 ICD-10-GM erfordert eine durch Druckbelastung verursachte Gewebeschädigung. 2. Für die Krankenhausvergütung maßgebliche Abrechnungsbestimmungen dürfen nicht analog angewendet we…

NV: Einnahmen eines Krankenhauses aus der Personal- und Sachmittelgestellung an nach § 116 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ermächtigte Ärzte --und demgemäß die diesen Einnahmen zuzuordnenden Ausgaben-- hängen nicht m…

1. Einnahmen eines Krankenhauses aus der Personal- und Sachmittelgestellung an nach § 116 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ermächtigte Ärzte --und demgemäß die diesen Einnahmen zuzuordnenden Ausgaben-- hängen nicht mi…

1. Liegt eine Voraussetzung eines Diagnosekodes des systematischen Verzeichnisses des ICD-10-GM eindeutig nicht vor, kann dieser selbst dann nicht kodiert werden, wenn sowohl das alphabetische Verzeichnis als auch das Ex…

Der Anspruch des Versicherten auf Krankengeld ruht nicht, wenn durch den Vertragsarzt entgegen seiner seit 1.1.2021 gesetzlich begründeten Pflicht die unmittelbar elektronische Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten a…

Liegen bei Aufnahme eines Versicherten in ein Krankenhaus bei diesem mehrere Leiden objektiv vor, die stationär behandlungsbedürftig sind, sind diese für die Festlegung der Hauptdiagnose nach dem Grad ihres Ressourcenver…

1. Die Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots im Zusammenhang mit Entlassungen und Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus ist seit dem 1.1.2019 abschließend den Vertragsparteien der Fallpauschalenvereinbarung zug…

Die Ermächtigung eines psychiatrischen Krankenhauses zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten hängt nicht davon ab, dass die Ambulanz über eine von der Leitung des Krankenhause…

Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für die medizinisch erforderliche Transplantation eines im vorgesehenen Verfahren zugeteilten Organs entfällt nicht dadurch, dass das Krankenhaus falsche Angaben zur Dringlichkeit…

Die Kündigung des Versorgungsvertrags eines Krankenhauses stellt eine einseitige öffentlich-rechtliche Willenserklärung dar und darf nicht in der Form eines Verwaltungsakts erfolgen.

1. Die Organisation der häuslichen Krankenpflege im Arbeitgebermodell durch die Versicherten mit von ihnen selbst beschäftigten besonderen Pflegekräften ist jedenfalls dann zulässig, wenn die im Einzelfall erforderliche …

Das Fehlen einer konsistenten Krankenhauszielplanung und einer nachvollziehbaren Bedarfsanalyse in einem Krankenhausplan sind kein hinreichender Grund für die Verneinung der Spruchreife eines Anspruchs auf Aufnahme in de…

Verletzen Krankenhäuser sozialrechtliche Informations- und Beratungspflichten im Rahmen des Versorgungs- und Entlassmanagements zu Leistungen der sozialen Pflegeversicherung, sind Beratungsfehler den Pflegekassen im Wege…

Nach der 2014 zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft geschlossenen Prüfverfahrensvereinbarung sind vom Krankenhaus im Prüfverfahren nicht vorgelegte Unterlagen in ein…

Bei der Abrechnung von Krankenhausleistungen ist die Mehrfachkodierung eines Krankheitszustandes nach den Deutschen Kodierrichtlinien für 2011 (juris: DKR 2011) nur in den dort ausdrücklich geregelten Fallgruppen zulässi…

Die Konkretisierung einer entscheidungserheblichen Rechtsfrage in einer Nichtzulassungsbeschwerde erfordert regelmäßig, dass die Rechtsfrage mit "Ja" oder "Nein" beantwortet werden kann, und darf weder von einer kommenta…

Ein Krankenhaus darf auch ohne Entwöhnungserfolg Spontanatmungsstunden in die Beatmungsvergütung einbeziehen, wenn es versucht hat, einen Patienten methodisch gezielt von maschineller Beatmung mit mindestens täglich sech…

