BGH Urteil vom 29.01.2003 – IV ZR 257/01

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

IV ZR 257/01

Verkündet am: 29. Januar 2003 Fritz Justizangestellte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

BGHZ: nein _____________________

AVB f. Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldvers. (MB/KK 94) § 4 Abs. 5

Satz 1

Hat der Versicherer eine Leistungszusage nach § 4 Abs. 5 Satz 1 MB/KK 94 er-

teilt, hat er sein Entscheidungsermessen damit endgültig ausgeübt. Eine gleich-

wohl vorgenommene Befristung der Zusage ist unwirksam.

BGH, Urteil vom 29. Januar 2003 - IV ZR 257/01 - OLG Düsseldorf LG Wuppertal

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-

zenden Richter Terno, die Richter Seiffert und Wendt, die Richterin

Dr. Kessal-Wulf und den Richter Felsch auf die mündliche Verhandlung

vom 29. Januar 2003

für Recht erkannt:

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des

4. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Düsseldorf vom

25. September 2001 im Kostenpunkt und insoweit auf-

gehoben, als über den abgewiesenen Betrag von

2.030 DM nebst 4% Zinsen seit 15. Juni 2000 hinaus

zum Nachteil der Klägerin erkannt worden ist.

Die Anschlußrevision des Beklagten wird zurückgewie-

sen.

Die Sache wird im Umfang der Aufhebung zur ander-

weiten Verhandlung und Entscheidung, auch über die

Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsge-

richt zurückverwiesen.

Von Rechts wegen

Die Klägerin verlangt von dem Beklagten Erstattung von Krank-

heitskosten für einen stationären Aufenthalt in den Fachkliniken W. und

von Krankentransportkosten sowie die Zahlung von Krankenhaustage-

geld. Dem Vertrag zwischen den Parteien liegen die Allgemeinen Versi-

cherungs- und Tarifbedingungen des Beklagten für die Krankheitskosten-

und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB) zugrunde. Soweit hier von

Bedeutung, stimmen sie mit den empfohlenen Musterbedingungen des

Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 94) überein.

Am 16. September 1999 erlitt die Klägerin durch einen Sturz ein

Schädel-Hirn-Trauma mit strukturellen Hirnverletzungen, die schwerste

Ausfallerscheinungen im kognitiven, emotionalen und motorischen Be-

reich zur Folge hatten. Nach der Primärversorgung im Bundeswehrkran-

kenhaus U. wurde sie am 29. September 1999 zur Frührehabilitation in

die Fachkliniken W. eingeliefert. Dort blieb sie bis zum 3. Mai 2000 mit

einer Unterbrechung vom 26. Januar bis 8. Februar 2000. In dieser Zeit

befand sie sich wegen einer neurochirurgischen Operation erneut im

Bundeswehrkrankenhaus U..

Bei den Fachkliniken W. handelt es sich um eine neurologische

Klinik, in der auch Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt werden, mit-

hin um eine sogenannte gemischte Anstalt im Sinne von § 4 Abs. 5

Satz 1 AVB. Nach dieser Bestimmung werden für medizinisch notwendi-

ge stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw.

Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufneh-

men, die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer

diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Der Beklagte

hat der Klägerin mit Schreiben vom 15. Oktober 1999 zugesagt, "für die

Dauer der medizinisch notwendigen Behandlung" in den Fachkliniken W.

die Kosten zu übernehmen. Zugleich hat er die Klinik gebeten, bei länge-

rer Dauer der Behandlung einen Verlaufs- und Befundbericht über die

bisher angewandte und die weiterhin beabsichtigte Therapie sowie über

das Ergebnis der bisherigen Behandlung zu übersenden, denn die Er-

stattungszusage sei zunächst bis zum 27. Oktober 1999 befristet. Auf-

grund von Arztberichten der Klinik hat der Beklagte die Leistungszusage

mehrfach verlängert, zuletzt bis zum 21. Dezember 1999 und danach

noch bis zum Abschluß der Prüfung durch einen von ihm beauftragten

Gutachter. Mit Schreiben vom 28. Januar 2000 hat der Beklagte weitere

Leistungen mit sofortiger Wirkung abgelehnt.

