Sozialgericht Neuruppin Urteil vom 29.07.2022 – S 20 KR 61/21

Die Klagen werden abgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Gerichtskosten werden in Verfahren der vorliegenden Art nicht erhoben.

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des an Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis leidenden im Oktober 1966 geborenen bei der beklagten Krankenkasse gesetzlich versicherten Klägers auf Erstattung von bereits entstandenen und von zukünftig entstehenden Kosten für eine ambulante Ganzkörperkältekammertherapie (sog „Ice Cube“).

Zur weiteren Darstellung des Tatbestandes verweist die Kammer gemäß § 136 Abs 2 S 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) auf die Ausführungen auf Seite 2 (dort unter der Überschrift „Sachverhalt“) des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 08. April 2021, mit dem diese den Widerspruch des Klägers vom 19. Februar 2021 gegen die zeitlich nicht begrenzte sozialverwaltungsbehördliche Ablehnungsverfügung der Beklagten vom 26. Januar 2021 als unbegründet zurückgewiesen hat. Wegen der Begründung der Beklagten verweist die Kammer gemäß § 136 Abs 2 S 1 SGG auf die Ausführungen auf Seite 2 (dort unter der Überschrift „Begründung“) bis Seite 3 (dort bis zum dem zweiten Absatz) des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 08. April 2021.

Mit Schriftsatz vom 29. April 2021 – bei dem Sozialgericht Neuruppin eingegangen am 30. April 2021 – hat der anwaltlich vertretene Kläger bei dem erkennenden Gericht Klagen erhoben, mit denen er seine auf Erstattung von bereits entstandenen Kosten für eine ambulante Ganzkörperkältekammertherapie und die Versorgung mit weiteren entsprechenden Therapien gerichteten Begehren weiter verfolgt. Zur Begründung seiner Begehren bringt er im Wesentlichen vor, er habe im Jahre 2020 auf ärztlichen Rat eine ambulante Kältekammertherapie begonnen und diese Anwendungen selbst finanziert. Diese Art der Therapie habe erhebliche gesundheitliche Erfolge erzielt. Durch die regelmäßige Nutzung habe der Wirkstoff Prednisolon abgesetzt werden können, die Gelenkschwellungen seien deutlich zurückgegangen. Es hätten keine Anzeichen für eine Arthritis mehr vorgelegen, die Gelenkschmerzen seien deutlich reduziert worden, Schübe seien nicht mehr aufgetreten. Ein im März festgestellter Herpes Zoster sei hierdurch geheilt worden. Die Wirksamkeit einer Kältekammertherapie sei bei rheumatischen Erkrankungen nachgewiesen. Schon unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten sei nicht nachvollziehbar, warum die Kosten einer stationären Behandlung übernommen, die Kosten einer ambulanten Behandlung dagegen nicht übernommen würden. Warum der Gemeinsame Bundesausschuss bislang diese Art der Behandlung nicht thematisiert habe und deshalb eine Kostenübernahme nicht erfolge, sei unklar. Es müsse von einem Systemversagen ausgegangen werden. Im Übrigen habe die Beklagte den Kläger hinsichtlich der Kostenübernahmemöglichkeiten nach der Heilmittelrichtlinie, nach der die Kältekammertherapie als Heilmittel anerkannt sei, nicht beraten. Jedenfalls habe der Kläger Heilmittel bislang nicht in Anspruch genommen, weil er entsprechende Übungen und Maßnahmen selbstständig zu Hause durchführe.

Der Kläger beantragt (nach seinem schriftsätzlichen Vorbringen sinngemäß),

die Beklagte unter Aufhebung der mit dem Bescheid der Beklagten vom 26. Januar 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08. April 2021 verlautbarten ablehnenden Verfügung zu verurteilen, ihm die entstandenen Kosten für eine ambulante Ganzkörperkältekammertherapie zu erstatten und ihn auch zukünftig mit weiteren entsprechenden Therapien zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Klagen abzuweisen.

Zur Begründung ihres Antrages hebt sie zunächst hervor, dass der Kläger in der Vergangenheit keinerlei Heilmittel in Anspruch genommen habe. Als vertragsgemäße Heilmethoden kämen sowohl Wärme- als auch Kälteanwendungen in Betracht. Diese Anwendungen könnten allerdings nur als therapeutisch erforderliche Ergänzung in Kombination mit Krankengymnastik, manueller Therapie, Übungsbehandlung, Chirogymnastik oder Massagetherapie verordnet werden. Eine Kostenübernahme für die außervertragliche Heilmethode der Ganzkörper-Kältebehandlung komme jedoch nicht in Betracht; es handele sich um eine neue Behandlungsmethode. Im Bereich der ambulanten Versorgung gelte bezüglich neuer Behandlungsmethoden ein sog Verbot mit Erlaubnisvorbehalt. Erst wenn der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien eine positive Empfehlung für die fragliche Methode abgegeben habe und sie im Zeitpunkt der Leistungserbringung als abrechnungsfähige Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten sei, komme eine Kostenübernahme in Betracht. Im Übrigen genüge es nicht, dass die Methode bei dem Kläger und nach der Aussage der ihn behandelnden Ärzte positiv gewirkt habe. Zu Qualität und Wirksamkeit einer neuen Methode müsse es vielmehr zuverlässige wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen in dem Sinne geben, dass der Erfolg der Behandlungsmethode in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Anzahl von Behandlungsfällen belegt sei. Entgegen der Auffassung des Klägers sei schließlich auch für das Vorliegen eines Systemversagens nichts ersichtlich.

