| 1. | Ort und Land der Kontrolle: | | 2. Datum: | | 3. Uhrzeit: | |
| Daten zu Fahrzeug/Ladung |
| 4. | Länderkennzeichen und Zulassungsnummer(n) des Fahrzeugs/der Fahrzeuge | |
| 5. | Transportunternehmen/Anschrift: | |
| 6. | Name(n) der Fahrer/Beifahrer und deren Bescheinigungsnummern (ADR 8.2, falls zutreffend): | |
| 7. | Anschrift und Datum der letzten Be- oder Entladung: | |
| 8. | Anschrift und Datum der nächsten Be- oder Entladung: | |
| 9. | UN-Nummer, Verpackungsgruppe und Menge der Gefahrgüter, bei denen Verstöße festgestellt wurden: | |
| 10. | Befreiung anwendbar und, wenn ja, welche? | □ | nein | □ | ja | | Abschnitt: | |
| 11. | Umschließungsmittel | □ | Schüttgut | □ | Tank | □ | Versandstück | □ | MEMU |
| Dokumente | Prüfstatus | Verstoß | ADR-Abschnitt + Beteiligte |
| G | n. m. | n. z. | Gefahren-
kategorie | |
| 12. | Beförderungspapiere (wie ADR 8.1.2.1 Buchstabe a, 5.4.1, 5.4.2) | □ | | □ | | □ | | | |
| 13. | Schriftliche Weisungen (ADR 8.1.2.1 Buchstabe b, 5.4.3) | □ | | □ | | □ | | | |
| 14. | Zulassungsbescheinigung für Fahrzeuge (ADR 8.1.2.2 Buchstabe a, 9.1.3) | □ | | □ | | □ | | | |
| 15. | Schulungsbescheinigung des
Fahrers (ADR 8.1.2.2 Buchstabe b) und Ausweisdokument (ADR 1.10.1.4, 8.1.2.1 Buchstabe d) | □ | | □ | | □ | | | |
| Beförderung |
| 16. | Zur Beförderung zugelassene Güter (ADR 1.1.2.1) | □ | | □ | | □ | | | |
| 17. | Umschließungsmittel (wie ADR 4.1 bis 4.7) | □ | | □ | | □ | | | |
| 18. | Beförderungsvorschriften (wie ADR 7.1 bis 7.4) | □ | | □ | | □ | | | |
| 19. | Zusammenladungsverbote und Mengenbegrenzungen (wie ADR 7.5.2, 7.5.4, 7.5.5) | □ | | □ | | □ | | | |
| 20. | Handhabung und Verstauung (wie ADR 7.5.7) | □ | | □ | | □ | | | |
| 21. | Kennzeichnung des Versandstücks/Tanks/Schüttguts (wie ADR Teil 6) | □ | | □ | | □ | | | |
| 22. | Kennzeichnung und Bezettelung von Versandstücken (wie ADR 3.3 bis 3.5, 4.1.4.1, 5.1, 5.2) | □ | | □ | | □ | | | |
| 23. | Großzettel (Placards), organgefarbene Tafeln, Kennzeichnung von Fahrzeugen/Tanks usw. (wie ADR 3.4.13, 5.3, 5.5, 7.3, 7.5.11) | □ | | □ | | □ | | | |
| 24. | Fahrzeuganforderungen (ADR Teil 9) | □ | | □ | | □ | | | |
| Ausrüstung an Bord |
| 25. | Allgemeine und spezifische Ausrüstung (wie ADR 8.1.4, 8.1.5) | □ | | □ | | □ | | | |
| Sonstiges |
| 26. | Bilaterale/multilaterale Vereinbarungen (wie ADR 1.5.1),
nationale Vorschriften,
Genehmigung der zuständigen Behörde (wie ADR 8.1.2.2 Buchstabe c): | □ | | □ | | □ | | | |
| 27. | Sonstige Verstöße: | | | | | | | | |
| |
| Ergebnis |
| 28. | | Abhilfemaßnahmen vor Ort | □
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| vor Beendigung der Fahrt | □
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| | Art der Maßnahme: Anzeige | □
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| Untersagung d. Weiterfahrt | □ |
| | |
| 29. | Anmerkungen:
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| 30. | Siegel gebrochen/angebracht? | Gebrochen am | | Angebracht am | |
| 31. | Behörde/Beamter/delegierte Stelle, die/der die Kontrolle durchgeführt hat | |