Der Beklagte behauptet, die medizinisch notwendige stationäre

Heilbehandlung im Sinne von § 4 Abs. 4 AVB sei spätestens am

27. Dezember 1999 beendet gewesen. Danach seien ausschließlich

pflegerische Leistungen erbracht oder Rehabilitationsmaßnahmen vor-

genommen worden. Dafür bestehe im Rahmen des Tarifs für stationäre

Heilbehandlung gemäß § 5 Abs. 1 h und d AVB keine Leistungspflicht.

Zudem fehle es an der formellen Voraussetzung einer Leistungszusage

nach § 4 Abs. 5 Satz 1 AVB für den weiteren Aufenthalt in den Fachklini-

ken W. ab dem 8. Februar 2000. Nach Auffassung der Klägerin war wäh-

rend des gesamten Zeitraums bis zum 3. Mai 2000 eine stationäre Kran-

kenhausbehandlung medizinisch notwendig.

Das Landgericht hat die auf Zahlung von 61.229,68 DM

(47.577,50 DM

Unterbringungskosten,

2.816,98 DM

Arztkosten,

2.535,20 DM Krankentransportkosten, 8.300 DM Krankenhaustagegeld)

gerichtete Klage abgewiesen. Das Oberlandesgericht hat der Klägerin

505,20 DM Krankentransportkosten zugesprochen und ihre Berufung im

übrigen zurückgewiesen.

Mit der Revision verfolgt die Klägerin die abgewiesenen Anträge

weiter, nunmehr mit Ausnahme von 2.030 DM Krankentransportkosten.

Insoweit hat der Senat die Revision nicht angenommen. Der Beklagte er-

strebt mit seiner Hilfsanschlußrevision die Abweisung der zuerkannten

505,20 DM.

Die Revision der Klägerin führt im Umfang der Annahme zur Auf-

hebung des angefochtenen Urteils und zur Zurückverweisung an das Be-

rufungsgericht, soweit zu ihrem Nachteil erkannt worden ist. Die Hilfsan-

schlußrevision des Beklagten ist nicht begründet.

I. Revision der Klägerin

1.Das Berufungsgericht hat den Anspruch auf Erstattung der Un-

terbringungskosten und der Arztkosten sowie auf Zahlung von Kranken-

haustagegeld abgelehnt, weil es für den Zeitraum ab dem 8. Februar

2000 an einer schriftlichen Leistungszusage gemäß § 4 Abs. 5 Satz 1

AVB fehle. Die Zusage stehe im Ermessen des Versicherers und könne

auch befristet werden. Die Bestimmung solle den Versicherer auch vor

der Prüfung der Behandlungsdauer als Teil der Prüfung der medizini-

schen Notwendigkeit der Behandlung schützen. Bei der Ablehnung wei-

terer Leistungen habe der Beklagte sein Ermessen sachgerecht ausge-

übt und nicht treuwidrig gehandelt. Es bestünden zumindest vernünftige

Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit einer weiteren stationären

Krankenhausbehandlung, ohne daß dies abschließender Klärung bedür-

fe. Die ärztlichen Berichte der Fachkliniken W. vom 16. Dezember 1999

und vom 29. März 2000 deuteten darauf hin, daß die stationäre Unter-

bringung der Klägerin nicht einer medizinischen Behandlung, sondern

der pflegerischen Sorge und Betreuung gedient habe, für die nach § 5

Abs. 1 h AVB kein Krankenversicherungsschutz bestehe, auch wenn es

im Bericht vom 29. März 2000 pauschal heiße, es liege kein Pflegefall

vor.

Für die Zeit ab dem 29. März 2000 könne die Klägerin ihren An-

spruch auf Erstattung der Unterbringungs- und Arztkosten auch nicht auf

den Tarif VK stützen, der den Ersatz von Aufwendungen für Genesungs-

kuren und sonstige Kuren regele. Nach Nr. 1.12 dieses Tarifs zählten

Unterbringungskosten nicht zu den erstattungsfähigen Aufwendungen.

Die Arztkosten seien nicht erstattungsfähig, weil es sich bei dem Klinik-

aufenthalt nicht um einen Kuraufenthalt gehandelt habe, sondern nach

der Ausgestaltung und dem äußeren Rahmen um eine Krankenhausbe-

handlung.

