BGH Urteil vom 14.05.2003 – IV ZR 140/02

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

IV ZR 140/02

Verkündet am: 14. Mai 2003 Fritz Justizangestellte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

BGHZ: nein _____________________

VVG § 6; AGBG § 9 BK, Ce

Ein privater Krankenversicherer darf sich auf eine vereinbarte prozentuale Selbst- beteiligung des Versicherungsnehmers für den Fall der Krankenhausbehandlung in den alten Bundesländern auch dann berufen, wenn der Versicherungsnehmer unfreiwillig in einem dort gelegenen Krankenhaus behandelt wird.

BGH, Urteil vom 14. Mai 2003 - IV ZR 140/02 - Saarländisches OLG LG Saarbrücken

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-

zenden Richter Terno, den Richter Dr. Schlichting, die Richterin Ambro-

sius und die Richter Wendt und Felsch auf die mündliche Verhandlung

vom 14. Mai 2003

für Recht erkannt:

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des 5. Zivilse-

nats

des Saarländischen Oberlandesgerichts

vom

27. März 2002 wird auf seine Kosten zurückgewiesen.

Von Rechts wegen

Der Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Die Parteien

streiten um die Wirksamkeit eines vereinbarten Selbstbehaltes.

Dem Versicherungsvertrag lag der Tarif BSS zugrunde, der von

der Beklagten nur in den neuen Bundesländern wohnhaften Versiche-

rungsnehmern angeboten wurde. Bezüglich der Erstattungsfähigkeit von

stationären Behandlungen enthielt der Tarif die folgende bis zum 1. Juni

1999 gültige Klausel:

"Erstattet werden hundert Prozent der Kosten der allgemei- nen Krankenhausleistungen bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung wegen Krankheit, Unfall, Schwangerschaft oder Entbindung mit der Maßgabe, daß sich der Versicherte bei einer stationären Behandlung im

Gebiet der bisherigen Bundesrepublik Deutschland - Stand vor dem 3.10.1990 - ... mit 20% des Rechnungsbetrages an den Kosten beteiligt..."

Am 15. Dezember 1998 erlitt der Kläger

lebensgefährliche

Verbrennungen. Die Erstbehandlung erfolgte im Städtischen Kranken-

haus W. . Da eine Weiterbehandlung in einer Fachklinik für Schwer-

brandverletzte notwendig war, wurde der Kläger, sobald er transportfähig

war, in das nächstgelegene Zentrum für Schwerbrandverletzte gebracht,

das sich in der im Westen gelegenen Universitätsklinik L. befand. In

den neuen Bundesländern hätte er in der weiter entfernten Fachklinik in

B.-M. behandelt werden können. Die Beklagte hat unter Berufung

auf die Selbstbeteiligungsklausel nur 80% der von der Universitätsklinik

L. in Rechnung gestellten Krankenhauskosten übernommen.

Mit der Klage nimmt der Kläger die Beklagte auf Zahlung der rest-

lichen 20% in Anspruch, die sich auf 38.432,15 DM belaufen. Er vertritt

die Auffassung, die Selbstbeteiligung könne nur bei einer freiwilligen

Wahl des Behandlungsortes durch den Versicherten eingreifen, zu der er

aufgrund der Schwere seiner Verletzungen nicht mehr in der Lage gewe-

sen sei. Abgesehen davon sei die Berufung der Beklagten auf die Eigen-

beteiligung wegen des fehlenden Kostenunterschiedes zwischen den Kli-

niken in L. und B.-M. treuwidrig. Im Behandlungszeitpunkt

seien die Krankenhausbehandlungskosten in den neuen Ländern ganz

allgemein schon auf westdeutsches Niveau angestiegen gewesen.

Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Die Berufung des Klä-

gers ist vom Oberlandesgericht zurückgewiesen worden. Hiergegen

richtet sich die zugelassene Revision des Klägers, mit der er seinen Kla-

geantrag weiterverfolgt.

Die Revision bleibt ohne Erfolg. Zu Recht hat das Berufungsgericht

den Anspruch des Klägers an der mit der streitbefangenen Klausel ver-

einbarten Selbstbeteiligung scheitern lassen.

