Sozialgericht Potsdam Urteil vom 24.09.2020 – S 11 P 6/20

1. Der Beklagte ist verpflichtet, mit dem Kläger einen Vertrag über die private Pflegeversicherung im Sinne von § 93 Abs. 1 SGB XI abzuschließen, ohne diesen von der Beantwortung von Gesundheitsfragen abhängig zu machen, ohne den Ausschluss von Vorerkrankungen des Klägers und Wartezeiten sowie mit einer Prämienhöhe die den Höchstbetrag der sozialen Pflegeversicherung nicht übersteigt. Die Kinder des Klägers sind beitragsfrei mit zu versichern.

2. Die außergerichtlichen Kosten des Klägers trägt die Beklagte.

Die Beteiligten streiten um die Aufnahme des Klägers in die private Pflegeversicherung bei der Beklagten ohne die Verpflichtung zur Angabe von Gesundheitsdaten.

Der 1975 geboren Kläger war zumindest bis 1994 bei dem Beklagten privat mit einer Krankheitskostenvollversicherung krankenversichert. Im Jahr 1994 war der Kläger Zeitsoldat in der Bundeswehr. Für die Zeit des Wehrdienstes hatte der Kläger einen Anspruch auf Heilfürsorge. Dennoch erfolgte für den Kläger zum 1. Januar 1995 eine Einstufung bei der Beklagten in den Tarif PVB (Pflegeversicherungstarif). Im September/Oktober 1996 begann der Kläger ein Studium der Rechtswissenschaft. Er war als Student bei einer gesetzlichen Krankenversicherung familienversichert. In der Zeit vom 1. Februar 2006 bis 17. April 2006 war der Kläger als Eignungsübender und Soldat auf Zeit bei der Bundeswehr tätig und hatte in dieser Zeit wiederum Anspruch auf Heilfürsorge. Die Mutter des Klägers beantragte am 9. Oktober 1996 bei der Beklagten die Beendigung der Krankheitskostenvoll- und privaten Pflegeversicherungsvertrages und die Umstellung in den Tarif AZ und WK (Anwartschaftstarif). Diesem Antrag kam der Beklagte nach.

Am 15. April 2006 stellte der Kläger den Antrag auf Abtrennung einer Versicherung und Bildung eines eigenen Versicherungsvertrages für die private Kranken- und Pflegeversicherung bei dem Beklagten. Der Beklagte bot dem Kläger den Abschluss der Versicherungen unter den Voraussetzungen, dass der Kläger vollständig Gesundheitsangaben tätigt, an. Mit Verweis auf die Anwartschaften im Tarif WK weigerte sich der Kläger weitere Gesundheitsangaben zu machen. Mit Schreiben vom 17. April 2006 teilte er darüber hinaus mit, dass er bei der Verpflichtung der Angabe von Gesundheitsdaten auf eine Pflegeversicherung verzichten würde.

Mit Schreiben vom 6. Juni 2006 teilte der Beklagte dem Kläger mit, dass die Anwartschaftsversicherung nur für den Tarif PN (für nicht Beihilfeberechtigte) bzw. P/Z (für Beihilfeberechtigte) gelten würde. Ein Anrecht auf eine Versicherung nach Zusatztarifen sei aus den Tarifbedingungen des Anwartschaftstarifes nicht ableitbar. Dies würde insbesondere auch für die Pflegeversicherung gelten. Der Beklagte versicherte den Kläger in der Krankenversicherung nach dem Tarif PN im Jahr 2006 ohne Gesundheitsangaben aufgrund der Anwartschaft.

Der Kläger schloss für seine beiden Kinder nach deren Geburt im Jahre 2011 und 2013 jeweils bei dem Beklagten eine Pflegeversicherung ab, für die er monatliche Beiträge zahlt.

Im Jahr 2019 trat der Kläger erneut an den Beklagten heran, um eine Pflegeversicherung bei diesem abzuschließen, woraufhin der Beklagte wiederholt dem Kläger mitteilte, dass der Abschluss eines Vertrages von der Angabe von Gesundheitsdaten abhänge.

Der Kläger hat am 21. Januar 2020 vor dem Sozialgericht Klage erhoben.

