Anlage 3a (zu § 19 Absatz 3a)Erlaubnis nach § 4 Absatz 2a des Psychotherapeutengesetzes

(Fundstelle: BGBl. I 2016, 894)

Herrn/Frau
(Vorname, Familienname – gegebenenfalls abweichender Geburtsname)

geboren am .............................. in ..............................

wird gemäß § 4 Absatz 2a des Psychotherapeutengesetzes die Erlaubnis zur partiellen Ausübung des Berufs des Psychologischen Psychotherapeuten erteilt.

Die Ausübung der Tätigkeit beschränkt sich auf folgende Tätigkeiten und Beschäftigungsstellen:

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Siegel .............................. , den .............................. ..............................

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(Unterschrift)