2. Dem Anspruch der Klägerin steht nicht entgegen, daß die in der

Leistungszusage vom 15. Oktober 1999 genannte und danach verlän-

gerte Frist abgelaufen war und für den Zeitraum ab dem 8. Februar 2000

weitere Leistungen nicht zugesagt worden sind.

a) Nach Erteilung einer § 4 Abs. 5 Satz 1 AVB entsprechenden

Leistungszusage für eine medizinisch notwendige stationäre Heilbe-

handlung in einer gemischten Anstalt kann der Versicherer dem An-

spruch des Versicherungsnehmers auch bei einer Befristung der Zusage

nur entgegenhalten, es liege keine medizinisch notwendige stationäre

Heilbehandlung mehr vor oder die Leistungspflicht sei aus anderen

Gründen als der fehlenden Zusage ausgeschlossen. Hat der Versicherer

eine Zusage nach § 4 Abs. 5 Satz 1 AVB (vor oder nach Beginn der Be-

handlung) erteilt, hat er sein Entscheidungsermessen damit endgültig

ausgeübt (ebenso OLG Zweibrücken NJW-RR 1991, 607 f.; vgl. auch

OLG Hamm VersR 1994, 297 und Schlemmer, r+s 1994, 361, 362 f.). Die

Bestimmung erlaubt ihm nicht, während der laufenden Behandlung die

Leistungen unter Hinweis auf den gemischten Charakter der Krankenan-

stalt nach seinem Ermessen einzustellen.

Dies ergibt die Auslegung der Klausel aus der Sicht des durch-

schnittlichen Versicherungsnehmers, auf dessen Verständnismöglich-

keiten es bei der Auslegung von Allgemeinen Versicherungsbedingungen

ankommt (vgl. dazu BGHZ 123, 83, 85). Dabei ist auch zu berücksichti-

gen, daß Risikoausschlußklauseln eng auszulegen sind (st.Rspr. des

Senats, vgl. Urteil vom 17. März 1999 - IV ZR 89/98 - VersR 1999, 748

unter 2 a).

§ 4 Abs. 5 Satz 1 AVB enthält erkennbar eine Einschränkung der

Leistungspflicht. Die in §§ 1 Abs. 1 bis 3, 4 Abs. 4 AVB versprochenen

tariflichen Leistungen (Aufwendungsersatz und Krankenhaustagegeld)

für eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in einer ge-

mischten Anstalt werden von einer vorherigen Zusage abhängig ge-

macht. Aus dem Sinnzusammenhang mit dem Leistungsausschluß für

Kur- und Sanatoriumsbehandlungen in § 5 Abs. 1 d AVB läßt sich auch

der Zweck der Regelung erschließen. Er besteht darin, medizinischen

Abgrenzungsstreitigkeiten aus dem Wege zu gehen (BGH, Urteil vom

2. Dezember 1981 - IVa ZR 206/80 - VersR 1982, 285 unter III 1). Der

Aufenthalt des Versicherungsnehmers in einer gemischten Anstalt ist für

den Versicherer mit einem größeren Risiko verbunden, weil er die Fest-

stellung erschwert, ob es sich um eine medizinisch notwendige Kranken-

hausbehandlung und daher um einen Versicherungsfall oder um einen

nicht versicherten Kur- oder Sanatoriumsaufenthalt handelt. Der Versi-

cherer hat daher ein berechtigtes Interesse daran, dieses erhöhte Risiko

dadurch zu beschränken, daß er seine Leistungspflicht von einer vorher-

gehenden Prüfung und einer in seinem Ermessen liegenden Zusage ab-

hängig macht (BGH, Urteil vom 16. Februar 1983 - IVa ZR 20/81 - VersR

1983, 576 unter I 1). Allein um dieses Risiko, ob nämlich die Behandlung

statt in einem reinen Krankenhaus in einer bestimmten gemischten An-

stalt erfolgen kann, geht es bei dem Leistungsausschluß in § 4 Abs. 5

Satz 1 AVB. Mit der Leistungszusage ist diese Prüfung abgeschlossen

und zugunsten des Versicherungsnehmers entschieden, daß der Versi-

cherer der stationären Behandlung in der konkreten gemischten Anstalt

zustimmt. Der Versicherungsnehmer hat damit in gleicher Weise wie

beim Aufenthalt in einem reinen Krankenhaus Anspruch auf die vertrag-

lich versprochenen Leistungen. Der Klausel läßt sich auch nicht andeu-

tungsweise entnehmen, daß sie dem Versicherer durch eine Befristung

der Zusage oder in anderer Weise das Recht einräumt, nach seinem Er-

messen darüber zu entscheiden, ob, in welchem Umfang und wie lange

die genehmigte stationäre Heilbehandlung in der gemischten Anstalt me-

dizinisch notwendig ist, und den Versicherungsnehmer in die Zwangsla-

ge zu versetzen, die begonnene Behandlung abzubrechen oder selbst zu

finanzieren.

b) Das Schreiben des Beklagten vom 15. Oktober 1999 enthält ei-

ne Zusage nach § 4 Abs. 5 Satz 1 AVB, die die darin enthaltene Lei-

stungsbeschränkung beseitigt. Es kommt deshalb auf die vom Beru-

fungsgericht offengelassene Frage an, ob der Aufenthalt der Klägerin in

den Fachkliniken W. vom 8. Februar bis zum 3. Mai 2000 als medizinisch

notwendige Krankenhausbehandlung im Sinne von §§ 1 Abs. 2, 4 Abs. 4

AVB anzusehen ist oder ob die Unterbringung nur durch Pflegebedürftig-

keit oder Verwahrung im Sinne von § 5 Abs. 1 h AVB bedingt war.

Daß es sich nicht um eine Kur- und Sanatoriumsbehandlung oder

um damit vergleichbare Rehabilitationsmaßnahmen im Sinne von § 5

Abs. 1 d AVB gehandelt hat, hat das Berufungsgericht unter Hinweis auf

die Rechtsprechung des Senats (Urteile vom 4. Mai 1983 - IVa ZR

113/81 - VersR 1983, 677 = BGHZ 87, 215 und - IVa ZR 123/81 - VersR

1983, 679 sowie vom 5. Juli 1995 - IV ZR 320/94 - VersR 1995, 1040)

auf der Grundlage der bisherigen Feststellungen mit Recht angenom-

men.

II. Anschlußrevision des Beklagten

Die Hilfsanschlußrevision ist zulässig. Eine Anschlußrevision kann

für den - hier eingetretenen - Fall erhoben werden, daß auf die Revision

der anderen Partei das Berufungsurteil aufgehoben wird (vgl. BGH, Urteil

vom 21. Februar 1992 - V ZR 273/90 - NJW 1992, 1897 unter II 1). Sie

ist aber nicht begründet. Die Klägerin hat nach Nr. 1.11 des Tarifs VS für

stationäre Heilbehandlung auf jeden Fall einen Anspruch auf Erstattung

der ihr vom Rettungsdienst B. berechneten und von ihr bezahlten Kosten

des Transports vom Bundeswehrkrankenhaus U. zu den Fachkliniken W.

am 8. Februar 2000. Sollten diese Kosten, wie der Beklagte meint, zu

den allgemeinen, mit den Pflegesätzen abgegoltenen Krankenhauslei-

stungen nach §§ 2 Abs. 2 Satz 1, 10 Abs. 2 Satz 1 der Bundespflege-

satzverordnung (BPflV) gehören, ist der Anspruch der Klägerin auf Er-

stattung der Unterbringungskosten gegebenenfalls um den Betrag von

505,20 DM zu kürzen. Dabei wird unter anderem zu prüfen sein, ob diese

Transportkosten ausnahmsweise den allgemeinen Krankenhausleistun-

gen zuzuordnen sind (vgl. dazu Tuschen/Quaas, Bundespflegesatzver-

ordnung

5. Aufl.

Erläuterungen

zu

§ 2

Satz 1; Dietz

in

Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzver-

ordnung und Folgerecht, § 2 BPflV Anm. 8.3) und ob die Fachkliniken W.

vom Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung nach § 1

Abs. 2 BPflV ausgenommen sind.

Terno Seiffert Wendt

Dr. Kessal-Wulf Felsch