Sozialgericht Neuruppin Gerichtsbescheid vom 02.03.2020 – S 20 KR 223/18

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.

Der Streitwert wird endgültig auf einen Betrag in Höhe von 3.087,60 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin behandelte in ihrem nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) zugelassenen Krankenhaus den bei der Beklagten versicherten, an einem inhomogenen Lungenemphysem und schwerem COPD (Stadium IV) leidenden G. (im Folgenden: Versicherter) stationär (05. Mai 2015 bis zum 08. Mai 2015). Sie implantierte ihm ein endobronchiales Klappensystem und berechnete die Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2015 <DRG>) E02C („Andere OR-Prozeduren an den Atmungsorganen ohne aufwändigen Eingriff, Alter > 9 Jahre, mit mäßig komplexem Eingriff“) und das Zusatzentgelt ZE100.01 für die Implantation eines endobronchialen Klappensystems. Die von der Klägerin in Ansatz gebrachte DRG E02C ergibt sich dabei – nur – unter Zugrundelegung der Prozedur OPS 5-339.50 („Implantation oder Wechsel eines endobronchialen Klappensystems, endoskopisch, 1 Ventil“). Den Rechnungsbetrag (6.006,37 Euro) beglich die Beklagte zunächst. Auf der Grundlage eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, wonach es sich um eine dem Qualitätsgebot nicht entsprechende, experimentelle Methode handele, verrechnete die Beklagte zunächst den vollständigen Rechnungsbetrag mit unstreitigen Forderungen und zahlte der Klägerin auf ihre Rechnung zugleich einen Teilbetrag in Höhe von 2.918,77 Euro.

Am 25. Oktober 2018 erhob die Klägerin bei dem Sozialgericht Neuruppin Klage, mit der sie ihr Begehren auf Zahlung des Differenzbetrages weiter verfolgt. Die Kodierung des OPS-Codes 5.339.50 sowie die Abrechnung des Zusatzentgeltes seien zu Recht erfolgt. Zur näheren Begründung verweist die Klägerin zunächst auf den (ärztlichen) Widerspruch vom 30. Mai 2016, in dem ua dargelegt wird, dass jedenfalls die Voraussetzungen des § 2 Abs 1a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) vorlägen. Im Übrigen resultiere der Vergütungsanspruch aus § 6 Abs 2 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG), der eine Öffnungsklausel, die eine sachgerechte Finanzierung einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) sicherstellen solle, enthalte, sofern die Methode nicht nach § 137c SGB V ausgeschlossen sei. Nach dem Verbotsvorbehalt in § 137c SGB V greife dabei die normative Vermutung, dass bis zu einer abweichenden Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vom medizinischen Nutzen, der Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit im engeren Sinne auszugehen sei. Da für die vorliegend in Rede stehenden Behandlungsmethoden kein Ausschluss durch den GBA vorliege, sei eine Vergütungspflicht gegeben. Über den Nutzen der Methode zu entscheiden, sei nicht Aufgabe der Beklagten oder des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung. Dies gelte umso mehr, als mit der Beklagten das NUB-Entgelt in abgerechneter Höhe vereinbart worden sei. Im Vertrauen auf die geschlossene Vereinbarung habe sie, die Klägerin, die in Rede stehende Leistung erbracht.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, 3.087,60 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Diskontsatz der Deutschen Bundesbank seit dem 13. November 2015 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie meint, die stattgehabte endoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Ventil habe weder dem Qualitätsgebot der §§ 2 Abs 1 S 3, 70 Abs 1 S 1 SGB V genügt noch sei sie im konkreten Fall des Versicherten indiziert gewesen. Insbesondere sei darauf zu verweisen, dass sich bei dem Versicherten eine bekannte Komplikation der Methode – die Ventildislokation – verwirklicht habe; nach der Erstimplantation der Ventile im Jahr 2014 sei im streitgegenständlichen Aufenthalt bereits die dritte Operation für den Versicherten im Zusammenhang mit einem fehlgelagerten Ventil durchgeführt worden. Im Übrigen begründe eine NUB-Vereinbarung nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Verweis auf Urteil vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 17/17 R, RdNr 24ff ) ohnehin keinen Vergütungsanspruch für nicht erforderliche Krankenhausbehandlungen.

Das Gericht hat die Beteiligten mit Verfügung vom 28. Januar 2020 zur beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze, die Prozessakte sowie auf die die Klägerin betreffende Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der Entscheidungsfindung waren.

