Sozialgericht Neuruppin Gerichtsbescheid vom 06.07.2020 – S 20 KR 219/17

Die Klagen werden abgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Gerichtskosten werden in Verfahren der vorliegenden Art nicht erhoben.

Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für die Selbstbeschaffung cannabinoidhaltiger Arzneimittel zur Schmerztherapie.

Zur weiteren Darstellung des Tatbestandes verweist die Kammer gemäß § 105 Abs 1 S 3 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) iVm § 136 Abs 2 S 1 SGG auf die Ausführungen auf Seite 1 (dort unter „Der zugrundeliegende Sachverhalt“) bis Seite 2 (dort bis zum ersten Absatz) des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 12. Juli 2017, mit dem diese den Widerspruch des Klägers vom 16. Mai 2017 gegen die ablehnende Entscheidung der Beklagten vom 09. Mai 2017 als unbegründet zurückgewiesen hat. Wegen der Begründung der Beklagten verweist die Kammer gemäß § 105 Abs 1 S 3 SGG iVm § 136 Abs 2 S 1 SGG auf die Ausführungen auf Seite 2 (dort unter „Die rechtlichen Grundlagen“) bis Seite 3 (dort bis zum letzten Absatz) des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 12. Juli 2017.

Mit Schriftsatz vom 25. Juli 2017 – bei dem Sozialgericht Neuruppin eingegangen am 27. Juli 2017 – hat der Kläger bei dem erkennenden Gericht Klage erhoben, mit der sein Begehren auf Kostenerstattung für die Selbstbeschaffung des Arzneimittels Dronabinol weiter verfolgt. Er bringt im Wesentlichen vor, ihm stehe auf der Grundlage der zum 10. März 2017 in Kraft getretenen Regelung des § 31 Abs 6 SGB V der geltend gemachte Anspruch zu. Er leide unstreitig unter einer schwerwiegenden Erkrankung. Der Einwand der Beklagten, es stünden alternative Therapieoptionen zur Verfügung, sei rechtlich unerheblich, weil es allein auf die im Rahmen der Therapiehoheit, die die Beklagte zu beachten habe, abgegebene Einschätzung des den Kläger behandelnden Vertragsarztes ankomme. Im Übrigen sei auch die nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbar positive Entwicklung auf den Krankheitsverlauf bzw. auf schwerwiegende Symptome gegeben, was die Entwicklung in der Vergangenheit zeige.

Der Kläger beantragt (nach seinem schriftsätzlichen Vorbringen sinngemäß),

die Beklagte unter Aufhebung der mit dem Bescheid vom 09. Mai 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. Juli 2017 verlautbarten ablehnenden Verfügung zu verurteilen, ihm die seit dem 10. März 2017 für die Selbstbeschaffung des Arzneimittels Dronabinol entstandenen Kosten zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klagen abzuweisen.

Zur Begründung ihres Antrages verweist sie im Wesentlichen auf ihre Erwägungen im auch angegriffenen Widerspruchsbescheid vom 12. Juli 2017.

Das Gericht hat die Beteiligten mit Verfügung vom 19. Mai 2020 zur beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze, die Prozessakte sowie auf die den Kläger betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der Entscheidungsfindung waren.

Die Klagen, über die die Kammer gemäß § 105 Abs 1 S 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) durch Gerichtsbescheid entscheiden konnte, weil die Sache keine besonderen tatsächlichen oder rechtlichen Schwierigkeiten aufweist, der Sachverhalt geklärt ist, die Beteiligten gemäß § 105 Abs 1 S 2 SGG zuvor mit gerichtlicher Verfügung vom 19. Mai 2020 zu dieser beabsichtigten Entscheidungsform ordnungsgemäß angehört worden sind, eine ausdrückliche Zustimmung der Beteiligten hierzu nicht erforderlich ist und weil das Gericht – ebenso wie im Rahmen der mündlichen Verhandlung – weder zur vorherigen Darstellung seiner Rechtsansicht (vgl Bundessozialgericht, Beschluss vom 03. April 2014 – B 2 U 308/13 B, RdNr 8 mwN) noch zu einem vorherigen umfassenden Rechtsgespräch verpflichtet ist (vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 30. Oktober 2014 – B 5 R 8/14 R, RdNr 23), haben keinen Erfolg.

1. Das – auf Aufhebung der mit dem Bescheid der Beklagten vom 09. Mai 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. Juli 2017 verlautbarten ablehnenden Verfügung und auf Verurteilung der Beklagten zur Erstattung der Kosten für die Selbstbeschaffung des Arzneimittels Dronabinol gerichtete und angesichts des Streitgegenstands in dem Verfahren zu dem gerichtlichen Aktenzeichen S 20 KR 43/14 (vgl hierzu den Gerichtsbescheid der Kammer vom 24. Juni 2019) auf den Zeitraum ab dem 10. März 2017 zeitlich begrenzte – Begehren ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthaft (vgl § 54 Abs 1 S 1 Regelung 1 SGG, § 54 Abs 4 SGG sowie § 56 SGG) und auch im Übrigen zulässig.

