Anlage 3

(Fundstelle: BGBl. I 1996, 571)
Meldung der Krankenkasse

Name, Anschrift (und Unterschrift) der Krankenkasse Datum

Herr/Frau
Name, Vorname, Geburtsdatum,
Straße, Hausnummer,
Postleitzahl, Wohnort,

ist als Student versicherungspflichtig und
( ) ist ab dem nicht mehr bei uns versichert.
( ) hat seine/ihre auf Grund des Fünften Buches Sozialgesetzbuch uns
gegenüber auferlegten Verpflichtungen nicht erfüllt.

Versicherten-Nr.