Sozialgericht Neuruppin Gerichtsbescheid vom 04.10.2021 – S 20 KR 150/18

Die Klagen werden abgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Gerichtskosten werden in Verfahren der vorliegenden Art nicht erhoben.

Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten für Ersatzkräfte bei Betriebshilfe nach Maßgabe der Bestimmungen des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989).

Zur weiteren Darstellung des Tatbestandes verweist die Kammer gemäß § 105 Abs 1 S 3 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) iVm § 136 Abs 2 S 1 SGG auf die Ausführungen auf Seite 1 (dort unter dem Wort „Begründung“) bis Seite 2 (dort bis zu dem ersten Absatz) des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 17. Mai 2018, mit dem diese den Widerspruch des Klägers vom 23. März 2018 gegen die ablehnende Entscheidung der Beklagten vom 26. Februar 2018 als unbegründet zurückwies. Wegen der Begründung der Beklagten verweist die Kammer gemäß § 105 Abs 1 S 3 SGG iVm § 136 Abs 2 S 1 SGG auf die Ausführungen auf Seite 2 (dort unter dem Wort „Rechtslage“) bis Seite 3 (dort bis zu dem fünften Absatz) des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 17. Mai 2018.

Mit Schriftsatz vom 12. Juni 2018 – bei dem Sozialgericht Neuruppin am gleichen 20. Juni 2018 eingegangen – hat der Kläger bei dem erkennenden Gericht Klage erhoben, mit der er sein auf Kostenerstattung gerichtetes Begehren weiter verfolgt. Er trägt im Wesentlichen vor, die Beklagte sei insbesondere trotz seiner eigenen vielfältigen Bemühungen und aller anderen Beteiligten nicht in der Lage gewesen, eine Ersatzkraft zu stellen. Die Beklagte mache es sich zu leicht: Wenn sie keine Ersatzkraft finde, bekomme der Versicherte keine Leistung. Es könne nicht sein, dass der Versicherte die zusätzlichen Kosten habe und der Versicherer die nicht erbrachte Leistung als erspart verbuchen könne und dies nur, weil er – der Versicherer – nicht in der Lage sei, seinen gesetzlichen Auftrag zu erfüllen.

Der Kläger beantragt (nach seinem schriftsätzlichen Vorbringen sinngemäß),

die Beklagte unter Aufhebung der mit dem Bescheid vom 26. Februar 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. Mai 2018 verlautbarten ablehnenden Verfügung zu verurteilen, ihm die im Zeitraum vom 08. Februar 2018 bis zum 28. Februar 2018 entstandenen Kosten für die von ihm beschafften Ersatzkräfte zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung ihres Antrages wiederholt und vertieft sie ihre Erwägungen im auch angegriffenen Widerspruchsbescheid vom 17. Mai 2018. Sie hebt hervor, dass es sich bei dem von dem Kläger beschafften Ersatzkräften nicht um betriebsfremde Personen gehandelt habe, was den Kostenerstattungsanspruch von vornherein ausschließe.

Das Gericht hat die Beteiligten nach dem zum 24. Juni 2018 erfolgten Wechsel in der Kammerzuständigkeit mit Verfügungen vom 09. September 2021 zu der beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze, die Prozessakte sowie auf die den Kläger betreffende Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen; diese Unterlagen haben vorgelegen und waren Gegenstand der Entscheidungsfindung.

Die Klagen haben keinen Erfolg.

1. Über die Klagen konnte die Kammer gemäß § 105 Abs 1 S 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sache keine besonderen tatsächlichen oder rechtlichen Schwierigkeiten aufweist, der Sachverhalt geklärt ist, die Beteiligten gemäß § 105 Abs 1 S 2 SGG zuvor mit gerichtlichen Verfügungen vom 09. September 2021 zu dieser beabsichtigten Entscheidungsform ordnungsgemäß angehört worden sind, eine ausdrückliche Zustimmung der Beteiligten hierzu nicht erforderlich ist und weil das Gericht vor seiner Entscheidung – ebenso wie im Rahmen der mündlichen Verhandlung – weder zur vorherigen Darstellung seiner Rechtsansicht (vgl Bundessozialgericht, Beschluss vom 03. April 2014 – B 2 U 308/13 B, RdNr 8 mwN) noch zu einem vorherigen umfassenden Rechtsgespräch verpflichtet ist (vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 30. Oktober 2014 – B 5 R 8/14 R, RdNr 23).

