BGH Urteil vom 03.05.2000 – IV ZR 110/99

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

IV ZR 110/99

Verkündet am: 3. Mai 2000 Schick Justizangestellte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

BGHZ: nein _____________________

AVB f. Krankentagegeldversicherung (MB/KT 94) § 4

Mit Vorlage einer ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (§ 4 Abs. 7 MB/KT 94) hat der Versicherungsnehmer noch nicht bewiesen, daß er be- dingungsgemäß arbeitsunfähig war.

BGH, Urteil vom 3. Mai 2000 - IV ZR 110/99 - Hanseatische OLG Hamburg LG Hamburg

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-

zenden Richter Dr. Schmitz, die Richter Prof. Römer, Dr. Schlichting,

Terno und die Richterin Ambrosius auf die mündliche Verhandlung vom

3. Mai 2000

für Recht erkannt:

Die Revision gegen das Urteil des 9. Zivilsenats des

Hanseatischen Oberlandesgerichts Hamburg

vom

13. April 1999 wird auf Kosten des Klägers zurückge-

wiesen.

Von Rechts wegen

Der Kläger unterhielt bei der Beklagten eine Krankentagegeldver-

sicherung, der die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Kran-

kentagegeldversicherung in der Fassung der Musterbedingungen 1994

des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KT 94) nebst Ta-

rifen und Tarifbedingungen der Beklagten zugrunde lagen. Er nimmt die

Beklagte auf Zahlung von Krankentagegeld für die Zeit vom 14. Oktober

1994 bis 13. Juli 1995 in Anspruch; dabei errechnet er unter Abzug noch

geschuldeter Versicherungsbeiträge und bei einem vertraglich verein-

barten Tagegeld von 200 DM eine Gesamtforderung von 53.690,80 DM.

Der Kläger war - und ist seit 1. Juli 1997 erneut - bei einem Versi-

cherungsunternehmen als Werbeinspektor tätig. Seit dem 1. August

1993 war er nach Maßgabe von ihm vorgelegter ärztlicher Bescheini-

gungen fortlaufend arbeitsunfähig. Er unterzog sich in der Zeit vom

2. August 1994 bis 13. September 1994 auf Kosten der Bundesversiche-

rungsanstalt für Angestellte einem stationären Rehabilitationsverfahren,

aus dem er nach ärztlicher Einschätzung als "sofort arbeitsfähig" entlas-

sen wurde. Unbeschadet dessen legte er auch für die Folgezeit und über

den hier streitigen Zeitraum hinweg ärztliche Bescheinigungen vor, nach

deren Inhalt er weiterhin arbeitsunfähig war. Die Beklagte leistete das

vertraglich vereinbarte Tagegeld bis zum 13. Oktober 1994. Weitere Lei-

stungen lehnte sie zunächst mit der Begründung ab, daß beim Kläger

bereits im November 1993 Berufsunfähigkeit eingetreten sei; später be-

stritt sie in erster Linie das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit im hier

streitigen Zeitraum.

Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Die Berufung des Klä-

gers ist erfolglos geblieben. Mit der zugelassenen Revision verfolgt er

sein Klagebegehren weiter.

Das Rechtsmittel bleibt ohne Erfolg.

I.

Nach Auffassung des Berufungsgerichts steht dem Kläger kein An-

spruch auf (weiteres) Krankentagegeld zu. Er habe nicht bewiesen, daß

er in der Zeit vom 14. Oktober 1994 bis zum 13. Juli 1995 arbeitsunfähig

gewesen sei.

Allein durch die Vorlage von ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbe-

scheinigungen (§ 4 Abs. 7 MB/KT 94) werde dieser Beweis nicht er-

bracht. Dem Versicherer bleibe es deshalb unbenommen, noch im

Rechtsstreit das Vorliegen bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit zu

bestreiten. Das gelte auch dann, wenn der Versicherer zuvor von der

ihm mit § 9 Abs. 3 MB/KT 94 eröffneten Möglichkeit keinen Gebrauch

gemacht habe, den Versicherungsnehmer durch einen vom Versicherer

beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. Denn eine Bindung des Versi-

