BGH Urteil vom 03.03.2004 – IV ZR 25/03
IV. Zivilsenat
BUNDESGERICHTSHOF
IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
Verkündet am: 3. März 2004 Fritz Justizangestellte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: ja
BGHR: ja _____________________
MB/KK 94 § 1 Abs. 2 Satz 1
Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen in der privaten Krankenversicherung gehö- ren auch die Kosten einer wegen der Unfruchtbarkeit des versicherten Mannes vor- genommenen homologen In-vitro-Fertilisation (extrakorporale Befruchtung). Insoweit dient die Gesamtheit der ärztlichen Maßnahmen der Linderung der Krankheit des Versicherten und stellt daher eine Heilbehandlung des Mannes im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 MB7KK 94 dar (Fortführung von BGHZ 99, 228).
BGH, Urteil vom 3. März 2004 - IV ZR 25/03 - SchlHOLG in Schleswig LG Flensburg
Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-
zenden Richter Terno, die Richter Dr. Schlichting, Wendt, die Richterin
Dr. Kessal-Wulf und den Richter Felsch auf die mündliche Verhandlung
vom 3. März 2004
für Recht erkannt:
Unter Zurückweisung der Rechtsmittel des Klägers im
übrigen werden auf die Revision das Urteil des
16. Zivilsenats des Schleswig-Holsteinischen Oberlan-
desgerichts in Schleswig vom 19. Dezember 2002 teil-
weise aufgehoben und auf die Berufung das Urteil des
Landgerichts Flensburg vom 28. Mai 2002 geändert.
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 6.835,93
nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem
Basiszinssatz seit dem 20. März 2002 zu zahlen. Im üb-
rigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits hat die Beklagte zu tra-
gen.
Von Rechts wegen
Tatbestand
Die Parteien streiten darüber, ob der beklagte private Krankenver-
sicherer dem Kläger die Kosten einer sogenannten homologen In-vitro-
Fertilisation zu ersetzen hat. Dem Krankenversicherungsvertrag liegen
die Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustage-
geldversicherung (MB/KK 94) zugrunde.
Der Kläger
leidet an einer Oligo-Astheno-Teratozoospermie
III. Grades, d. h. einer verminderten Spermiendichte bei gleichzeitig ver-
minderter Spermienbeweglichkeit und erhöhter Spermienfehlformenrate.
Er ist deshalb nur eingeschränkt zeugungsfähig.
Im Februar 2002 unterzogen er und seine Ehefrau, bei der keine
Fertilitätsstörungen vorliegen, sich dem Versuch einer extrakorporalen
Befruchtung im Wege der In-vitro-Fertilisation, die in Verbindung mit ei-
ner intracytoplasmatischen Spermien-Injektion durchgeführt wurde. Bei
der In-vitro-Fertilisation werden der Frau Eizellen aus dem Eierstock ent-
nommen und außerhalb des Mutterleibes mit dem Samen des Eheman-
nes befruchtet. Nach etwa zwei Zellteilungen wird der extrakorporal er-
zeugte Embryo in die Gebärmutter der Frau übertragen. Im Wege der in-
tracytoplasmatischen Spermien-Injektion werden zuvor Spermien zum
Zwecke der Befruchtung in eine Eizelle injiziert.
Die Beklagte hat lediglich die Kosten für die intracytoplasmatische
Spermien-Injektion übernommen, die Erstattung weiterer 6.981,31
(cid:1)(cid:3)(cid:2)(cid:5)(cid:4)
für die In-vitro-Fertilisation angefallen sind, aber verweigert. Sie ist der
Auffassung, die In-vitro-Fertilisation sei keine Heilbehandlung des Klä-
(cid:0)
gers, weil sie an seiner Ehefrau vorgenommen worden sei. Es sei darum
Sache der gesetzlichen Krankenversicherung der Ehefrau, für diese Ko-
sten aufzukommen. Die gesetzliche Krankenversicherung der Ehefrau
des Klägers hat eine Kostenübernahme ebenfalls abgelehnt.
Die auf Erstattung der Kosten für die In-vitro-Fertilisation gerich-
tete Klage ist vom Landgericht als unzulässig, vom Berufungsgericht als
unbegründet zurückgewiesen worden. Mit der Revision verfolgt der Klä-
ger sein Klagebegehren weiter.
Entscheidungsgründe
Die Revision hat Erfolg; dem Kläger steht der geltend gemachte
Anspruch im wesentlichen zu.