2. Die zulässigen Klagen sind jedoch unbegründet.

a) Die Anfechtungsklage im Sinne des § 54 Abs 1 S 1 Regelung 1 SGG ist unbegründet, weil die angegriffenen Verfügungen der Beklagten (im Ergebnis) rechtmäßig sind und der Kläger durch sie nicht in seinen subjektiv-öffentlichen Rechten beschwert ist (vgl § 54 Abs 2 S 1 SGG). Dem Kläger steht ein Anspruch auf Kostenerstattung nach Maßgabe des § 13 Abs 3 S 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) – nicht zu.

aa) Die Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs nach beiden Regelungen des § 13 Abs 3 S 1 SGB V liegen nicht vor. Nach dieser Vorschrift sind, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Vorschrift ersetzt den primär auf die Sach- oder Dienstleistung gerichteten Anspruch, wenn das Sachleistungssystem versagt und sich die Versicherten die Leistungen selbst beschaffen (vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 – B 3 KR 6/16 R, RdNr 15 mwN). Das Unvermögen der Krankenkasse, die Leistung rechtzeitig zu erbringen, sowie die rechtswidrige Verweigerung der Sachleistung berechtigen den Versicherten, sich die Leistung in Durchbrechung des Sachleistungsprinzips selbst zu beschaffen. Deshalb besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung grundsätzlich nach beiden Tatbeständen des § 13 Abs 3 S 1 SGB V nur dann, wenn die Voraussetzungen des primären Sachleistungsanspruchs vorliegen (vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 – B 3 KR 6/16 R, RdNr 15).

bb) Daran fehlt es hier jedoch. Der Kostenerstattungsanspruch scheitert insoweit daran, dass die Beklagte die von dem Kläger selbstbeschaffte Leistung nicht hätte erbringen dürfen. Nach § 11 Abs 1 Nr 4 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Leistungen zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52 SGB V). Ein Anspruch auf Krankenbehandlung nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V besteht, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

aaa) Dies konkretisierend und insoweit abschließend regelnd, haben Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung nach der aufgrund der mit Wirkung zum 10. März 2017 durch Art 4 Nr 2 des Gesetzes zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 06. März 2017 (BGBl I S 403, 404f) – ohne Rückwirkung (vgl hierzu Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 14. Dezember 2017 – L 4 KR 349/15, RdNr 27 mwN) mit Wirkung ab dem 10. März 2017 in Kraft getretenen Vorschrift des § 31 Abs. 6 S 1 SGB V Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn 1. eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung a) nicht zur Verfügung steht oder b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann und 2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.

Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist. Verordnet die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt die Leistung nach § 31 Abs 6 S 1 SGB V im Rahmen der Versorgung nach § 37b SGB V, ist über den Antrag auf Genehmigung nach § 31 Abs 6 S 2 SGB V abweichend von § 13 Abs 3a S 1 SGB V innerhalb von drei Tagen nach Antragseingang zu entscheiden (§ 31 Abs 6 S 2 SGB V und § 31 Abs 6 S 3 SGB V).

bbb) Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt. Weder steht für die Behandlung der Krankheiten des Klägers eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung (§ 31 Abs 6 S 1 Nr 1 a SGB V) noch liegt eine begründete vertragsärztliche Einschätzung darüber vor, dass eine solche – hier vorhandene – allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Anwendung kommen kann (§ 31 Abs 6 S 1 Nr 1 b SGB V).

aaaa) Nach den überzeugenden Erwägungen des MDK, an deren Richtigkeit die Kammer keine Zweifel hat, liegt für die Behandlung der Erkrankungen des Klägers im Grundsatz eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung im Sinne des § 31 Abs 6 S 1 Nr 1 a SGB V vor, was auch der Kläger selbst nicht in Zweifel zieht.

bbbb) Allerdings fehlt es an einer begründeten vertragsärztlichen Einschätzung im Sinne des § 31 Abs 6 S 1 Nr 1 b SGB V darüber, dass eine solche – hier vorhandene – allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Anwendung kommen kann (§ 31 Abs 6 S 1 Nr 1 b SGB V), wobei zusätzlich zu beachten ist, dass eine solche begründete Einschätzung rechtlich wirksam nur im Sozialverwaltungsverfahren vorgelegt werden kann und dass im sozialgerichtlichen Verfahren allein entscheidungserheblich ist, ob der behandelnde Vertragsarzt eine „begründete Einschätzung“ abgegeben hat. Fehlt es daran, ist die in § 31 Abs 6 S 1 Nr 1 b) SGB V genannte Anspruchsvoraussetzung nicht erfüllt.