2. Das – auf Aufhebung der mit dem Bescheid der Beklagten vom 26. Februar 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. Mai 2018 verlautbarten ablehnenden Verfügung und auf Verurteilung der Beklagten zur Erstattung der ihm im Zeitraum vom 08. Februar 2018 bis zum 28. Februar 2018 entstandenen Kosten für die selbstbeschafften Ersatzkräfte gerichtete – Begehren ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthaft (vgl § 54 Abs 1 S 1 Regelung 1 SGG, § 54 Abs 4 SGG sowie § 56 SGG) und auch im Übrigen zulässig.

3. Die zulässigen Klagen sind jedoch unbegründet.

a) Die Anfechtungsklage im Sinne des § 54 Abs 1 S 1 Regelung 1 SGG ist unbegründet, weil die angegriffenen Verfügungen der Beklagten rechtmäßig sind und der Kläger durch sie nicht in seinen subjektiv-öffentlichen Rechten beschwert ist (vgl § 54 Abs 2 S 1 SGG).

Dem Kläger steht ein Anspruch auf Kostenerstattung nicht zu. Ein solcher folgt weder aus § 11 S 2 KVLG 1989 <dazu sogleich unter aa)> noch aus § 8 Abs 1 KVLG 1989 iVm § 13 Abs 3 S 1 SGB V (dazu unter bb)>.

aa) Nach § 11 S 1 KVLG 1989 ist als Betriebshilfe (§ 9 KVLG 1989) oder Haushaltshilfe (§ 10 KVLG 1989) von der landwirtschaftlichen Krankenkasse eine Ersatzkraft zu stellen <Sachleistungsanspruch nach § 1 S 3 KVLG 1989 iVm § 2 Abs 2 S 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V)>. Kann eine Ersatzkraft nicht gestellt werden oder besteht Grund, von der Gestellung einer Ersatzkraft abzusehen, sind nach § 11 S 2 KVLG 1989 die Kosten für eine selbstbeschaffte betriebsfremde Ersatzkraft in angemessener Höhe zu erstatten. Eine vergleichbare Vorschrift gibt es zum krankenversicherungsrechtlichen Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V. Nach § 2 Abs 2 S 1 SGB V und § 13 Abs 1 SGB V haben Versicherte im Grundsatz einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege als Sachleistung gegen ihre Krankenkasse, wobei die Leistung in der Regel durch Pflegefachkräfte von ambulanten Pflegediensten (§ 132a SGB V) erbracht wird. Kann jedoch die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten nach § 37 Abs 4 SGB V die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten. Sowohl § 11 S 2 KVLG 1989 als auch § 37 Abs 4 SGB V setzen für den Kostenerstattungsanspruch des Versicherten voraus, dass die Krankenkasse grundsätzlich das Vorliegen der jeweiligen Voraussetzungen des Sachleistungsanspruchs (§ 11 S 1 KVLG 1989 bzw § 37 Abs 1 SGB V und § 37 Abs 2 SGB V) anerkannt hat und von der Gewährung von Sachleistungen entweder absieht oder diese ihr nicht möglich ist (vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Februar 2016 – B 3 KR 15/15 R, RdNr 14 mwN). Ein solcher Sachverhalt liegt hier – anders als in der zitierten Entscheidung des Bundessozialgerichts – gerade vor, weil die Beklagte den Anspruch auf Betriebshilfe nicht von vornherein – dem Grunde nach – abgelehnt hat, sondern die Ablehnung ausschließlich auf die fehlende Betriebsfremdheit der Ersatzkräfte gestützt hat, weshalb ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 11 S 2 KVLG 1989 nicht von vornherein und unter jeder Betrachtungsweise ausgeschlossen wäre.

Indes hat die Beklagte das Vorliegen der tatbestandlichen Voraussetzungen der maßgeblichen Anspruchsgrundlage zu Recht verneint. Die Kammer sieht gemäß § 105 Abs 1 S 3 SGG iVm § 136 Abs 3 SGG von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab und verweist auf die Begründung der Beklagten auf Seite 2 (dort ab dem ersten Absatz unter dem Wort „Rechtslage“) bis Seite 3 (dort bis zu dem dritten Absatz) ihres Widerspruchsbescheides vom 17. Mai 2018. Die so in Bezug genommenen Erwägungen der Beklagten hält die Kammer für überzeugend und legt sie deshalb auch ihrer eigenen Entscheidung zugrunde. Die Beklagte hat insoweit unter überzeugender Auseinandersetzung mit dem Vorbringen des Klägers im Widerspruchsverfahren und unter nicht zu beanstandender Anwendung der maßgeblichen Regelungen zutreffend darauf abgestellt, dass die von dem Kläger geltend gemachten Kosten nicht für betriebsfremde Personen, sondern für Personen entstanden sind, die bei dem Kläger bereits zuvor beschäftigt gewesen sind, was einen Kostenerstattungsanspruch nach Maßgabe der Regelung des § 11 S 2 KVLG 1989 von vornherein ausschließt.

