Sozialgericht Potsdam Urteil vom 27.04.2016 – S 35 KR 329/14

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 2.518,24 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von 2 %-Punkten über dem Diskontsatz der Europäi-schen Zentralbank seit dem 27.04.2013 zu zahlen.

2. Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

3. Der Streitwert wird auf 2.518,24 Euro festgesetzt.

Die Klägerin begehrt die Vergütung für die von ihr durchgeführte stationäre Behandlung des bei der Beklagten krankenversicherten Patienten xxxx für den Zeitraum 05. Oktober 2012 bis 18. Oktober 2012.

Der 1934 geborene Patient wurde aufgrund von Apathie, Exsikkose, kurzzeitigten Diarrhoen und dem Nachweis von Salmonellen der Gruppe C zur Durchführung einer Infusionsbehandlung bei der Klägerin stationär aufgenommen. Der Patient wurde seitens der Klägerin in einem so genannten Isolierzimmer untergebracht. Die Klägerin fertigte für den Zeitraum des stationären Aufenthalts eine MRE- Dokumentation, in dem als Basisblock insgesamt pro Tag 130 Minuten für das An-und Ablegen von Schutzkleidung, die Dokumentation, die Händedesinfektion, die Fußbodendesinfektion und die Desinfektion patientennaher Flächen aufgeführt wurde. Ferner erfolgte eine Zeiterfassung unter einem so genannten patientenabhängigen Block, der sich aus der Wechsel von Bettwäsche und Bekleidung, antiseptischer Ganzkörperwäsche, antiseptischer Behandlung Rachenraum, Antibiotikagabe und Abstriche (1-3/Sitzung) zusammensetzte. Als dritten Block wurden zusätzliche Leistungen, unter denen Patienten- und Angehörigengespräche zu MRE, Mehraufwand diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen in Funktionsbereichen (einschließlich Bettenwechsel; Desinfektion…), Behandlung besiedelter Wunden, Zusammenarbeit mit KH-Hygiene (z.B. Hygienebesprechung vor Ort/Telefonate) und Nahrung reichen/IKP-Wechsel fielen, erfasst. Das Dokumentationformular ist in Anlehnung an die Empfehlung von den Spitzenverbänden der KV und GKV seitens der Klägerin entworfen worden. Es erfolgte auf diesem Formular lediglich die genaue Erfassung der Zeiten für den zweiten und dritten Block. Auch nur für diesen ist ein Handzeichen vorgesehen. Am unteren Ende des Dokumentes ist jeweils für den Tag die Summe der verbrauchten Minuten pro Tag zusammenzurechnen und der Bearbeiter durch Kürzel zu vermerken.

Für den Zeitraum 5. Oktober 2012 bis 18. Oktober 2012 wurden bei dem Patienten in dieser Dokumentation von 145 bis max. 220 Minuten pro Tag erfasst. Es wird für die genauen einzelnen Zeiten auf das Formular verwiesen.

Die Klägerin berechnete ihre Leistung mit Rechnung vom 20. Oktober 2012 in Höhe von 4.913,09 € gegenüber der Beklagten ab. Dabei setzte sie eine DRG G77 Z (Komplexbehandlung bei multiresistenten erregende Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane) an. Die Beklagte beglich zunächst die Rechnung vollständig.

Die Beklagte beauftragte den MDK mit einer Einzelfallbegutachtung zu den Fragen, ob die DRG und die Hauptdiagnose korrekt seien und die übermittelten OPS zuträfen sowie ob der Inhalt der Leistung vollständig erbracht worden sei. In der Einzelbegutachtung stellte die Sachverständige S. vom MDK am 31. März 2013 fest, dass die Hauptdiagnose richtig verschlüsselt sei. Lediglich die OPS 8-987.11 sei anhand der vorliegenden Unterlagen in Gänze nicht mehr nachvollziehbar, z.B. sei der Basisblock ohne die zitierte zeitliche Erfassung der einzelnen Maßnahmen so nicht möglich. Damit sei nur die DRG G67B (Ösophagitis, Gastroenteritis, gastrointestinale Blutung, Uleuserkrankung und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane mit komplexer Diagnose oder äußerst schweren CC oder Alter > 3 Jahre oder > 74 Jahre oder schweren CC bei bestimmter Diagnose).Anzuwenden.

Die Beklagte buchte am 26. April 2013 den vollständig gezahlten Betrag zurück. Am gleichen Tage konnte die Klägerin aber einen Zahlungseingang i.H.v. 2.394,85 € verzeichnen, so dass noch ein Betrag i.H.v. 2.518,24 € offen ist.