1. Ein Krankenhaus hat Anspruch auf Notfallvergütung, wenn es Versicherte stationär versorgt, weil sie zwar nicht mehr der Krankenhausbehandlung, wohl aber stationärer medizinischer Reha bedürfen, sie aber nicht erhalten…

1. Ein Krankenhaus ist im Vergütungsstreit nicht gehindert, erkennbar ergänzte Behandlungsunterlagen nachzureichen, wenn weder Gesetzes- noch Vertragsrecht entgegenstehen. 2. Das Tatsachengericht hat den Beweiswert von B…

Ein Krankenhaus durfte 2013 den Zusatzkode für die Implantation einer modularen Hüft-Endoprothese kodieren und ein Zusatzentgelt fordern, wenn bei knöcherner Defektsituation die gelenkbildende Implantatkomponente aus zwe…

Die gesetzliche Verpflichtung der Krankenkassen, Versicherte in angemessener Höhe an den Behandlungskosten von Krankheiten zu beteiligen, die sie sich aufgrund medizinisch nicht indizierter ästhetischer Operationen zugez…

1. Ein Krankenkassenverband kann in gewillkürter Prozessstandschaft wettbewerbsrechtliche Ansprüche seiner Mitglieder einklagen, wenn seine Satzung ihn hierzu ermächtigt. 2. Überschreitet eine Krankenkasse bei der Mitgli…

Für die Zurechnung von Behandlungsleistungen mit Abgabe von Zytostatika zum Zweckbetrieb Krankenhaus ist es nicht erforderlich, dass die Behandlung von Patienten des Krankenhauses durch einen ermächtigten Arzt als Dienst…

1. Ein Revisionskläger, der einen bestimmten Antrag stellt und die verletzte Rechtsnorm bezeichnet, begründet seine auf eine Sachrüge gestützte Revision für deren Zulässigkeit hinreichend, wenn er zudem die rechtlichen G…

Ein Versicherter hat gegen seine Krankenkasse, die eine fiktiv genehmigte Krankenbehandlung rechtswidrig ablehnt, Anspruch auf Erstattung der Kosten, die ihm aufgrund privater Selbstbeschaffung im Ausland entstehen.

1. Ein Plankrankenhaus hat Anspruch auf Vergütung für die Behandlung eines gesetzlich Krankenversicherten nur für Leistungen im Rahmen seines Versorgungsauftrags, wenn keine Notfallbehandlung erfolgt. 2. Der Versorgungsa…

1. Klagt ein Krankenhaus gegen eine Krankenkasse auf Vergütung der Behandlung ihres Versicherten, darf es ohne dessen Einwilligung dem Gericht hierfür bedeutsame Behandlungsunterlagen zu Beweiszwecken vorlegen, ohne die …

1. Ein Krankenhaus, das einen Versicherten im Jahr 2013 stationär behandelt, hat gegen dessen Krankenkasse keinen Vergütungsanspruch, wenn die Methode nicht dem Qualitätsgebot entspricht. 2. Behandelt ein Krankenhaus ein…

Vertragsärzte haben keinen gesetzlichen Anspruch darauf, dass von ihnen erbrachte Leistungen des ambulanten Operierens generell unbudgetiert außerhalb des Regelleistungsvolumens vergütet werden.

Ficht ein Versicherter die Entscheidung seiner Krankenkasse an, eine Leistung trotz fingierter Genehmigung abzulehnen, und nimmt die Krankenkasse während des Revisionsverfahrens die fingierte Genehmigung zurück, gilt die…

1. Ansprüche auf Leistungen, die Versicherte aufgrund fingierter Genehmigung erlangen, gehören zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. 2. Erhalten Versicherte Leistungen aufgrund fingierter Genehmigung…

1. Ein Krankenhaus beurlaubt einen stationär behandelten Versicherten, wenn es in die Unterbrechung der Behandlung einwilligt und vorsieht, ihn in einem überschaubaren Zeitraum zur Fortsetzung der Behandlung wieder aufzu…

Ein Dialysezentrum, in welchem die Dialysepatienten ambulant behandelt werden, ist weder ein Krankenhaus i.S. des § 3 Nr. 20 Buchst. b GewStG a.F. noch eine Einrichtung zur vorübergehenden Aufnahme pflegebedürftiger Pers…