bb) Dem Kläger steht – insbesondere mit Blick auf sein Vorbringen im Klageverfahren – aber auch kein Kostenerstattungsanspruch nach Maßgabe von § 8 Abs 1 KVLG 1989 iVm § 13 Abs 3 S 1 SGB V zu.

aaa) Die Regelung des § 8 Abs 1 KVLG 1989 ordnet an, dass für Leistungen der landwirtschaftlichen Krankenkasse nach dem KVLG 1989 das Dritte Kapitel des SGB V, dh die §§ 11 bis 68 SGB V, gilt, soweit im KVLG 1989 nichts Abweichendes bestimmt ist. Damit ist die allgemeine krankenversicherungsrechtliche Kostenerstattungsregelung nach § 13 Abs 3 S 1 SGB V auch in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung anwendbar. Diese allgemeine Regelung steht neben der speziellen Kostenerstattung nach § 11 S 2 KVLG 1989 und wird durch diese nicht etwa verdrängt. Während § 13 Abs 3 S 1 SGB V den Anspruch auf Erstattung von Kosten für selbst beschaffte Leistungen an die Unaufschiebbarkeit der Leistung (Regelung 1 der Vorschrift) oder die zu Unrecht erfolgte Ablehnung der Leistung durch die Krankenkasse (Regelung 2 der Vorschrift) knüpft, fordert § 11 S 2 KVLG 1989, ebenso wie § 37 Abs 4 SGB V, dass die Krankenkasse die Leistung als Sachleistung nicht stellen kann oder Grund besteht, davon abzusehen. Der Anspruch aus § 13 Abs 3 S 1 SGB V gewährt zudem die Erstattung der gesamten Kosten „in der entstandenen Höhe", soweit die Leistung notwendig war, während § 11 S 2 KVLG 1989 und § 37 Abs 4 SGB V die Erstattung der Kosten lediglich „in angemessener Höhe“ anordnet. Die Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB V regelt also andere Sachverhalte als die Kostenerstattung nach § 11 S 2 KVLG 1989 bzw § 37 Abs 4 SGB V und unterscheidet sich zudem – wenn auch nur geringfügig – in der Rechtsfolge (vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Februar 2016 – B 3 KR 15/15 R, RdNr 15 mwN).

bbb) Die Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs nach beiden Regelungen des § 13 Abs 3 S 1 SGB V liegen aber nicht vor. Nach dieser Vorschrift sind, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Vorschrift ersetzt den primär auf die Sach- oder Dienstleistung gerichteten Anspruch, wenn das Sachleistungssystem versagt und sich die Versicherten die Leistungen selbst beschaffen (vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 – B 3 KR 6/16 R, RdNr 15 mwN). Das Unvermögen der Krankenkasse, die Leistung rechtzeitig zu erbringen, sowie die rechtswidrige Verweigerung der Sachleistung berechtigen den Versicherten, sich die Leistung in Durchbrechung des Sachleistungsprinzips selbst zu beschaffen. Deshalb besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung grundsätzlich nach beiden Tatbeständen des § 13 Abs 3 S 1 SGB V nur dann, wenn die Voraussetzungen des primären Sachleistungsanspruchs vorliegen (vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 25. November 2015 – B 3 KR 12/15 R, RdNr 23 mwN).

Jedenfalls daran fehlt es hier jedoch und zwar unabhängig davon, dass es zunächst um die Betriebshilfe als unaufschiebbare Leistung im Sinne des § 13 Abs 3 S 1 Regelung 1 SGB V ging (08. Februar 2018 bis zu der Bekanntgabe der ablehnenden Verfügung der Beklagten vom 26. Februar 2018) und die Kosten der Ersatzkräfte für die Folgezeit bis zum 28. Februar 2018 aufgewandt worden sind, weil aus Sicht des Klägers sein Leistungsantrag im Sinne des § 13 Abs 3 S 1 Regelung 2 SGB V zu Unrecht abgelehnt worden ist.