Die Klage, über die die Kammer gemäß § 105 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) durch Gerichtsbescheid entscheiden konnte, weil die Sache keine besonderen tatsächlichen und – entgegen der Auffassung der Klägerin und trotz des anhängigen bundesverfassungsgerichtlichen Verfassungsbeschwerdeverfahrens (1 BvR 562/18) – angesichts der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 19. Dezember 2017 (B 1 KR 17/17 R) auch keine besonderen rechtlichen Schwierigkeiten aufweist, der Sachverhalt geklärt ist, die Beteiligten zuvor mit Verfügung vom 28. Januar 2020 zu dieser beabsichtigten Entscheidungsform ordnungsgemäß angehört worden sind, eine ausdrückliche Zustimmung der Beteiligten hierzu nicht erforderlich ist und weil das Gericht – ebenso wie im Rahmen der mündlichen Verhandlung – weder zur Darstellung seiner Rechtsansicht (vgl Bundessozialgericht, Beschluss vom 03. April 2014 – B 2 U 308/13 B, RdNr 8 mwN) noch zu einem umfassenden Rechtsgespräch verpflichtet ist (vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 30. Oktober 2014 – B 5 R 8/14 R, RdNr 23), hat keinen Erfolg.

Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs 5 SGG ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig, jedoch unbegründet. Der ursprünglich entstandene Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung von Krankenhausbehandlung anderer Versicherter (dazu 1.) erlosch dadurch in Höhe der Klageforderung von 3.087,60 Euro, dass die Beklagte wirksam mit ihrem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten aufrechnete (dazu 2.). Der Klägerin stand wegen der stationären Behandlung des Versicherten jedenfalls kein höherer Vergütungsanspruch zu. Die Implantation des endobronchialen Klappensystems war wegen Verstoßes gegen das Qualitätsgebot <§ 2 Abs 1 S 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V)> nicht erforderlich und verstieß damit zugleich gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V; dazu 3.). Weder die Regelung des § 137c Abs 1 SGB V noch die Regelung des § 6 Abs 2 KHEntgG setzen das Qualitätsgebot außer Kraft und begründen ihrerseits einen Vergütungsanspruch auf eine nicht erforderliche Krankenhausbehandlung (dazu 4.). Schließlich ergibt sich die Erforderlichkeit der stationären Krankenhausbehandlung des Versicherten – entgegen der Auffassung der Klägerin – auch nicht aus grundrechtsorientierter Leistungsauslegung (§ 2 Abs 1a SGB V; dazu 5.).

1. Es ist zwischen den Beteiligten zu Recht nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten zunächst Anspruch auf die abgerechnete Vergütung weiterer 3.087,60 Euro hatte; eine nähere Prüfung der erkennenden Kammer erübrigt sich insoweit (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 17/17 R, RdNr 9 mwN).

2. Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch aber dadurch, dass die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten die Aufrechnung erklärte (Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 17/17 R, RdNr 10 mwN). Schulden zwei Personen einander Leistungen, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, so kann jeder Teil seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 387 des Bürgerlichen Gesetzbuches <BGB>). Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch waren gegenseitig und gleichartig, der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch war fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar (vgl zur Aufrechnung Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 17/17 R, RdNr 10 mwN). Die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung in Höhe von 3.087,60 Euro waren erfüllt. Die Beklagte zahlte der Klägerin 3.087,60 Euro Krankenhausvergütung ohne Rechtsgrund, weil die Klägerin für die zugunsten des Versicherten erbrachten Leistungen keinen Vergütungsanspruch hatte.

3. Die Klägerin erfüllte bereits die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung für die stationäre Behandlung des Versicherten nicht. Der Anspruch auf Vergütung (dazu a) setzt auch im stationären Bereich die Beachtung des Qualitäts- und des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V) voraus (dazu b). Die Implantation des endobronchialen Klappensystems bei dem Versicherten verstieß hiergegen (dazu c).

a) Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist – wovon auch die Beteiligten übereinstimmend und zu Recht ausgehen – § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG) und § 17b Abs 1 S 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz – KHG). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert. Im vorliegenden Fall sind ua die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2015 (Fallpauschalenvereinbarung 2015 – FPV 2015) einschließlich der Anlagen 1 bis 7 (insbesondere Anlage 1 Teil a) <Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Hauptabteilungen> Fallpauschalen-Katalog 2015) maßgebend. Beachtlich ist ferner gemäß § 6 Abs 2 KHEntgG iVm § 7 Abs 1 S 1 Nr 6 KHEntgG die zwischen der Klägerin (als Vertragspartei nach § 18 Abs 2 KHG iVm § 6 Abs 2 S 1 KHEntgG sowie § 11 Abs 1 S 1 KHEntgG) und ua dem Verband der Ersatzkassen e. V. (als Arbeitsgemeinschaft nach § 18 Abs 2 Nr 2 KHG iVm § 6 Abs 2 S 1 KHEntG sowie § 11 Abs 1 S 1 KHEntgG), dem auch die Beklagte angehört, geschlossene „Vereinbarung über die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) gemäß § 6 Abs 2 S 6 KHEntgG (im Folgenden: NUB-Vereinbarung; zur Verbindlichkeit solcher Vereinbarungen für am Vertragsschluss nicht Beteiligte Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 17/17 R, RdNr 12 mwN).

b) Die auf diese Rechtsgrundlagen gestützte Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und sie – anders als hier – im Sinne von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist (Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 17/17 R, RdNr 13 mwN). Eine nach zwingenden normativen Vorgaben ungeeignete Versorgung Versicherter ist nicht im Rechtssinne „erforderlich“ mit der Folge, dass das Krankenhaus hierfür keine Vergütung beanspruchen kann. Versicherte haben aufgrund des Qualitätsgebots (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V) und aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V) allerdings keinen Anspruch auf ungeeignete Leistungen, insbesondere auf Krankenbehandlung (§ 27 Abs 1 SGB V) einschließlich Krankenhausbehandlung (Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 17/17 R, RdNr 13 mwN).

Krankenhäuser sind dementsprechend innerhalb ihres Versorgungsauftrags – als der Grenze der Behandlungspflicht außerhalb von Notfällen – weder befugt, ungeeignet zu behandeln noch berechtigt, eine Vergütung hierfür zu fordern. Das Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V) gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes für alle Leistungsbereiche des SGB V und wird in § 70 Abs 1 S 1 SGB V auch als „allgemeiner Grundsatz“ des Leistungserbringungsrechts im Ersten Abschnitt des Vierten Kapitels des SGB V ausdrücklich hervorgehoben. Danach haben Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Das Qualitätsgebot gilt nach dieser Gesetzeskonzeption uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht. Das SGB V macht keine Ausnahme hiervon für Krankenhausbehandlung. Die Leistungen der zur Versorgung der Versicherten in der Gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Krankenhäuser müssen nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, der sich die Kammer nach eigener Prüfung anschließt, weil sie sie für überzeugend hält, grundsätzlich bereits dem Qualitätsgebot genügen, um überhaupt zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechenbar zu sein (Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 17/17 R, RdNr 13 aE mwzN).

Grundsätzlich fordert das Qualitätsgebot, dass die große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler) die Behandlungsmethode befürwortet und von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht. Dieses setzt im Regelfall voraus, dass über Qualität und Wirksamkeit der neuen Methode – die in ihrer Gesamtheit und nicht nur in Bezug auf Teilaspekte zu würdigen ist – zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Der Erfolg muss sich aus wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der Methode ablesen lassen. Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 17/17 R, RdNr 14 mwN). Diese Anforderung darf aber nicht als starrer Rahmen missverstanden werden, der unabhängig von den praktischen Möglichkeiten tatsächlich erzielbarer Evidenz gilt (Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 17/17 R, RdNr 14 mwN).

c) Die allein zum Zweck der Implantation des endobronchialen Klappensystems durchgeführte stationäre Behandlung des Versicherten entsprach nicht dem Qualitätsgebot. Sie war damit unwirtschaftlich (§ 12 Abs 1 SGB V) und nicht erforderlich (im Sinne von § 39 Abs 1 S 2 SGB V). Von Qualität und Wirksamkeit der streitigen Implantation zur Behandlung einer COPD im Sinne der Kriterien des § 2 Abs 1 S 3 SGB V vermochte sich die Kammer nicht zu überzeugen. Sie legt insoweit ganz maßgeblich das von der Beklagten vorgelegte sozialmedizinische Gutachten des Dr. med. Löser vom 11. November 2016 zu Grunde. Dieses Gutachten nimmt eine umfassende Auswertung der über den Einsatz der streitigen Implantationsmethode zur Behandlung einer COPD veröffentlichten Studien vor. Für die Kammer war danach insbesondere das Fazit des Sachverständigen überzeugend, dass die hier streitige Methode zur Behandlung einer COPD derzeit noch Gegenstand wissenschaftlicher Diskussion ist und bis zum Zeitpunkt der Leistungserbringung keine Studien von ausreichendem Evidenzgrad vorlagen, die eine eindeutige Überlegenheit, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit im Vergleich zur Standardtherapie nachweisen. Diesem Fazit schließt sich die Kammer an.

