Sozialgericht Neuruppin Gerichtsbescheid vom 16.10.2019 – S 20 KR 171/18

Die Klagen werden abgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Gerichtskosten werden in Verfahren der vorliegenden Art nicht erhoben.

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten für zwei zwischenzeitlich durchgeführte ambulante Liposuktionen (= Absaugungen von Fettdepotansammlungen) sowie um die Versorgung mit weiteren ambulanten Liposuktionen.

Zur weiteren Darstellung des Tatbestandes verweist die Kammer gemäß § 105 Abs 1 S 3 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) iVm § 136 Abs 2 S 1 SGG auf die Ausführungen auf Seite 1 (dort unter „Der zugrundeliegende Sachverhalt“) bis Seite 2 (dort bis zum zweiten Absatz) des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 11. Juli 2018, mit dem diese den Widerspruch der Klägerin vom 06. Mai 2018 gegen die ablehnende Entscheidung der Beklagten vom 17. April 2018 als unbegründet zurückgewiesen hat. Wegen der Begründung der Beklagten verweist die Kammer gemäß § 105 Abs 1 S 3 SGG iVm § 136 Abs 2 S 1 SGG auf die Ausführungen auf Seite 2 (dort unter „Die rechtlichen Grundlagen“) bis Seite 5 (dort bis zu dem Wort „Rechtsbehelfsbelehrung“) des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 11. Juli 2018.

Mit Schriftsatz vom 08. August 2018 – bei dem Sozialgericht Neuruppin am 03. August 2018 eingegangen – hat die Klägerin bei dem Sozialgericht Neuruppin Klage erhoben, mit der sie ihr Begehren auf Kostenerstattung für die zwischenzeitlich erfolgte Selbstbeschaffung von zwei Liposuktionsbehandlungen und auf Versorgung mit weiteren Liposuktionsbehandlungen weiter verfolgt. Sie bringt im Wesentlichen vor, herkömmliche Behandlungsmethoden seien erfolglos geblieben, weshalb ausschließlich die – insoweit auch medizinisch notwendige – Methode der Liposuktion verblieben sei. Zwischenzeitlich habe die Behandlung auch schon begonnen, was zu einer erheblichen Besserung geführt habe. Im Übrigen komme es deshalb zu einer erheblichen Kostenreduzierung bei der Beklagten für ansonsten lebenslang erforderliche Behandlungen für Folgeerkrankungen.

Die Klägerin beantragt (nach ihrem schriftsätzlichen Vorbringen sinngemäß),

die Beklagte unter Aufhebung der mit dem Bescheid vom 17. April 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. Juli 2018 verlautbarten ablehnenden Verfügung zu verurteilen, ihr die bereits entstandenen Kosten für die Selbstbeschaffung der ambulanten Liposuktionen zu erstatten und sie mit weiteren Liposuktionsbehandlungen zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Klagen abzuweisen.

Zur Begründung ihres Antrages verweist sie auf ihre Erwägungen im auch angegriffenen Widerspruchsbescheid vom 11. Juli 2018 und vertieft diese.

Das Gericht hat die Beteiligten mit Verfügung vom 07. August 2019 zur beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze, die Prozessakte sowie auf die die Klägerin betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der Entscheidungsfindung waren.

Die Klagen, über die die Kammer gemäß § 105 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) durch Gerichtsbescheid entscheiden konnte, weil die Sache keine besonderen tatsächlichen oder rechtlichen Schwierigkeiten aufweist, der Sachverhalt geklärt ist, die Beteiligten zuvor mit gerichtlicher Verfügung vom 07. August 2019 zu dieser beabsichtigten Entscheidungsform ordnungsgemäß angehört worden sind und zu der deren ausdrückliche Zustimmung nicht erforderlich ist, haben keinen Erfolg.

1. Das – auf Aufhebung der mit dem Bescheid der Beklagten vom 17. April 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. Juli 2018 verlautbarten ablehnenden Verfügung und auf Verurteilung der Beklagten zur Erstattung der Kosten für die zwischenzeitlich erfolgte Selbstbeschaffung von zwei ambulanten Liposuktionsbehandlungen und auf Versorgung mit weiteren ambulanten Liposuktionsbehandlungen gerichtete – Begehren ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthaft (vgl § 54 Abs 1 S 1 und Abs 4 SGG) und auch im Übrigen zulässig.