Die Beteiligten haben sich mit ihren Schriftsätzen vom 11. März 2022 und vom 19. April 2022 mit einer Entscheidung der Kammer ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze, die Prozessakte sowie auf die den Kläger betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen, die vorgelegen haben und Gegenstand von Beratung und Entscheidungsfindung waren.

Die Klagen haben keinen Erfolg.

1. Über die Klagen konnte die Kammer gemäß § 124 Abs 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten hierzu zuvor ihr Einverständnis erteilt haben und weil das Gericht vor seiner Entscheidung – ebenso wie im Rahmen der mündlichen Verhandlung – weder zur vorherigen Darstellung seiner Rechtsansicht (vgl hierzu etwa Bundessozialgericht, Beschluss vom 03. April 2014 – B 2 U 308/13 B, RdNr 8 mwN) noch zu einem vorherigen umfassenden Rechtsgespräch verpflichtet ist (vgl hierzu etwa Bundessozialgericht, Urteil vom 30. Oktober 2014 – B 5 R 8/14 R, RdNr 23).

2. a) Streitgegenstand des Verfahrens – mithin der aus einem bestimmten Sachverhalt abgeleitete Anspruch des Klägers auf Verurteilung des Beklagten zu der begehrten Leistung (vgl § 123 SGG), der dem auch im Zivilprozessrecht herrschenden zweigliedrigen Streitgegenstandsbegriff entspricht (vgl hierzu etwa Bundessozialgericht, Urteil vom 26. März 2014 – B 10 EG 2/13 R, RdNr 9 mwN) – ist unter Berücksichtigung der Darlegungen des anwaltlich vertretenen Klägers dessen Anspruch auf Erstattung der ihm bereits entstandenen Kosten für eine ambulante Ganzkörperkältekammertherapie sowie dessen Anspruch auf Versorgung mit weiteren ambulanten Ganzkörperkältetherapien.

b) Gegenstand des Klageverfahrens ist die mit dem Bescheid des Beklagten vom 26. Januar 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08. April 2021 verlautbarte Verfügung, mit der die Beklagte den Antrag des Klägers auf Gewährung der Kosten für eine ambulante Ganzkörperkältekammertherapie zeitlich unbegrenzt abgelehnt hat.

3. Die – auf Aufhebung der mit dem Bescheid der Beklagten vom 26. Januar 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08. April 2021 verlautbarten ablehnenden Verfügung und auf Verurteilung der Beklagten zur Erstattung der bereits entstandenen Kosten für eine ambulante Ganzkörperkältekammertherapie sowie auf Verurteilung der Beklagten zur zukünftigen Versorgung mit entsprechenden Therapien gerichteten – Begehren sind als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklagen statthaft (vgl § 54 Abs 1 S 1 Regelung 1 SGG und § 54 Abs 4 SGG sowie § 56 SGG) und auch im Übrigen zulässig. Der zusätzlichen Erhebung einer vorbeugenden Feststellungsklage im Sinne des § 55 Abs 1 Nr 1 SGG – gerichtet auf die Feststellung, dass dem Kläger dem Grunde nach ein entsprechender Anspruch auch zukünftig zusteht – bedarf es demgegenüber nicht (vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 08. September 2015 – B 1 KR 27/14 R, RdNr 23 ff mwN), weil die Beklagte selbst ihrer ablehnenden Verfügung keine (zeitliche) Begrenzung beigemessen hat und die Kammer schon deshalb auch über die zukünftige Versorgung des Klägers mit der begehrten Behandlungsmaßnahme zu entscheiden hat, ohne dass der Einwand der fehlenden sozialverwaltungsbehördlichen Vorbefassung griffe.