Gegen dieses Gutachten widersprach die Klägerin.

Die Klägerin erhob am 24. Oktober 2014 Klage vor dem Sozialgericht Potsdam.

Sie ist der Ansicht,

sie sei zur Abrechnung der DRG G77 Z aufgrund der vorliegenden OPS-Ziffer 8-987.11 berechtigt. Die Dokumentation sei ausreichend und habe sich an den von den Kassenvereinigungen entwickelten Formularen orientiert.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 2.518,24 € nebst Zinsen hieraus i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem Diskontsatz der europäischen Zentralbank seit dem 27.04.2013 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt

die Klage abzuweisen.

Sie ist der Ansicht,

die Dokumentation habe nicht hinreichend genügt, da die Klägerin in dem von ihr verwendeten Formular von der Empfehlung der DKG und dem GKV Spitzenverband insoweit abgewichen ist, als dass für den Basisblock nicht einmal ein Handzeichen verlangt wurde.

Ergänzend wird auf die zwischen den Beteiligten wechselten Schriftsätze, die Patientenakte und die Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand in der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.

Die Klage ist zulässig und begründet. Die Klägerin verfolgt ihr Begehren zulässigerweise mit der allgemeinen Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Die Klage eines Krankenhausträgers gegen eine KK auf Vergütung einer zu Gunsten eines bzw. einer Versicherten erbrachten vollstationären Krankenhausbehandlung ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, ein Widerspruchsverfahren nicht durchzuführen und eine Klagefrist nicht zu beachten ist (so auch Urteile des Bundessozialgerichts vom 23. Juli 2002, Aktenzeichen: B 3 KR 64/01 R, Rn. 13, vom 10. April 2008, Aktenzeichen: B 3 KR 19/05 R, Rn. 10 mit weiteren Nachweisen, vom 16. Dezember 2008, Aktenzeichen: B 1 KN 1/07 KR R, Rn. 9 mit weiteren Nachweisen, und vom 30. Juni 2009, Aktenzeichen: B 1 KR 24/08 R, Rn. 12; alle zitiert nach juris).

Zwischen den Beteiligten ist nicht streitig, dass der Klägerin aufgrund der Behandlung eines Versicherten zunächst ein Anspruch auf die abgerechnete Vergütung zustand; eine nähere Prüfung der Kammer ist daher nicht erforderlich (vgl. zur Zulässigkeit dieses Vorgehens z.B. BSG, Urteil vom 3. Juli 2012 - Az.: B 1 KR 16/11 R, nach juris). Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes (§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V), wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S.v. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. z.B. Urteil vom 17. Dezember 2013 - Az.: B 1 KR 57/12 R m.w.N., nach juris). Die Krankenhausvergütung bemisst sich nach den in Rechnung gestellten vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (vgl. BSG, Urteil vom 8. November 2011 - Az.: B 1 KR 8/11 R, nach juris).

Rechtsgrundlage des von der Beklagten abgerechneten und von der Klägerin durch Zahlung erfüllten Vergütungsanspruchs aus der im Jahr 2012 erfolgten stationären Behandlung des Versicherten ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V (i.d.F. durch Art. 1 Nr. 3 des Fallpauschalengesetzes <FPG> vom 23. April 2002, BGBl I, 1412) i.V.m. § 7 Satz 1 Nr. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (<KHEntgG>, i.d.F. durch Art. 2 Nr. 5 des Zweiten Fallpauschalenänderungsgesetzes <2. FPÄndG> vom 15. Dezember 2004, BGBl I 3429) sowie § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG, i.d.F. durch Art. 18 Nr. 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz <GKV-WSG> vom 26. März 2007, BGBl I Seite 378). Nach § 7 KHEntgG werden die Leistungen der Krankenhäuser (u.a.) durch die Abrechnung von Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog abgerechnet. Diese Entgelte vergüten nach § 7 Satz 2 KHEntgG alle allgemeinen Krankenhausleistungen. Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarung <FPV>) konkretisiert. Die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung vereinbaren gemeinsam nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG (i.d.F. durch Art. 5 FPG) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene“ mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie die Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG (vgl. BSG, Urteil vom 17. Dezember 2013 - Az.: B 1 KR 57/12 R). Dieses Vergütungssystem orientiert sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) und ist jährlich weiterzuentwickeln und anzupassen. Das Vergütungssystem der allgemeinen Krankenhausleistungen soll nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG durchgängig, leistungsorientiert und pauschalierend sein. Dieses auf Vereinbarungen zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft beruhende Vergütungssystem wurde nach § 17b Abs. 6 Satz 1 KHG verbindlich für alle Krankenhäuser zum 1. Januar 2004 eingeführt.