2. a) aa) Die zulässigen Klagen sind jedoch unbegründet. Die Leistungsklage ist unbegründet, weil die Klägerin keinen Anspruch auf Kostenerstattung nach Maßgabe des § 13 Abs 3 S 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) hat. Daraus folgt zugleich auch, dass die mit der Leistungsklage kombinierte Anfechtungsklage unbegründet ist, weil die angegriffenen Verfügungen rechtmäßig sind und die Klägerin durch sie nicht in ihren subjektiv-öffentlichen Rechten beschwert ist (vgl § 54 Abs 2 S 1 SGG).

bb) Gleiches gilt für die daneben begehrte Versorgung mit weiteren ambulanten Liposuktionsbehandlungen nach Maßgabe von § 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB V.

b) aa) Die Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs nach beiden Alternativen des § 13 Abs 3 S 1 SGB V liegen nicht vor. Nach dieser Vorschrift sind, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Vorschrift ersetzt den primär auf die Sach- oder Dienstleistung gerichteten Anspruch, wenn das Sachleistungssystem versagt und sich die Versicherten die Leistungen selbst beschaffen (vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 – B 3 KR 6/16 R, RdNr 15 mwN). Das Unvermögen der Krankenkasse, die Leistung rechtzeitig zu erbringen, sowie die rechtswidrige Verweigerung der Sachleistung berechtigen den Versicherten, sich die Leistung in Durchbrechung des Sachleistungsprinzips selbst zu beschaffen. Deshalb besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung grundsätzlich nach beiden Tatbeständen des § 13 Abs 3 S 1 SGB V nur dann, wenn die Voraussetzungen des primären Sachleistungsanspruchs vorliegen (vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 – B 3 KR 6/16 R, RdNr 15).

bb) aaa) Daran fehlt es hier jedoch. Der Kostenerstattungsanspruch scheitert jedenfalls daran, dass die Beklagte die von der Klägerin selbstbeschaffte Leistung nicht hätte erbringen dürfen. Der Anspruch eines Versicherten auf Behandlung nach § 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB V unterliegt den sich aus § 2 Abs 1 und § 12 Abs 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Er umfasst folglich nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Dies ist – wie hier - bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs 1 S 1 SGB V nur dann der Fall, wenn der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat. Durch Richtlinien nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 5 iVm § 135 Abs 1 SGB V wird nämlich nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte usw) neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen. Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt. Ärztliche „Behandlungsmethoden“ im Sinne der GKV sind dabei medizinische Vorgehensweisen, denen ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll. Darum geht es bei den von der Klägerin selbst beschafften Liposuktionen. „Neu“ ist eine Methode, wenn sie – wie hier die Liposuktion – zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten ist. Als zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung noch nicht vom GBA empfohlene neue Methode ist die ambulante Fettabsaugung bei Lipödemen mithin grundsätzlich kein Leistungsgegenstand der GKV (vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 16. Dezember 2008 – B 1 KR 11/08 R, RdNr 14).

bbb) Auch ein entsprechender Anspruch aufgrund grundrechtsorientierter Leistungsauslegung (§ 2 Abs 1a SGB V) kommt nicht in Betracht. Die Lipödeme sind weder lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche noch hiermit wertungsmäßig vergleichbare Erkrankungen.

ccc) Ein Anspruch folgt auch nicht aus einem Anspruch auf Teilnahme der Klägerin an dem Erprobungsverfahren nach der am 10. April 2018 in Kraft getretenen Richtlinie des GBA zur Erprobung der Liposuktion zur Behandlung des Lipödems vom 18. Januar 2018 (Erprobungs-Richtlinie Liposuktion – Erp-RL Liposuktion, BAnz AT 09. April 2018 B1; abrufbar unter https://www.g-ba.de/beschluesse/3202/), ggf in Gestalt eines Anspruchs auf ermessensfehlerfreie Berücksichtigung beim Auswahlverfahren, weil sie durch die Selbstbeschaffung nicht mehr an der in der Richtlinie zwingend vorgeschriebenen Run-in-Phase teilnehmen kann (vgl § 4 Abs 1 S 1 Erp-RL; vgl allgemein dazu auch Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 – B 1 KR 32/18 R, RdNr 35ff).

ddd) Schließlich kommt auch ein Anspruch der Klägerin mit Blick auf den ohnehin noch nicht in Kraft getretenen Beschluss des GBA über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung: Liposuktion bei Lipödem im Stadium III vom 19. September 2019 (abrufbar unter https://www.g-ba.de/beschluesse/3960/) – flankiert durch die Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei Verfahren der Liposuktion bei Lipödem im Stadium III (Qualitätssicherungs-Richtlinie zur Liposuktion bei Lipödem im Stadium III/QS-RL Liposuktion) 19. September 2019 (abrufbar unter https://www.g-ba.de/beschluesse/3963/) – nicht in Betracht, weil die Klägerin nicht an einem Lipödem im Stadium III leidet.

eee) Nur ergänzend weist die Kammer darauf hin, dass ein Anspruch der Klägerin auf Kostenerstattung für die bereits durchgeführten Liposuktionsbehandlungen auch daran scheitert, dass die durchführende Klinik keine Vertragseinrichtung der Gesetzlichen Krankenversicherung ist (vgl § 108 SGB V iVm § 115b SGB V), worauf auch die Beklagte in ihrem Widerspruchsbescheid vom 11. Juli 2018 zu Recht hingewiesen hat.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs 1 und Abs 4 SGG. Es entsprach dabei der Billigkeit, dass die Beteiligten einander keine Kosten zu erstatten haben, weil die Klägerin mit ihrem Begehren vollumfänglich unterlag.

4. Gerichtskosten werden in Verfahren der vorliegenden Art nicht erhoben (§ 183 S 1 SGG).