cherers an die vom Versicherungsnehmer vorgelegte Arbeitsunfähig-

keitsbescheinigung bestehe auch in diesem Falle nicht. Eine derartige

Rechtsfolge sei § 9 Abs. 3 MB/KT 94 nicht zu entnehmen. Auch der Ge-

sichtspunkt des Vertrauensschutzes rechtfertige eine so weitgehende

Beschränkung der Rechtsstellung des Versicherers nicht. Aber auch

nach Würdigung des Ergebnisses der Beweisaufnahme - der Aussage

des den Kläger seinerzeit behandelnden Arztes und des Gutachtens des

gerichtlich bestellten Sachverständigen - könne Arbeitsunfähigkeit des

Klägers in dem in Rede stehenden Zeitraum nicht als bewiesen angese-

hen werden.

Das hält rechtlicher Nachprüfung stand.

II.

1. Bei einer Krankentagegeldversicherung, der den MB/KT 94 ent-

sprechende Bedingungen zugrunde liegen, gewährt der Versicherer im

Versicherungsfall für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankenta-

gegeld im vertraglich vereinbarten Umfang (§ 1 Abs. 1 MB/KT 94). Dabei

ist Versicherungsfall gemäß § 1 Abs. 2 MB/KT 94 die medizinisch not-

wendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit

oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt

wird. Maßgebliches Kriterium (vgl. Bach/Moser, Private Krankenversi-

cherung 2. Aufl. MB/KT § 1 Rdn. 8) für das Vorliegen eines Versiche-

rungsfalles ist danach die zur medizinischen Heilbehandlung hinzutre-

tende und in deren Verlauf ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit, de-

ren Voraussetzungen mit § 1 Abs. 3 MB/KT 94 näher bestimmt werden.

Das Vorliegen bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung

des Eintritts eines Versicherungsfalles ist - wie das Berufungsgericht

zutreffend annimmt - vom Versicherungsnehmer zu beweisen (vgl. Se-

natsurteil vom 11. Dezember 1991 - IV ZR 238/90 - VersR 1992, 345

unter II 2 f; vgl. Prölss in Prölss/Martin, VVG 26. Aufl. MB/KT 94 § 1 Rdn.

8;

Wilmes/

Müller-Frank, VersR 1990, 345, 347).

2. Diesen Beweis hat der Kläger nicht bereits dadurch geführt, daß

er der Beklagten Bescheinigungen des ihn behandelnden Arztes vorge-

legt hat, in denen das (Fort-)Bestehen von Arbeitsunfähigkeit attestiert

worden ist.

a) Der Eintritt des Versicherungsfalles in der hier genommenen

Krankentagegeldversicherung setzt unter anderem voraus, daß Arbeits-

unfähigkeit während der Heilbehandlung "ärztlich festgestellt" wird (§ 1

Abs. 2 MB/KT 94). Ergänzend bestimmt § 4 Abs. 7 Satz 1 MB/KT 94, daß

Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch Bescheinigung des be-

handelnden Arztes oder Zahnarztes nachzuweisen sind. Aus diesem Zu-

sammenhang und insbesondere aus § 4 Abs. 7 MB/KT 94 folgt nicht, daß

der Versicherungsnehmer den Beweis bedingungsgemäßer Arbeitsunfä-

higkeit bereits und allein durch Vorlage dieser ärztlichen Bescheinigung

geführt hat. Denn auch der Versicherungsnehmer, auf dessen Verständ-

nismöglichkeiten bei der Auslegung von Allgemeinen Versicherungsbe-

dingungen abzustellen ist (BGHZ 123, 83, 85), wird allein der Wendung

"... durch Bescheinigung ... nachzuweisen" nicht entnehmen, daß er mit

der Vorlage der geforderten ärztlichen Bescheinigung des von ihm aus-

gewählten Arztes den Eintritt von Arbeitsunfähigkeit bewiesen habe und

sein Versicherer daran gebunden sein könnte. Das gilt umso mehr, als

§ 4 Abs. 7 MB/KT 94 in erkennbarem Zusammenhang mit der Regelung

des § 9 Abs. 1 MB/KT 94 steht. Nach ihr ist dem Versicherer die ärztlich

festgestellte Arbeitsunfähigkeit "... durch Vorlage eines Nachweises (§ 4

Abs. 7) anzuzeigen". Die Vorlage des Nachweises in Gestalt der in § 4

Abs. 7 MB/KT 94 genannten ärztlichen Bescheinigung ist damit Teil der

den Versicherungsnehmer treffenden Anzeigeobliegenheit gemäß § 9

Abs. 1 MB/KT 94 (vgl. Bach/Moser, aaO § 4 MB/KT Rdn. 21). Danach

obliegt es dem Versicherungsnehmer also nicht nur, dem Versicherer

unverzüglich oder spätestens innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist

Kenntnis von einem nach seiner Auffassung eingetretenen Versiche-

rungsfall zu verschaffen, er ist weiter gehalten, auch einen Nachweis

(§ 4 Abs. 7 MB/KT 94) vorzulegen, aus dem sich die von § 1 Abs. 2

MB/KT 94 vorausgesetzte "ärztlich festgestellte" Arbeitsunfähigkeit er-

gibt. Das ist der rechtliche Zusammenhang, in den der Nachweis gemäß

§ 4 Abs. 7 MB/KT nach Maßgabe der Bedingungen einzuordnen ist; eine

Beweisregel, nach der es dem Versicherer verwehrt sein könnte, die in-

haltliche Richtigkeit dieses Nachweises zu bestreiten, ergibt sich daraus

nicht. Vielmehr eröffnet dem Versicherer erst der vom Versicherungs-

nehmer vorzulegende Nachweis die Möglichkeit der Prüfung, ob der Ver-

sicherungsfall eingetreten ist, ob Ausschlußtatbestände (§ 5 MB/KT 94)

eingreifen.

b) Auch unter Berücksichtigung der Regelung in § 9 Abs. 3 MB/KT

94 ergibt sich - wie das Berufungsgericht zutreffend sieht - nichts ande-

res. Nach § 9 Abs. 3 MB/KT 94 ist die versicherte Person auf Verlangen

des Versicherers verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauf-

tragten Arzt untersuchen zu

lassen. Die Klausel begründet damit

- worauf schon die Überschrift des § 9 hinweist - eine Obliegenheit des

Versicherungsnehmers, mit der sich der Versicherer die Möglichkeit si-

chert, überprüfen zu lassen, ob die ihm vom Versicherungsnehmer ange-

zeigte und in einer ärztlichen Bescheinigung (§ 4 Abs. 7 MB/KT 94) fest-

gestellte Arbeitsunfähigkeit vorliegt, ob insbesondere die Voraussetzun-

gen des § 1 Abs. 3 MB/KT 94 erfüllt sind.

aa) Allerdings wird dem Regelungszusammenhang von §§ 4 Abs. 7

und 9 Abs. 3 MB/KT 94 darüber hinaus teilweise entnommen, daß der

Versicherer an die ihm vorgelegte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ge-

bunden sei, wenn er von der Möglichkeit, eine Untersuchung zu verlan-

gen, keinen Gebrauch mache (vgl. OLG Hamm VersR 1987, 1085; VersR

1988, 843; r+s 1998, 76; OLG Köln VersR 1994, 547; OLG Karlsruhe

VVGE § 1 MB/KT Nr. 11). Nehme der Versicherer die Arbeitsunfähig-

keitsbescheinigung unbeanstandet entgegen, sei es ihm verwehrt, die

Arbeitsunfähigkeit nachträglich zu bestreiten. Denn es sei mit Sinn und

Zweck einer Krankentagegeldversicherung unvereinbar, wenn der Versi-

cherer die Bescheinigung entgegennehme, sein Recht zur Nachuntersu-

chung nicht wahrnehme, später aber die Voraussetzungen der Zah-

lungspflicht solle bestreiten und dem Versicherungsnehmer Einkommen,

mit dem dieser aufgrund der ärztlichen Bescheinigung habe rechnen

dürfen, rückwirkend solle vorenthalten können.