4. Die danach insgesamt zulässigen Klagen sind jedoch unbegründet.

a) Die mit der Leistungsklage kombinierte Anfechtungsklage ist unbegründet, soweit der Kläger die Erstattung der ihm bereits entstandenen Kosten für die Ganzkörperkältetherapie begehrt. Denn die angegriffene sozialverwaltungsbehördliche Verfügung der Beklagten ist rechtmäßig und der Kläger wird durch sie nicht in seinen subjektiv-öffentlichen Rechten beschwert (§ 54 Abs 2 S 1 SGG). Die Beklagte hat es zu Recht abgelehnt, die dem Kläger bereits entstandenen Kosten für die Ganzkörperkältetherapie zu erstatten.

aa) Die Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs nach beiden Regelungen des als Anspruchsgrundlage einzig in Betracht kommenden § 13 Abs 3 S 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) liegen nicht vor. Nach dieser Vorschrift sind, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (§ 13 Abs 3 S 1 Regelung 1 SGB V) oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (§ 13 Abs 3 S 1 Regelung 2 SGB V) und Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Vorschrift ersetzt insoweit den grundsätzlich primär auf die Sach- oder Dienstleistung gerichteten Anspruch, wenn das Sachleistungssystem versagt und sich die Versicherten die Leistungen selbst beschaffen (vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 – B 3 KR 6/16 R, RdNr 15 mwN). Das Unvermögen der Krankenkasse, die Leistung rechtzeitig zu erbringen (§ 13 Abs 3 S 1 Regelung 1 SGB V), sowie die rechtswidrige Verweigerung der Sachleistung (§ 13 Abs 3 S 1 Regelung 2 SGB V) berechtigen den Versicherten, sich die Leistung in Durchbrechung des Sachleistungsprinzips selbst zu beschaffen. Deshalb besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung grundsätzlich nach beiden Regelungen des § 13 Abs 3 S 1 SGB V nur dann, wenn die Voraussetzungen des primären Sachleistungsanspruchs vorliegen (vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 – B 3 KR 6/16 R, RdNr 15).

bb) Daran fehlt es hier jedoch. Dem Kläger steht ein auf den Regelungen des § 2 Abs 1 S 1 SGB V iVm § 11 Abs 1 Nr 4 SGB V iVm § 12 Abs 1 SGB V iVm § 27 Abs 1 S 1 SGB V iVm § 27 Abs 1 S 2 Nr 3 SGB V iVm § 32 SGB V fußender Primärleistungsanspruch nicht zu. Zur Vermeidung unnötiger Wiederholungen wird zunächst gemäß § 136 Abs 3 SGG auf die Erwägungen der Beklagten in ihrem Widerspruchsbescheid vom 08. April 2021 (Seite 2 <dort unter der Überschrift „Begründung“ und dort ab dem zweiten Absatz bis zu dem letzten Absatz>) Bezug genommen. Hierneben verweist die Kammer in entsprechender Anwendung der Regelung des § 136 Abs 3 SGG auf die Darlegungen der Beklagten in ihrem Schriftsatz vom 31. August 2021 (Seite 1 <dort ab dem letzten Absatz> bis Seite 3 bis einschließlich zum vierten Absatz>) sowie in ihrem Schriftsatz vom 11. März 2022. Diese so in Bezug genommenen Erwägungen hält die Kammer für überzeugend und legt sie daher auch ihrer eigenen Entscheidung zugrunde. Der Kläger hat hiergegen nach Auffassung der Kammer auch nichts Entscheidungserhebliches vorgebracht.

cc) Die Beklagte hat insoweit unter Anwendung der maßgeblichen gesetzlichen Regelungen zu Recht geltend gemacht, dass als vertragsgemäße Heilmethoden zwar sowohl Wärme- als auch Kälteanwendungen in Betracht kommen, diese Anwendungen aber gemäß § 24 Abs 3 der auf der Ermächtigung in § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB V beruhenden Richtlinie über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung nur als therapeutisch erforderliche Ergänzung in Kombination mit Krankengymnastik, manueller Therapie, Übungsbehandlung, Chirogymnastik oder Massagetherapie verordnet werden kann. Weil eine derartige vertragsärztliche Verordnung aber nicht vorliegt, kommt schon deshalb eine entsprechende Kostenübernahme nicht in Betracht; deshalb kann die Kammer auch offen lassen, ob die Ganzkörperkältetherapie überhaupt unter die Regelung des § 24 Abs 2 Nr 1 der genannten Richtlinie fallen könnte. Für den Fall, dass sie darunter fällt, fehlt es demgemäß jedenfalls an einer entsprechenden vertragsärztlichen Verordnung; hierüber können mangels Gleichwertigkeit entsprechender Behandlungsmaßnahmen auch die von dem Kläger geschilderten selbständig im häuslichen Umfeld durchgeführten Übungen nicht hinweghelfen.