1. a) Zur Auslegung der Klausel hat das Berufungsgericht ausge-

führt: Die Klausel erfasse auch solche Behandlungen, die nicht auf einer

frei verantwortlichen Willensbestimmung des Versicherten beruhten. Sie

differenziere bei der Bestimmung einer Selbstbeteiligung nicht danach,

ob die stationäre Heilbehandlung von einer Willensentscheidung des

Versicherten getragen werde, die Selbstbeteiligung erfasse vielmehr alle

Fälle einer stationären medizinisch notwendigen Heilbehandlung in den

alten Bundesländern. Insbesondere der Umstand, daß die Klausel bei

den Behandlungsursachen auch den Fall einer wegen eines Unfalls not-

wendigen Behandlung erwähne, widerspreche einem auf eine Willens-

entscheidung abstellenden Klauselverständnis. Denn gerade bei Unfällen

liege eine Notaufnahme des nicht mehr zur freien Willensentscheidung

fähigen Unfallopfers nicht fern. Aus Sicht eines verständigen Versiche-

rungsnehmers schließe der Wortlaut der Klausel mithin das Risiko ein,

sich auch bei einer "unfreiwilligen" stationären Heilbehandlung an den

Kosten beteiligen zu müssen. Auch der Sinn und Zweck der Klausel

rechtfertigten es nicht, ihre Anwendung auf freiwillige Behandlungen zu

beschränken. Der Tarif beruhe auf der Idee, die Kostenvorteile einer Be-

handlung in den neuen Bundesländern durch günstige Tarife an die Ver-

sicherungsnehmer weiterzugeben. Die niedrigere Prämie werde deshalb

allein durch die Lage des Behandlungsortes, nicht durch die Freiwilligkeit

seiner Auswahl kompensiert.

b) Mit diesen Erwägungen hat das Berufungsgericht die streitbe-

fangene Klausel rechtsfehlerfrei ausgelegt. Die dagegen gerichteten An-

griffe der Revision verfangen nicht.

Entgegen ihrer Auffassung ist der Klausel keine verhüllte Oblie-

genheit dahin zu entnehmen, kein Krankenhaus in den alten Bundeslän-

dern aufzusuchen; sie gewährt Kostenerstattung vielmehr von vornherein

nur in den von ihr beschriebenen Grenzen. Nach der Rechtsprechung

des Senats ist für die Unterscheidung zwischen Obliegenheit und Risiko-

begrenzung entscheidend nicht der Wortlaut, vielmehr der materielle Ge-

halt der einzelnen Klausel, ob sie nämlich eine individualisierende Be-

schreibung eines bestimmten Wagnisses enthält, für das (allein) der Ver-

sicherer Versicherungsschutz gewähren will, oder ob sie in erster Linie

ein bestimmtes Verhalten des Versicherungsnehmers fordert, von dem

es abhängt, ob er einen zugesagten Versicherungsschutz behält oder ob

er ihn verliert. Wird von vornherein nur ausschnittsweise Deckung ge-

währt und nicht ein gegebener Versicherungsschutz wegen nachlässigen

Verhaltens wieder entzogen, so handelt es sich um eine Risikobegren-

zung (BGH, Urteil vom 14. Dezember 1994 - IV ZR 3/94 - VersR 1995,

328 unter II 2 a unter anderem auch zur Einschränkung der Leistungs-

pflicht des Versicherers für Zahnersatz auf 80% des Rechnungsbetra-

ges).

Die streitbefangene Klausel bietet keinerlei Anhalt dafür, der Ver-

sicherer wolle den Versicherten zu einem bestimmten Verhalten, etwa

zur Behandlung in Krankenhäusern im Beitrittsgebiet anhalten und dem-

gemäß - wie die Revision aber meint - den Versicherten nur dann einer

Eigenbeteiligung aussetzen, wenn er sich freiwillig - mit Blick auf eine

Obliegenheit also schuldhaft - in einem Krankenhaus auf dem Gebiet der

alten Bundesländer behandeln läßt. Sie geht vielmehr von Kostenunter-

schieden bei der stationären Heilbehandlung in den beiden Teilbereichen

Deutschlands aus und trägt den vermeintlich höheren Kosten in einem

Teilbereich von vornherein und generell, also ohne Rücksicht auf die im

Einzelfall anfallenden tatsächlichen Kosten, durch eine feste Selbstbetei-

ligungsquote Rechnung. Mit der Regelung wird demnach bei stationären

Behandlungen im Gebiet der früheren Bundesrepublik von vornherein nur

eingeschränkter Versicherungsschutz - nämlich bis zu 80% der Kosten -

versprochen, nicht aber wird bereits gewährter Versicherungsschutz we-

gen eines Verhaltens des Versicherten wieder entzogen.