Er ist der Ansicht,

er habe einen Anspruch auf Abschluss eines Pflegeversicherungsvertrages nach § 110 Abs. 1 S. 2 SGB XI zu den maximalen Prämienzahlungen in einer gesetzlichen Pflegepflichtversicherung, da er zu den sogenannten Altversicherten, die zum Zeitpunkt der Einführung der Pflegeversicherung zum 1. Januar 1995 privat krankenversichert waren, gleichzustellen sei, da seine entgeltliche Anwartschaft auf Krankenversicherung den Zweck gehabt habe, eine umfängliche private Krankenversicherung ohne Gesundheitsprüfung zu ermöglichen. Es würde ein Kontrahierungszwang bestehen, der einen Ausschluss von Vorerkrankungen nicht gestatte. Ohne Abschluss des privaten Pflegeversicherungsvertrages mit dem Beklagten könne der Kläger die gesetzlich zwingend vorgesehene Pflegeversicherung nicht abschließen. Hilfsweise würde sich der Anspruch des Klägers auf Abschluss der Pflegeversicherung aus § 110 Abs. 3 SGB XI ergeben, da er bereits über eine 5-jährige Vorversicherungszeit in der privaten Krankenversicherung bei dem Beklagten verfüge.

Er beantragt,

der Beklagte wird verpflichtet, mit dem Kläger einen Vertrag über die private Pflegeversicherung im Sinne von § 23 Abs. 1 SGB XI abzuschließen, ohne diesen von der Beantwortung von Gesundheitsfragen abhängig zu machen, ohne den ab Ausschluss von Vorerkrankungen des Klägers und Wartezeiten sowie mit einer Prämienhöhe, die den Höchstbetrag der sozialen Pflegeversicherung nicht übersteigt. Die Kinder des Klägers sind beitragsfrei mit zu versichern.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er ist der Ansicht, der Kläger unterfalle trotz seiner Anwartschaft nicht dem sogenannten Altbestand, der von § 110 Abs. 1 und 2 SGB XI erfasst wird. Durch die Umschreibung aufgrund des Antrages vom 9. Oktober 1996 sei die private Pflegeversicherung beendet worden. In derartigen Fällen würde sich der Anspruch auf Abschluss eines Pflegeversicherungsvertrages jedoch nur § 110 Abs. 3 SGB XI richten, sodass der Versicherungspflichtige so zu behandeln sei, als ob der Krankenversicherungsvertrag nach dem 1. Januar 1995 begründet worden sei.

Ergänzend wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze sowie die Verwaltungsakte des Beklagten, die Gegenstand in der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Die zulässige Klage ist begründet. Da es sich hier um ein privatrechtliches Pflegeversicherungsverhältnis handelt, war die Durchführung eines Vorverfahrens nicht erforderlich.

Der Kläger hat einen Anspruch auf Abschluss eines Pflegeversicherungsvertrages mit dem Beklagten unter Zugrundelegung der Bedingungen nach § 110 Abs. 3 SGB XI. Er hat dagegen keinen Anspruch auf Abschluss nach § 110 Abs. 1 und 2 SGB XI.

Um sicherzustellen, dass die Belange der Personen, die nach § 23 SGB XI zum Abschluss eines Pflegeversicherungsvertrages bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen verpflichtet sind, ausreichend gewahrt werden und dass die Verträge auf Dauer erfüllbar bleiben, ohne die Interessen der Versicherten anderer Tarife zu vernachlässigen, werden die im Geltungsbereich des SGB XI zum Betrieb der Pflegeversicherung befugten privaten Krankenversicherungsunternehmen nach § 110 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI verpflichtet, mit allen in § 22 und § 23 Abs. 1, 3 und 4 SGB XI genannten versicherungspflichtigen Personen auf Antrag einen Versicherungsvertrag abzuschließen, der einen Versicherungsschutz in dem in § 23 Abs. 1 und 3 SGB XI festgelegten Umfang vorsieht (Kontrahierungszwang); dies gilt auch für das nach § 23 Abs. 2 SGB XI gewählte Versicherungsunternehmen. § 110 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. d SGB X verbietet in solchen Verträgen keine Staffelung der Prämien nach Geschlecht und Gesundheitszustand der Versicherten. Die in Absatz 1 genannten Bedingungen gelten nach § 110 Abs. 2 Satz 1 SGB XI u.a. für Versicherungsverträge, die mit Personen abgeschlossen werden, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des SGB XI Mitglied bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen sind.

Für Versicherungsverträge, die mit Personen abgeschlossen werden, die erst nach Inkrafttreten des SGB XI Mitglied eines privaten Krankenversicherungsunternehmens mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen werden oder die der Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) genügen, gelten nach § 110 Abs. 3 SGB XI, sofern sie in Erfüllung der Vorsorgepflicht nach § 22 Abs. 1 und § 23 Abs. 1, 3 und 4 SGB XI geschlossen werden und Vertragsleistungen in dem in § 23 Abs. 1 und 3 SGB XI festgelegten Umfang vorsehen, folgende Bedingungen:

1. Kontrahierungszwang,

2. kein Ausschluss von Vorerkrankungen der Versicherten,

3. keine Staffelung der Prämien nach Geschlecht,

4. keine längeren Wartezeiten als in der sozialen Pflegeversicherung,

5. für Versicherungsnehmer, die über eine Vorversicherungszeit von mindestens fünf Jahren in ihrer privaten Pflegeversicherung oder privaten Krankenversicherung verfügen, keine Prämienhöhe, die den Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung übersteigt,

6. beitragsfreie Mitversicherung der Kinder des Versicherungsnehmers unter denselben Voraussetzungen, wie in § 25 SGB XI festgelegt.

