Anlage 3a (zu § 19 Absatz 3a)Erlaubnis nach § 4 Absatz 2a des Psychotherapeutengesetzes

(Fundstelle: BGBl. I 2016, 895)

Herrn/Frau ..........
(Vorname, Familienname – gegebenenfalls abweichender Geburtsname)

geboren am .......... in ....................

wird gemäß § 4 Absatz 2a des Psychotherapeutengesetzes die Erlaubnis zur partiellen Ausübung des Berufs des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erteilt.

Die Ausübung der Tätigkeit beschränkt sich auf folgende Tätigkeiten und Beschäftigungsstellen:

..........

..........

..........

Siegel

.........., den ..........

......................
(Unterschrift)