2. In dieser Auslegung hält die Klausel auch einer Inhaltskontrolle

nach § 9 AGBG stand.

Allein der Umstand, daß sich der Versicherungsnehmer nach der

Klausel in bestimmtem Umfang an den Krankenhauskosten zu beteiligen

hat, begründet keine unangemessene Benachteiligung im Sinne des § 9

AGBG. Die Selbstbeteiligung beruht auf der zu respektierenden eigen-

verantwortlichen Entscheidung des Versicherungsnehmers. Auch nach

§ 178b Abs. 1 VVG haftet der Versicherer bei der Krankheitskostenversi-

cherung (nur) im "vereinbarten Umfang" für die Aufwendungen für medi-

zinisch notwendige Heilbehandlungen; die Möglichkeit einer lediglich

teilweisen Kostendeckung ist also auch gesetzlich anerkannt. Soweit die

Revision meint, in der Krankheitskostenversicherung stellten sich jeden-

falls solche Selbstbeteiligungsklauseln als vertragszweckwidrig dar, die

die Eigenbeteiligung nach einem bestimmten Prozentsatz der angefalle-

nen Kosten festlegten, ist ihr nicht zu folgen. Zwar kann eine solche Re-

gelung bei sehr hohen Behandlungskosten dazu führen, daß der Versi-

cherungsnehmer im Einzelfall finanziell überfordert werden kann, der

Versicherungsvertrag also insoweit seine Funktion nicht mehr erfüllt. Das

ist aber Folge der eigenverantwortlichen Risikoeinschätzung durch den

Versicherungsnehmer, der - soweit er nicht der Pflichtversicherung un-

terliegt - von einer Krankheitskostenversicherung auch vollständig abse-

hen kann. Die streitbefangene Klausel legt dem verständigen Versiche-

rungsnehmer dieses Risiko - wie bereits das Berufungsgericht zutreffend

anmerkt - auch mit der gebotenen Deutlichkeit offen. Denn es liegt auch

für den Versicherungsnehmer auf der Hand, daß eine Kostenbeteiligung

mit 20% bei hohen Behandlungskosten zu erheblichen finanziellen Bela-

stungen führen kann.

3. Die auf die vereinbarte Selbstbeteiligung gestützte Ablehnung

weiterer Leistungen durch die Beklagte widerspricht entgegen der Auf-

fassung der Revision den Grundsätzen von Treu und Glauben nicht. Das

mit Eingehung des Vertrages mit einem Quotentarif vom Kläger selbst

übernommene Kostenrisiko bei Behandlungen in den alten Bundeslän-

dern hat sich im konkreten Fall nicht zu seinen Lasten verschoben, ist

vielmehr unverändert geblieben. Sollten sich die Krankenhauskosten in

den neuen Bundesländern denen im früheren Bundesgebiet angenähert

haben, hat sich bei unveränderter Prämie allenfalls die Leistungsver-

pflichtung der Beklagten zu deren Ungunsten geändert. Mit Recht hebt

das Berufungsgericht insoweit hervor, daß sich daraus gerade unter Be-

rücksichtigung der Grundsätze von Treu und Glauben keine Verpflich-

tung der Beklagten ergeben kann, auf die Selbstbeteiligung des Klägers

nach einer stationären Behandlung in den alten Bundesländern zu ver-

zichten. Der Hinweis der Revision, die Beklagte habe schließlich von der

Möglichkeit Gebrauch machen können zum Ausgleich der erhöhten Ko-

sten die Prämien zu erhöhen, verfängt in diesem Zusammenhang er-

sichtlich nicht. Ein solches Unterlassen ist keinesfalls geeignet, im vor-

liegenden Fall den Vorwurf unzulässiger Rechtsausübung zu stützen.

Terno Dr. Schlichting Ambrosius

Wendt Felsch