Der Kläger gehörte seit der Aufnahme seiner beruflichen Tätigkeit im April 2006 zum von der Regelung des § 110 SGB XI erfassten Personenkreis, da für ihn ab diesem Zeitpunkt als Person, die gegen das Risiko Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen nach § 23 Abs. 1 SGB XI eine Vorsorgepflicht bestand. Die für den ab Urteilsverkündung abzuschließenden Vertrag von dem Beklagten anzubietenden Versicherungsbedingungen ergeben sich jedoch entgegen der Auffassung des Klägers aus § 110 Abs. 3 SGB XI.

Nach § 23 Abs. 1 SGB XI 1 sind Personen, die gegen das Risiko Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen oder im Rahmen von Versicherungsverträgen, die der Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 VVG genügen, versichert sind, vorbehaltlich des Absatzes 2 - hier nicht einschlägig - verpflichtet, bei diesem Unternehmen zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit einen Versicherungsvertrag abzuschließen und aufrechtzuerhalten. Diese in § 23 Abs. 1 SGB XI normierte Vorsorgepflicht bestand für den Kläger vor dem 18. April 2006 nicht, da er vom Zeitpunkt des Inkrafttretens des PflegeVG zum 1. Januar 1995 (Art. 68 Abs. 1 PflegeVG) durch die Heilfürsorge und die Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung abgesichert war. Nach § 193 Abs. 3 S. 2 Nr. 1 und 2 VVG besteht keine Verpflichtung zum Abschluss eines privaten Krankenversicherungs- und damit auch Pflegeversicherungsvertrages. Mit Wegfall der Familienversicherung bzw. Gesetzlichen Pflichtversicherung und dem Anspruch auf Heilfürsorge unterfiel der Kläger § 193 Abs. 3 VVG.

Der Beklagte ist aber nur zum Abschluss eines privaten Pflegeversicherungsvertrages zu den in § 110 Abs. 3 SGB XI genannten Versicherungsbedingungen verpflichtet. Demgegenüber ist § 110 Abs. 1 Nr. 2 i.V.m. Abs. 2 SGB XI auf den abzuschließenden Versicherungsvertrag mit dem Beklagten nicht anzuwenden.

Nach § 110 Abs. 2 Satz 1 SGB XI gelten die in § 110 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI aufgezählten Bedingungen für Versicherungsverträge, die mit Personen abgeschlossen werden, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des SGB XI Mitglied bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen waren. Demgegenüber sieht § 110 Abs. 3 SGB XI abweichende - ungünstigere - Mindestbedingungen für Verträge vor, die mit Personen abgeschlossen werden, die erst nach Inkrafttreten dieses Gesetzes Mitglied eines privaten Krankenversicherungsunternehmens mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen werden, sofern sie in Erfüllung der Vorsorgepflicht nach § 22 Abs. 1 und § 23 Abs. 1, 3 und 4 SGB XI abgeschlossen werden.

Zwar gehört nach dem Wortlaut der Vorschriften der Kläger zu der Personengruppe des § 110 Abs. 2 Satz 1 SGB XI, denn zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des SGB XI am 1. Januar 1995 war er bei dem Beklagten versichert. § 110 Abs. 2 Satz 1 SGB XI ist jedoch einschränkend dahin auszulegen, dass die Vorschrift dann nicht gilt, wenn die Vorsorgepflicht erstmals nach dem Inkrafttreten des SGB XI entstanden ist. Wird in Erfüllung einer erstmals nach § 23 Abs. 1 SGB XI entstandenen Vorsorgepflicht ein Pflegeversicherungsvertrag abgeschlossen, ist dann § 110 Abs. 3 SGB XI anzuwenden, auch wenn ein privater Krankenversicherungsvertrag bereits am 1. Januar 1995 bestand. Diese Auslegung von § 110 Abs. 2 und 3 SGB XI ist ebenso wie im vom BSG (Urteil vom 2. September 2009, B 12 P 2/08) entschiedenen Fall geboten, weil die Regelung insgesamt lückenhaft ist. In beiden Absätzen ist nicht der Fall geregelt, dass zunächst am 1. Januar 1995 keine Vorsorgepflicht bestand und diese erst zu einem wesentlich späteren Zeitpunkt eintrat, obwohl durchgängig ein Versicherungsvertrag über die Gewährung von Krankenhausleistungen bestand. In diesem Fall ist hinsichtlich der Bedingungen für den Pflegeversicherungsvertrag weder der Wortlaut des § 110 Abs. 2 SGB XI noch der des § 110 Abs. 3 SGB XI erfüllt, denn es bestand am 1. Januar 1995 keine Vorsorgepflicht i.S. des § 110 Abs. 2 Satz 1 SGB XI i.V.m. § 23 Abs. 1 SGB XI und der Betreffende ist nicht erst nach Inkrafttreten des SGB XI Mitglied eines privaten Krankenversicherungsunternehmens mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen i.S. des § 110 Abs. 3 SGB XI geworden. Es besteht in diesem Fall keine Rechtfertigung dafür, für den neuen Vertrag die günstigeren Bedingungen des § 110 Abs. 1 Nr. 2 i.V.m. Abs. 2 SGB XI anzunehmen.

