Anlage 1

(Fundstelle: BGBl. I 1996, 570)
Versicherungsbescheinigung

Diese Bescheinigung ist mit den Unterlagen für die Einschreibung
der Hochschule einzureichen.

Name, Anschrift (und Unterschrift) der Krankenkasse Datum

Herr/Frau
Name, Vorname, Geburtsdatum,
Straße, Hausnummer,
Postleitzahl, Wohnort,

( ) ist bei uns versichert.
( ) ist versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder
nicht versicherungspflichtig.

Versicherten-Nr.