Der in Ausführung dieser gesetzlichen Verpflichtung vereinbarte Fallpauschalenkatalog sieht für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalls zu einer DRG zwei Schritte vor: Zunächst ist die durchgeführte Behandlung nach Gegenstand und prägenden Merkmalen nach einem vom DIMDI herausgegebenen Kode zu verschlüsseln. Dazu haben die Vertragspartner Kodierrichtlinien beschlossen, die ebenfalls jährlich überprüft und angepasst werden. Der sich ergebende Kode ist in zu diesen Zwecken entwickelte Computerprogramme (sog. Grouper) einzugeben, die dann nach bestimmten vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Kriterien die Zuordnung zu einer bestimmten DRG vornehmen. Aus dieser wird dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von dem Krankenhaus zu zahlende Vergütung berechnet (vgl.BSG, Urteil vom 8. November 2011 - Az.: B 1 KR 8/11 R, nach juris). Nach der Rechtsprechung des 1. und 3. Senats des BSG ist der ausdifferenzierte Algorithmus, mit dem die verschlüsselten Prozeduren und Diagnosen in eine bestimmte DRG „übersetzt" werden, einer wertenden Betrachtung im Einzelfall nicht zugänglich. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes und damit „lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl. BSG, Urteil vom 8. November 2011, a.a.O., m.w.N.).

Maßgebend sind hier die Fallpauschalenvereinbarung 2010 und die DKR in der Version 2012. Die Klägerin durfte die erfolgte stationäre Behandlung des Versicherten - ausgehend von den generellen Vorgaben - nach der DRG G77Z abrechnen.

Zwischen den Beteiligten ist hierbei die Hauptdiagnose unstreitig. Strittig ist allein das Vorliegen der OPS 8-987.11. Die wie folgt abgebildet ist:

8-987Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE]

Exkl.:

Isolation bei Verdacht auf Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern mit anschließendem negativen Befund

Hinw.:

Mindestmerkmale:

• Behandlung durch speziell eingewiesenes medizinisches Personal, in Zusammenarbeit mit dem Krankenhaushygieniker und/oder der/dem Krankenschwester/-pfleger für Krankenhaushygiene (Hygienefachkraft) unter Aufsicht des Krankenhaushygienikers unter Berücksichtigung aktueller Behandlungs- und Pflegestandards

•·Durchführung von speziellen Untersuchungen zur Feststellung der Trägerschaft von multiresistenten Erregern (ICD-10-GM-Kodes U80 - U82) bzw. der erfolgreichen Sanierung der Kolonisierung bzw. Infektion sowie zur Prävention einer Weiterverbreitung·

• Durchführung von strikter Isolierung (Einzel- oder Kohortenisolierung) mit eigenem Sanitärbereich oder Bettstuhl bei entsprechender hygienischer Indikation (Vermeidung von Kreuzinfektionen). Die Isolierung wird aufrechterhalten, bis in drei negativen Abstrichen/Proben von Prädilektionsstellen der MRE nicht mehr nachweisbar ist. Die Abstriche/Proben dürfen nicht am gleichen Tag entnommen sein. Die jeweils aktuellen Richtlinien des Robert-Koch-Instituts sind zu berücksichtigen·

• Es muss ein dokumentierter durchschnittlicher Mehraufwand von mindestens 2 Stunden täglich während der Behandlungstage mit strikter Isolierung entstehen. Dazu gehören neben den oben beschriebenen Maßnahmen z.B.:·

• Einsatz von erregerspezifischen Chemotherapeutika/Antibiotika·

• Mindestens tägliche lokale antiseptische Behandlung der betroffenen Areale (z.B. Rachen- oder Wundsanierung; antiseptische Sanierung anderer betroffener Körperteile/Organe)·

• Antiseptische Ganzkörperwäsche, bei intakter Haut mindestens täglich·

• Täglicher Wechsel von Bettwäsche, Bekleidung und Utensilien der Körperpflege (Waschlappen u.ä.)·

• Schutzmaßnahmen bei Betreten und Verlassen des Zimmers (zimmerbezogener Schutzkittel, Handschuhe, ggf. Mund-Nasen-Schutz, einschleusen, ausschleusen etc.)·

