Anlage 4 (zu § 3 Absatz 5 sowie § 10 Absatz 4 und 5) Bescheinigung über das Praktische Jahr

(Fundstelle: BGBl. I 2012, 1549; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

Der/Die Studierende der Medizin

Name, Vorname

Geburtsdatum

Geburtsort

hat regelmäßig und ordnungsgemäß an der unter meiner Leitung in der/dem unten bezeichneten Klinik/Krankenhaus, der Einrichtung der ambulanten Krankenversorgung oder der ärztlichen Praxis durchgeführten Ausbildung teilgenommen. Die Ausbildung erfolgte auf der Abteilung/in der Praxis für

Die Ausbildung wurde in

⃞

Vollzeit

⃞

Teilzeit mit einem Umfang von % der wöchentlichen Ausbildungszeit

durchgeführt.

Dauer der Ausbildung

von:

bis:

Fehlzeiten:

⃞

nein

⃞

ja von:

bis:

⃞

Das Krankenhaus, die ärztliche Praxis bzw. die Einrichtung der ambulanten Krankenversorgung ist Lehrkrankenhaus, Lehrpraxis bzw. zur Ausbildung bestimmt worden von der Universität

⃞

Die Ausbildung ist an einem Krankenhaus der Universität durchgeführt worden.

Ort, Datum
Siegel/Stempel



(Unterschrift der für die Ausbildung verantwortlichen Ärzte)