Nachgängige Ermittlungen von Amts wegen können hieran nichts mehr ändern. Insbesondere etwaige Sachverständigengutachten sind schon begrifflich nicht in der Lage, die fehlende „begründete Einschätzung“ des Vertragsarztes zu substituieren. Sie sollen dies auch nicht, denn auch die Gesetzesbegründung stellt auf den behandelnden Vertragsarzt und nicht auf etwaige Sachverständige oder Gutachter ab. Es geht nicht darum, uneingeschränkt die Voraussetzungen des Anspruches zu prüfen. Genau dies geschähe aber, wenn das Gericht die vom behandelnden Vertragsarzt im Sozialverwaltungsverfahren abzugebende „begründete Einschätzung“ durch eigene Ermittlungen ersetzen würde. Das Gericht prüft nur, ob die in § 31 Abs 6 S 1 SGB V und § 31 Abs 6 S 2 SGB V normierten Voraussetzungen erfüllt sind. Bezogen auf § 31 Abs 6 S 1 Nr 1 b SGB V ist die Prüfkompetenz darauf reduziert, ob und inwieweit der behandelnde Vertragsarzt im Sozialverwaltungsverfahren eine begründete Einschätzung vorgelegt hat. Unerheblich ist, ob die Einschätzung medizinisch „richtig“ oder „falsch“ ist (Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 25. Februar 2019 – L 11 KR 240/18 B ER, RdNr 74).

Die aus Adjektiv und Substantiv bestehende Wortfolge in der Regelung des § 31 Abs 6 S 1 Nr 1 b) SGB V verdeutlicht insoweit zweierlei: Es muss eine Einschätzung sein und diese ist zu begründen. Weitere Anforderungen an die inhaltliche Qualität formuliert § 31 Abs 6 S 1 Nr 1 b) SGB V wie folgt: Die Einschätzung muss die zu erwartenden Nebenwirkungen der allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung darstellen. Sodann ist der Krankheitszustand des Versicherten zu referieren. Schließlich muss die Einschätzung diese Parameter „abwägen“, sich also dazu verhalten, ob, inwieweit und warum eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Anwendung kommen kann. Ferner muss die Einschätzung in sich schlüssig und nachvollziehbar sein; sie darf nicht im Widerspruch zum Akteninhalt im Übrigen stehen und nicht nur Behauptungen aufstellen (Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 25. Februar 2019 – L 11 KR 240/18 B ER, RdNr 71; vgl zu alledem auch Hessisches Landessozialgericht, Beschluss vom 16. Oktober 2017 – L 8 KR 366/17 B ER, RdNr 10 unter Hinweis auf Sozialgericht Wiesbaden, Beschluss vom 21. August 2017 – S 21 KR 225/17 ER).

cccc) Ausgehend hiervon genügt das im Sozialverwaltungsverfahren vorgelegte ärztliche Attest des Prof. Dr. med. S. vom 12. April 2017, auf das es – wie aufgezeigt – allein ankommt, den Anforderungen des § 31 Abs 6 S 1 Nr 1b) SGB V nicht. Insoweit fehlt es schon im Ausgangspunkt an Darlegungen dazu, in welchem Zeitraum und in welcher Dosierung die für die vertragsärztliche Versorgung zugelassene Schmerzmedikation bislang aus welchen Gründen erfolglos eingesetzt worden ist und mit welchen Nebenwirkungen deren Einsatz einherging. Auch fehlt in dem ärztlichen Attest letztlich eine konkrete Abwägung von Risiken und Nebenwirkungen mit den zu erwartenden Vorteilen, weshalb die Kammer nicht zu erkennen vermag, auf Grundlage welcher medizinischen Erkenntnisse der den Kläger behandelnde Vertragsarzt zu der von ihm getroffenen Einschätzung gelangt ist, dass eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Anwendung kommen kann. Weil das im Sozialverwaltungsverfahren vorgelegte ärztliche Attest nach Auffassung der Kammer im Ergebnis lediglich die Behauptung aufstellt, dass alle Therapiemöglichkeiten bereits ausgeschöpft seien, ohne dies aber nachvollziehbar, schlüssig und abwägend zu begründen, liegt keine „begründete Einschätzung“ eines Vertragsarztes im Sinne des § 31 Abs 6 S 1 Nr 1 b) SGB V vor, so dass dem Kläger schon deshalb der begehrte Anspruch nicht zusteht.

b) Wenn nach alledem die Anfechtungsklage unbegründet ist, gilt Gleiches auch für die mit ihr kombinierte Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs 4 SGG, weil in Verfahren der vorliegenden Art eine zulässige und begründete Leistungsklage wegen des der Kombination immanenten Stufenverhältnisses ihrerseits eine zulässige und begründete Anfechtungsklage voraussetzt und weil zugunsten des Klägers – wie aufgezeigt – ein Anspruch auf Kostenerstattung für die Selbstbeschaffung des Arzneimittels Dronabinol nicht besteht.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs 1 und Abs 4 SGG. Es entsprach dabei der Billigkeit, dass die Beteiligten einander keine Kosten zu erstatten haben, weil der Kläger mit seinem Begehren vollumfänglich unterlag.

4. Gerichtskosten werden in Verfahren der vorliegenden Art nicht erhoben (§ 183 S 1 SGG).