Diese Auffassung hat Widerspruch erfahren (vgl. neben dem Be-

rufungsgericht auch OLG Saarbrücken VVGE MB/KT § 1 Nr. 12; OLG

Celle OLGR 1999, 269; vgl. auch Prölss, aaO MB/KT 94 § 4 Rdn. 11;

Bach/Moser, aaO § 1 MB/KT Rdn. 23; Wilmes/Müller-Frank, aaO; Wil-

mes, VersR 1994, 548). Auch der Senat vermag ihr nicht zu folgen.

bb) § 9 Abs. 3 MB/KT 94 ist - auch im Zusammenhang mit § 4

Abs. 7 MB/KT 94 - keine Beweisregel dahin zu entnehmen, daß der Ver-

sicherer - macht er von der Möglichkeit, eine Untersuchung des Versi-

cherten zu verlangen, keinen Gebrauch - an die vom Versicherungsneh-

mer vorgelegte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung gebunden bliebe, es

ihm verwehrt wäre, Arbeitsunfähigkeit zu bestreiten. Schon der Wortlaut

des § 9 Abs. 3 MB/KT 94 bietet für eine solche Auslegung keine Stütze.

Die Klausel begründet eine Obliegenheit des Versicherungsnehmers,

schafft aber nicht gleichzeitig eine solche des Versicherers, deren

Nichterfüllung Beweisnachteile für den Versicherer zur Folge haben

könnte. Eine andere Einordnung wird auch vom erkennbaren Sinn und

Zweck der Klausel und ihrem systematischen Zusammenhang mit § 4

Abs. 7 MB/KT 94 nicht getragen. Zwar ist davon auszugehen, daß die

unverzügliche Anzeige des behaupteten Versicherungsfalles (§ 9 Abs. 1

MB/KT 94) unter Vorlage einer ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheini-

gung einerseits und andererseits das Recht des Versicherers, eine Un-

tersuchung des Versicherten zu verlangen, auf eine schnelle Klärung der

Frage zielen, ob der Versicherungsfall eingetreten ist. Ebenso ist zu be-

rücksichtigen, daß eine solche zeitnahe Klärung nicht nur dem Interesse

des Versicherers dient, sondern zumindest ebenso dem berechtigten

Interesse des Versicherungsnehmers entspricht, der mit der Versiche-

rung Schutz gegen Verdienstausfall erstrebt (§ 1 Abs. 1 MB/KT 94) und

deshalb Klarheit darüber erlangen will, ob er mit Leistungen seines Ver-

sicherers rechnen kann. Gleichwohl ergibt sich aus diesen Zusammen-

hängen keine Rechtfertigung für die von der Gegenauffassung ange-

nommene Bindungswirkung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung. Denn

auch dann, wenn der Versicherer von der Möglichkeit Gebrauch macht,

eine Untersuchung des Versicherten durch einen von ihm beauftragten

Arzt zu verlangen, entfalten die in der Nachuntersuchung zur Arbeitsun-

fähigkeit getroffenen ärztlichen Feststellungen nach Maßgabe der Versi-

cherungsbedingungen keine Bindungswirkung, und zwar weder für den

Versicherer noch für den Versicherungsnehmer. Die mit den Bedingun-

gen erstrebte schnelle Klarheit in der Frage, ob der Versicherungsfall

eingetreten ist, gibt es also selbst dann nicht, wenn der Versicherer

durch sein Nachuntersuchungsverlangen eine weitere ärztliche Fest-

stellung zur Arbeitsunfähigkeit herbeiführt. Unter diesem Blickwinkel ist

kein tragfähiger Grund für die Annahme erkennbar, daß gleichwohl der

Versicherer einseitig an die ihm vorgelegte Arbeitsunfähigkeitsbeschei-

nigung des vom Versicherungsnehmer ausgewählten Arztes gebunden

sein soll, wenn er von der Möglichkeit des § 9 Abs. 3 MB/KT 94 keinen

Gebrauch gemacht hat. Das führte vielmehr zu einer Ungleichgewichtung

der Interessen der Vertragspartner, weil der Versicherer einerseits

- verlangt er die Untersuchung nicht - an die ihm vorgelegte Arbeitsunfä-

higkeitsbescheinigung des vom Versicherungsnehmer ausgewählten

Arztes gebunden bliebe, er aber andererseits auch bei einer Nachunter-

suchung nicht mehr erreichen könnte, als sein Recht zum Bestreiten von

Arbeitsunfähigkeit zu wahren (vgl. Wilmes, aaO). Das aber könnte zu ei-

ner Ausweitung von Nachuntersuchungsverlangen führen, die den Inter-

essen beider Vertragspartner nicht entspricht.