• Ggf. mehrmals tägliche Desinfektion patientennaher Flächen·

• Mindestens tägliche Fußbodendesinfektion und Schlussdesinfektion·

• Patienten- und Angehörigengespräche zum Umgang mit MRE·

• Durchführung der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen unter besonderen räumlich-organisatorischen Bedingungen (z.B. im Patientenzimmer anstelle im Funktionsbereich; wenn in Funktionsbereichen, dann mit unmittelbar anschließender Schlussdesinfektion)

8-987.11

Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage

Unter Berücksichtigung dieser Vorgaben liegen die Voraussetzung für die Verschlüsselung der Leistung nach der OPS 8-987.11 vor. Die Klägerin musste bei dem Patienten eine Komplexbehandlung durchführen. Nach durchgeführter Beweisaufnahme durch die Vernehmung der diensthabenden Stationsschwester ist die Kammer auch davon überzeugt, dass die geforderten Hygienestandards eingehalten wurden und der Mehraufwand angefallen war. Die Aussage der Zeugin war glaubhaft und nachvollziehbar. Insbesondere liegt hier auch ein Mehraufwand von mehr als 2 Stunden am Tag vor. Die von der Zeugin beschriebenen Maßnahmen am Tag erfordern mindestens 2 Stunden täglich.

Dies wird auch durch die Dokumentation belegt.

Auch das weitere Merkmal der Dokumentation des Aufwandes von mindestens 2 Stunden sieht die Kammer als erfüllt an. Dabei ist es nach Auffassung der Kammer nicht notwendig, dass jede einzelne Maßnahme, die bei jedem Betreten des Zimmers zu erfolgen hat, jedes Mal zeitlich erfasst werden muss. Insofern konnte die Klägerin hier einen Basisblock in Ihrem Formular einführen, für den ein bestimmter Zeitansatz täglich ohne weitere Nachweise eingestellt wird. Dies sahen auch die von der DKG und GKV vorgeschlagenen Formulare vor. Zwar gehen deren Formulare von einem Basisblock mit einem Zeitumfang von 100 Minuten am Tag aus und nicht wie die Klägerin von 130 Minuten. Allerdings ist die Händedesinfektion bei der Klägerin noch gesondert aufgeführt. Es kann hier allerdings dahinstehen, ob man hier mit dem Vordruck der GKV von 100 Minuten für den Basisblock oder von 130 Minuten ausgehen kann. Die Klägerin hatte nämlich für mehr als 7 Tage auch bei dem Ansatz von nur 100 Minuten im Basisblock einen Mehraufwand von mehr als 120 Minuten am Tag.

Soweit im Wesentlichen zwischen den Beteiligten strittig ist, dass die Dokumentation nicht die Anforderungen an eine ordentliche Dokumentation erfüllt, kann sich die Kammer den Bedenken der Beklagten nicht anschließen. Zwar fehlt unter dem Basisblock eine Zeile für ein Handzeichen. Allerdings ist dies an der Stelle auch nicht notwendig, da die Klägerin zumindest unter der Zusammenrechnung der Tagesminuten noch einmal den Tag durch ein entsprechendes Kürzel hat abzeichnen lassen. Nach Auffassung der Kammer bezieht sich dieses Handzeichen nicht allein auf die Berechnung der Minuten, sondern auf die Erbringung der notwendigen Hygienestandards und des Mehraufwandes. Ein Handzeichen für die Zusammenrechnung der Minuten ist weder notwendig noch sinnvoll. Die rechnerische Richtigkeit durch die diensthabenden Schwestern sich abzeichnen zu lassen, ergibt für die Klägerin wenig Sinn. Dies obliegt regelmäßig dem Controlling und nicht dem medizinischen Personal. Letzteres ist für die Einhaltung der medizinischen und pflegerischen Leistungen verantwortlich. Dementsprechend kann die Kammer dieses Handzeichen als Bestätigung des Abzeichnenden, dass sämtlich dort notierte und aufgeführte Arbeiten am Tag erledigt wurden, aufgefasst werden. Damit ist die Dokumentation als solche auch ausreichend entsprechend den OPS-Anforderungen erbracht. Unter Berücksichtigung des somit vorliegenden OPS 8-987.11 konnte die Klägerin ihre Leistungen nach der DRG G77 Z abrechnen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m.154 Abs. 1 VwGO.

Die Entscheidung über die Höhe des Streitwerts ergibt sich aus § 52 Abs. 1 und 3, § 63 Abs. 2 GKG.