4. Die sich aus dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V) ergebenden, zuvor aufgezeigten zwingenden Anforderungen an Qualität und Wirksamkeit der zu erbringenden Leistungen der Krankenhäuser werden nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, der sich die Kammer nach eigener Prüfung auch insoweit anschließt, weil sie sie für überzeugend hält, weder durch § 137c SGB V (vgl zu den Einzelheiten ausführlich Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 17/17 R, RdNr 20 ff mwN) noch durch § 6 Abs 2 KHEntgG (vgl auch hier zu den Einzelheiten ausführlich Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 17/17 R, RdNr 24 ff mwN) außer Kraft gesetzt oder auch nur abgeschwächt.

5. Die Klägerin kann ihren Vergütungsanspruch schließlich auch nicht darauf stützen, dass die streitige Implantationsbehandlung bei dem Versicherten abweichend vom Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V) zumindest dem Maßstab grundrechtsorientierter Leistungsauslegung entsprach (vgl § 2 Abs 1a SGB V). Danach können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine vom Qualitätsgebot abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Hieran fehlt es.

Das Bestehen einer auf Indizien gestützten, nicht ganz fernliegenden Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf durch die angewandte Methode ist nach den Regeln der ärztlichen Kunst zu beurteilen (Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 17/17 R, RdNr 32 mwN). Dies ändert mithin nichts an der Heranziehung und Maßgeblichkeit allein wissenschaftlicher Maßstäbe zur Beurteilung eines Behandlungserfolgs im Recht der Gesetzlichen Krankenversicherung, wie sie sich zB in § 2 Abs 1 S 3 SGB V und auch in § 18 Abs 1 S 1 SGB V niederschlagen und in Sondersituationen evidenzbezogen abgestuft zur Anwendung gelangen können. Ziel der grundrechtsorientierten Auslegung ist es, die Gestaltung des Leistungsrechts der Gesetzlichen Krankenversicherung an der objektiv-rechtlichen Pflicht des Staates zu orientieren, sich schützend und fördernd vor die Rechtsgüter des Art 2 Abs 2 S 1 des Grundgesetzes (GG) zu stellen. Die aufgezeigte Zielsetzung begrenzt zugleich die Reichweite einer grundrechtsorientierten Auslegung. So reichen rein experimentelle Behandlungsmethoden, die nicht durch hinreichende Indizien gestützt sind, hierfür nicht aus. Es ist auch nicht zulässig, den Rechtsgütern des Art 2 Abs 2 S 1 GG die Schutzmechanismen zu entziehen, die die Rechtsordnung hierfür vorsieht. Das hat das Bundessozialgericht, dem die Kammer auch insoweit folgt, weil es diese Auffassung für überzeugend hält, für Arzneimittel – vom Bundesverfassungsgericht bestätigt – entschieden und der Gesetzgeber ist dem ebenfalls gefolgt (vgl zu § 2 Abs 1a SGB V Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 17/17 R, RdNr 32 ua mit Hinweis auf Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 30.Juni 2008 – 1 BvR 1665/07 umwN).

Wie die Kammer bereits dargelegt hat, fehlt es an Indizien dafür, dass die streitige Implantation die nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf geboten hat. Zudem lagen nach den Erwägungen der von der Beklagten zugrunde gelegten ärztlichen Expertisen, der die Kammer folgt, die Voraussetzungen einer notstandsähnlichen Lage bei dem Versicherten nicht vor.

6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

7. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Teils 1 SGG iVm § 1 Abs 2 Nr 3 des Gerichtskostengesetzes (GKG),§ 63 Abs 2 S 1 GKG iVm § 52 Abs 1 GKG, § 52 Abs 3 S 1 GKG und § 43 Abs 1 GKG.