Es kommt hinzu: Selbst wenn der Versicherer von der Möglichkeit

des § 9 Abs. 3 MB/KT 94 keinen Gebrauch macht, führt das nicht not-

wendig zu einer Ungewißheit des Versicherungsnehmers darüber, ob der

Versicherer dem erhobenen Anspruch auf Krankentagegeld entsprechen

wird. Hat der Versicherungsnehmer den sich unter anderem aus §§ 9

Abs. 1, 4 Abs. 7 MB/KT 94 ergebenen Obliegenheiten Genüge getan, ist

der Versicherer gemäß §§ 6 MB/KT 94, 11 VVG zur Leistung verpflichtet.

Hält er weitere Feststellungen zum Eintritt des Versicherungsfalles, also

insbesondere eine Nachuntersuchung des Versicherten, nicht für gebo-

ten, tritt grundsätzlich Fälligkeit der Leistungen ein. Leistet der Versiche-

rer gleichwohl nicht, kann der Versicherungsnehmer kaum zweifeln, daß

die Frage der Leistungspflicht des Versicherers streitig werden wird. Das

Interesse des Versicherungsnehmers an der schnellen Klärung, ob er mit

Leistungen seines Versicherers rechnen kann, wird also selbst dann

nicht nachhaltig beeinträchtigt, wenn der Versicherer von einer Nachun-

tersuchung des Versicherten gemäß § 9 Abs. 3 MB/KT 94 absieht.

cc) Soweit der Senat in einer früheren Entscheidung (Urteil vom

29. Juni 1977 - IV ZR 63/76 - VersR 1977, 833) in der Frage der Bindung

des Versicherers an eine ihm vorgelegte Arbeitsunfähigkeitsbescheini-

gung zu einem anderen Ergebnis gelangt ist, beruhte dies auf der Aus-

legung anders gestalteter Versicherungsbedingungen, die hinsichtlich

des Vorliegens von Arbeitsunfähigkeit ein besonderes Feststellungsver-

fahren vorsahen.

3. Schließlich verfängt auch der Einwand der Revision nicht, der

Versicherer dürfe sich jedenfalls dann nicht auf das Fehlen von Arbeits-

unfähigkeit berufen, wenn er zwar Anhaltspunkte habe, die eine Unter-

suchung des Versicherten angezeigt erscheinen ließen, er von einem

Untersuchungsverlangen gemäß § 9 Abs. 3 MB/KT 94 aber gleichwohl

absehe. Denn die von der Revision insoweit befürwortete Gleichstellung

mit der Verletzung der Risikoprüfungsobliegenheit des Versicherers im

Rahmen des Vertragsschlusses (vgl. Senatsurteile vom 25. März 1992

- IV ZR 55/91 - VersR 1992, 603; vom 2. November 1994 - IV ZR

201/93 - VersR 1995, 80) kommt nicht in Betracht. Bei der Frage des

Beweises von Arbeitsunfähigkeit geht es nicht um die Entschließung des

Versicherers über den Vertragsschluß, sondern um den Nachweis des

Eintritts des Versicherungsfalles durch den Versicherungsnehmer. Wenn

der Versicherer in diesem Rahmen eine ihm zu Gebote stehende Aufklä-

rungsmöglichkeit nicht nutzt und gleichwohl leistet, führt das im Rückfor-

derungsfall für den Versicherer - und nicht für den Versicherungsneh-

mer - zu Beweisnachteilen. Denn in diesem Falle ist es Sache des Versi-

cherers, den fehlenden Rechtsgrund seiner Leistungen zu beweisen,

mithin auch, daß der Versicherte im Leistungszeitraum nicht bedin-

gungsgemäß arbeitsunfähig war. Dagegen ist es nicht gerechtfertigt, den

Vorwurf eines unredlichen Verhaltens des Versicherers allein daran zu

knüpfen, daß dieser von einer ihm zustehenden Aufklärungsmöglichkeit

bei Prüfung des Eintritts des Versicherungsfalles keinen Gebrauch

macht.

4. Die von der Revision gerügten Verfahrensmängel hat der Senat

geprüft, sie aber nicht für durchgreifend erachtet. Von einer Begründung

wird insoweit abgesehen (§ 565a ZPO).

Dr. Schmitz Prof. Römer Dr. Schlichting

Terno Ambrosius