Nach § 9 Abs 1 KVLG 1989 erhalten landwirtschaftliche Unternehmer, sofern sie nach § 2 KVLG 1989 versicherungspflichtig sind, an Stelle von Krankengeld oder Mutterschaftsgeld Betriebshilfe, und zwar unter den in Absatz 2 bis 4 normierten weiteren Voraussetzungen; dabei wird die Betriebshilfe gemäß § 11 S 1 KVLG 1989 in der Regel als Sachleistung in Form der Gestellung einer Ersatzkraft erbracht. Betriebshilfe wird während der Krankenhausbehandlung des landwirtschaftlichen Unternehmers oder während einer medizinischen Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung (§ 23 Abs 2 SGB V oder § 23 Abs 4 SGB V, § 24 SGB V, § 40 Abs 1 SGB V oder § 40 Abs 2 SGB V oder § 41 SGB V) gewährt, wenn in dem Unternehmen keine Arbeitnehmer und keine versicherungspflichtigen mitarbeitenden Familienangehörigen ständig beschäftigt werden (§ 9 Abs 2 S 1 KVLG 1989), wobei die Satzung der landwirtschaftlichen Krankenkasse eine Ausweitung des zur Inanspruchnahme von Betriebshilfe berechtigten Personenkreises nach Maßgabe des § 9 Abs 4 KVLG 1989 vorsehen kann. Ferner kann die Satzung bestimmen, dass die Betriebshilfe über die gesetzliche Höchstdauer von drei Monaten hinaus gewährt werden kann (§ 9 Abs 2 S 2 KVLG 1989). Außerdem kann durch Satzungsregelung der Anspruch auf Betriebshilfe generell auf Zeiten der Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit ausgeweitet werden, wenn die Bewirtschaftung des Unternehmens gefährdet ist (§ 9 Abs 3 KVLG 1989). Schließlich kann die Satzung die Betriebshilfe ua auch auf Unternehmen erstrecken, in denen Arbeitnehmer oder versicherungspflichtige mitarbeitende Familienangehörige ständig beschäftigt werden (§ 9 Abs 4 Nr 3 KVLG 1989). Die Beklagte hat in ihrer hier maßgeblichen Satzung in der Fassung des 18. Nachtrages vom 15. November 2017 insbesondere in deren § 114 Nr 4 geregelt, dass – entgegen des in § 9 Abs 2 S 1 KVLG 1989 normierten Grundsatzes – Betriebshilfe auch für Unternehmen geleistet wird, in denen Arbeitnehmerinnen oder Arbeitnehmer oder mitarbeitende Familienangehörige ständig beschäftigt werden, dies aber unter die Voraussetzung gestellt, dass die Weiterführung des Unternehmens ohne den Einsatz einer Betriebshilfe nicht sichergestellt ist. Hierfür hat der Kläger indes weder etwas vorgetragen noch vermag die Kammer – auch und gerade angesichts der Weiterbeschäftigung seiner Arbeitnehmer im streitbehafteten Zeitraum vom 08. Februar 2018 bis zum 28. Februar 2018 – hierfür auch nur den geringsten Anhaltspunkt zu erkennen, der ihr hätte Veranlassung geben können, weitere Ermittlungen zu diesem Gesichtspunkt anzustellen.

ccc) Wenn danach die Voraussetzungen des Sachleistungsanspruches und damit der allgemeinen Kostenerstattungsansprüche nach Maßgabe der Regelungen des § 8 Abs 1 KVLG 1989 iVm § 13 Abs 3 S 1 SGB V nicht vorliegen, kann auch offen bleiben, ob diese Anspruchsgrundlagen jedenfalls dann durch die Kostenerstattungsregelung des § 11 S 2 KVLG 1989 verdrängt werden, wenn – was hier angesichts der Begründung der Beklagten in ihrer Ablehnungsentscheidung nahe liegt – ausschließlich der Anwendungsbereich der zuletzt genannten Regelung betroffen ist.

b) Wenn nach alledem die Anfechtungsklage unbegründet ist, gilt Gleiches auch für die mit ihr kombinierte Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs 4 SGG iVm § 56 SGG, weil in Verfahren der vorliegenden Art eine zulässige und begründete Leistungsklage wegen des der Kombination immanenten Stufenverhältnisses ihrerseits eine zulässige und begründete Anfechtungsklage voraussetzt und weil zugunsten des Klägers – wie aufgezeigt – ein Anspruch auf Erstattung der von ihm begehrten Kosten nicht besteht.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 105 Abs 1 S 3 SGG iVm § 193 Abs 1 S 1 SGG. Es entsprach dabei der Billigkeit, dass die Beteiligten insgesamt einander keine Kosten zu erstatten haben, weil der Kläger mit seinem Begehren im Klageverfahren vollumfänglich unterlag und weil die Aufwendungen der Beklagten schon von Gesetzes wegen nicht erstattungsfähig sind (vgl § 193 Abs 4 SGG iVm § 184 Abs 1 SGG).

4. Gerichtskosten werden in Verfahren der vorliegenden Art nicht erhoben (§ 105 Abs 1 S 3 SGG iVm § 183 S 1 SGG).