dd) Für den Fall, dass die Ganzkörperkältetherapie nicht unter die Regelung des § 24 Abs 2 Nr 1 der genannten Richtlinie fällt, hat die Beklagte zu Recht betont, dass eine Kostenübernahme für die dann nur außervertragliche Heilmethode der Ganzkörperkältetherapie nicht in Betracht kommt, weil es sich um eine neue Behandlungsmethode handelt, für die es an einer positiven Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses fehlt und die im Zeitpunkt der Leistungserbringung als abrechnungsfähige Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) nicht enthalten war und ist. In diesem Zusammenhang hat die Beklagte zu Recht dargelegt, dass zwar erfreulich, jedoch unerheblich ist, wenn die Methode bei dem Kläger und nach der Aussage der ihn behandelnden Ärzte positiv gewirkt hat. Entscheidend ist auch nach Auffassung der Kammer, dass es vielmehr zu Qualität und Wirksamkeit einer neuen Methode zuverlässige wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen in dem Sinne geben muss, dass der Erfolg der Behandlungsmethode in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Anzahl von Behandlungsfällen belegt ist, wofür hier jedoch – schon mangels positiver Empfehlung des gemeinsamen Bundesausschusses – nichts ersichtlich ist.

ee) Gleiches gilt – entgegen der Auffassung des Klägers – auch für das Vorliegen eines Systemversagens. Ungeachtet des in § 135 Abs 1 SGB V statuierten Verbotes mit Erlaubnisvorbehalt kann zwar eine Leistungspflicht der Krankenkasse ausnahmsweise dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem Gemeinsamen Bundesausschuss trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde. Diese Durchbrechung beruht darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (Bundessozialgericht, Urteil vom 26. Mai 2020 – B 1 KR 21/19 R, RdNr 17 f mwN; vgl zu den Einzelheiten auch Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 16. Februar 2022 – L 4 KR 30/18, RdNr 43ff mwN). Dass der Gemeinsame Bundesausschuss bis zum heutigen Zeitpunkt keine – ausdrückliche – positive Empfehlung für eine Ganzkörperkältetherapie abgegeben hat, ist ebenso wenig Folge eines Systemmangels, wie die Tatsache, dass er hierzu noch nicht einmal ein Bewertungsverfahren eingeleitet hat. Die Befürwortung der Methode durch einen behandelnden Arzt bei Fehlen einer Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses genügt dafür nicht, worauf auch – wie dargelegt – die Beklagte bereits hingewiesen hat. Es liegen auch keine Anhaltspunkte dafür vor, dass eine Antragstellung zur Prüfung der Methode hintertrieben, verhindert oder in einer den Krankenkassen oder dem Gemeinsamen Bundessausschuss sonst zurechenbaren Weise unzulässig verzögert worden sein könnte.

b) Wenn es die Beklagte danach zu Recht abgelehnt hat, dem Kläger die ihm bislang entstandenen Kosten für die Ganzkörperkältebehandlungen zu erstatten, gilt mangels Vorliegens eines Primäranspruches (vgl hierzu erneut § 2 Abs 1 S 1 SGB V iVm § 11 Abs 1 Nr 4 SGB V iVm § 12 Abs 1 SGB V iVm § 27 Abs 1 S 1 SGB V iVm § 27 Abs 1 S 2 Nr 3 SGB V iVm § 32 SGB V) Gleiches auch für die zukünftig entstehenden Kosten; insoweit hat es die Beklagte auch zu Recht abgelehnt, den Kläger zukünftig mit entsprechenden Behandlungsmaßnahmen zu versorgen, ohne dass der Kläger in dem einen und in dem anderen Fall hierdurch in seinen subjektiv-öffentlichen Rechten beschwert ist (§ 54 Abs 2 S 1 SGG).

c) Wenn danach die Anfechtungsklage unbegründet ist, ist auch die mit ihr kombinierte Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs 4 SGG iVm § 56 SGG unbegründet, weil in Verfahren der vorliegenden Art eine zulässige und begründete Leistungsklage wegen des der Kombination immanenten Stufenverhältnisses ihrerseits eine zulässige und begründete Anfechtungsklage voraussetzt und weil dem Kläger der geltend gemachte Anspruch auf Kostenerstattung und der geltend gemachte Anspruch auf Versorgung mit den begehrten Behandlungsmaßnahmen – wie aufgezeigt – nicht zusteht.

5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs 1 S 1 SGG. Es entsprach dabei der Billigkeit, dass die Beteiligten insgesamt einander keine Kosten zu erstatten haben, weil der Kläger mit seinem Begehren im Klageverfahren vollumfänglich unterlag. Die Aufwendungen der Beklagten sind schon von Gesetzes wegen nicht erstattungsfähig (§ 193 Abs 4 SGG iVm § 184 Abs 1 SGG).

6. Gerichtskosten werden in Verfahren der vorliegenden Art nicht erhoben (§ 183 S 1 SGG).