Anlass für die in § 110 Abs. 1 Nr. 2 i.V.m. Abs. 2 SGB XI normierte Privilegierung, war ein angenommenes besonderes Schutzbedürfnis für die bei erstmaligem Eintritt der Vorsorgepflicht nicht in der sozialen Pflegeversicherung Versicherten bei Inkrafttreten des SGB XI. Dieses Schutzbedürfnis wurde bei einem späteren Eintritt der Vorsorgepflicht nicht in dem Maße angenommen, dass eine solch weitgehende Belastung der Versicherungsunternehmen bei späterem Eintritt der Vorsorgepflicht gerechtfertigt wäre (vgl. Bundestags-Drucksache 12/5262, S. 154).

Die Mitgliedschaft des Klägers bei einem Krankenversicherungsunternehmen hat zwar durchgehend seit dem 1. Januar 1995 bestanden, nicht jedoch die Vorsorgepflicht, da der Kläger aufgrund der gesetzlichen Familienversicherung der Heilfürsorge bis zum 18. April 2006 der Vorsorgepflicht des § 23 Abs. 1 SGB XI nicht unterfiel und in diesem Zeitraum auch der Pflegeversicherungsvertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung nicht geführt wurde. Dabei ist unerheblich, ob der Beklagte zum damaligen Zeitpunkt dem Kläger überhaupt die Möglichkeit eingeräumt hatte, die Pflegeversicherung als Anwartschaft weiter zuführen.

So hat auch das BSG (a.a.O.) ausgeführt, der Gesetzgeber gehe in § 110 Abs. 2 und Abs. 3 SGB XI erkennbar davon aus, dass bei einer bestehenden Mitgliedschaft in einem Krankenversicherungsunternehmen mit Anspruch auf Krankenhausleistungen stets eine Vorsorgepflicht nach § 23 Abs. 1, 3 und 4 SGB XI besteht. Der Fall, dass trotz bestehender Mitgliedschaft bei einem Krankenversicherungsunternehmen eine solche Vorsorgepflicht nicht besteht, weil § 23 SGB XI keine Anwendung findet, sei nicht geregelt. Da in § 110 Abs. 2 und Abs. 3 SGB XI die Bedingungen für den Pflegeversicherungsvertrag bei Bestehen der Vorsorgepflicht am 1. Januar 1995 einerseits und bei späterem Entstehen der Vorsorgepflicht andererseits geregelt seien, sei § 110 Abs. 3 SGB XI jedenfalls immer dann anzuwenden, wenn nach dem 1. Januar 1995 eine Vorsorgepflicht neu entstehe (vgl. BSG a.a.O.).

Da die Vorsorgepflicht bei dem Kläger aufgrund des Vorrangs der Heilfürsorge und der Familienversicherung erstmals nach dem 1. Januar 1995 entstanden ist, ist § 110 Abs. 3 SGB XI anzuwenden. Da der Kläger mittlerweile über mehr als 5 Jahre bei dem Beklagten auch privat krankenversichert ist, gilt § 110 Abs. 3 Nr. 5 SGB XI, so dass die Prämienhöhe beschränkt ist. Dies hat letztlich der Beklagte auch nicht abgestritten. Soweit der Kläger keine weiteren Gesundheitsfragen beantworten möchte, ist der Beklagte dennoch verpflichtet, diesen zu versichern. Kann das Risiko durch den Beklagten nicht anhand anderer vorliegender Daten eingeschätzt werden, so ist im Zweifel vom Höchstbetrag, der durch die Grenze des § 110 Abs. 3 Nr. 5 SGB XI bestimmt wird, auszugehen. Eine Ablehnung des Vertragsschlusses ist aufgrund der hier im Zweifel anzuwendenden gesetzlichen Höchstbetragsgrenze nicht gerechtfertigt und verstößt gegen den Kontrahierungszwang und den Sinn einer Versicherungspflicht.

Gemäß § 110 Abs. 3 Nr. 6 SGB XI ist der Beklagte dann auch verpflichtet, die Kinder des Klägers beitragsfrei mitzuversichern.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.