I. Das Berufungsgericht meint, die extrakorporale Befruchtung der
nicht bei der Beklagten versicherten Ehefrau könne nicht als bedin-
gungsgemäße Heilbehandlung des Klägers angesehen werden. Eine
Heilbehandlung sei nur dann vom Versicherungsschutz gedeckt, wenn
sie auf den Körper des Versicherungsnehmers einwirke. Auch wenn die
Behandlung der Ehefrau eine notwendige Nebenleistung zur Heilbe-
handlung des zeugungsunfähigen Ehemannes darstelle, bei der die
Krankheitsfolge Kinderlosigkeit behoben werden solle, könne nicht jede
Maßnahme zur Behebung einer Krankheitsfolge als bedingungsgemäße
Heilbehandlung angesehen werden. Die In-vitro-Fertilisation ziele nicht
auf eine Heilung der Krankheit des Klägers, weil sie die Zeugungsfähig-
keit nicht wieder herstellen könne. Vielmehr gehe es bei der Behandlung
der Ehefrau allein um eine teilweise Beseitigung einer Krankheitsfolge
des Klägers, die sich außerhalb seiner eigenen körperlichen Befindlich-
keit auswirke. Auch wenn eine Heilbehandlung nach der Rechtsprechung
des Bundesgerichtshofs schon dann vorliege, wenn lediglich die Linde-
rung einer Krankheit bezweckt werde, müsse eine Einschränkung auf
solche Behandlungen erfolgen, die auf den Körper der versicherten Per-
son einwirkten. Anderenfalls werde der Krankenversicherer gezwungen,
alle Umweltveränderungen zu finanzieren, durch die Krankheitsfolgen
abgemildert würden. Eine Linderung sei im übrigen nur solange eine
Heilbehandlung, wie sie medizinisch unmittelbar zugängliche Leidensfol-
gen einer Krankheit abmildere. So verstanden sei die Heilbehandlung
des Klägers mit der Spermienentnahme (im Rahmen der intracytoplas-
matischen Spermien-Injektion) abgeschlossen gewesen. Die künstliche
Befruchtung der Ehefrau ziele gerade nicht mehr darauf ab, pathologi-
sche Folgen körperlicher oder seelischer Art unmittelbar beim Kläger ab-
zumildern.
II. Das hält rechtlicher Nachprüfung im entscheidenden Punkt nicht
stand.
1. Keinen Bedenken begegnet allerdings, daß das Berufungsge-
richt eine - die Klage abweisende - Sachentscheidung getroffen hat,
nachdem das Landgericht zuvor die Klage als unzulässig abgewiesen
und dabei rechtsirrtümlich angenommen hatte, sie sei nicht gegen die
Beklagte selbst, sondern lediglich gegen deren nicht parteifähige Be-
zirksdirektion gerichtet.
Weist das erstinstanzliche Gericht die Klage mit Prozeßurteil als
unzulässig ab, so kann auf eine Berufung des Klägers das Berufungsge-
richt die Klage durch Sachurteil abweisen. Eine Schlechterstellung des
Klägers ist damit schon deshalb nicht verbunden, weil das vorangegan-
gene Prozeßurteil ihm gerade keine schutzfähige Rechtsposition irgend-
welcher Art zuerkannt hat (BGHZ 104, 212, 214). Die eigene Sachent-
scheidung des Berufungsgerichts dient auch der Verfahrensökonomie
(BGHZ aaO) Das war schon zu § 536 ZPO a.F. allgemein anerkannt (vgl.
BGHZ 12, 308, 316; 23, 36, 50; 46, 281, 283 f.; 104, 212, 214; Grunsky
in Stein/Jonas, ZPO 21. Aufl. Rdn. 6 zu § 536; MünchKommZPO/Rim-
für den Fall des unrichtigen klagabweisenden Prozeßurteils im Regelfall
die Zurückverweisung und nur ausnahmsweise eine Sachentscheidung
durch das Rechtsmittelgericht vorsahen. Nach neuem Recht bildet die
Sachentscheidung des Berufungsgerichts den Regelfall (§ 538 Abs. 1
ZPO n.F.). Eine Zurückverweisung an die Vorinstanz kommt auch in den
Fällen des § 538 Abs. 2 Nr. 1-6 ZPO n.F. nur noch dann in Betracht,
wenn eine Partei dies ausdrücklich beantragt. Mit der neuen Rechtslage,
welche die bisherige Praxis der Rechtsmittelgerichte stützt, behalten die
schon im Rahmen des § 536 ZPO a.F. angeführten Argumente auch für
das jetzt in § 528 Satz 2 ZPO n.F. geregelte Verschlechterungsverbot
erst recht ihre Gültigkeit (Albers in Baumbach/Lauterbach/Albers/Hart-
mann, ZPO 62. Aufl. Rdn. 13 zu § 528; Zöller/Gummer, ZPO 24. Aufl.
Rdn. 32 zu § 528; Thomas/Putzo/Reichold, ZPO 25. Aufl. Rdn. 9 zu
§ 528).
2. Das Berufungsgericht hat aber zu Unrecht einen Anspruch des
Klägers auf Kostenersatz für die In-vitro-Fertilisation verneint.
a) Versicherungsfall in der hier genommenen Krankenversicherung
ist gemäß § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 94 die medizinisch notwendige Heil-
behandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfol-
gen. Was den Versicherungsfall ausmacht, wird zum einen durch die Be-
zeichnung eines die Behandlung auslösenden Ereignisses oder Zustan-
des (Krankheit oder Unfallfolgen) ausgefüllt, zum anderen dadurch fest-
gelegt, daß es sich bei der Behandlung um eine medizinisch notwendige
Heilbehandlung handeln muß (BGHZ 133, 208, 211 zum wortgleichen § 1
Abs. 2 Satz 1 MB/KK 76; Senatsurteil vom 12. November 1997 - IV ZR
58/97 - VersR 1998, 87 unter 3 a). Krankheit im Sinne der Bedingungen
ist dabei ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anomaler, re-
gelwidriger Körper- oder Geisteszustand (Senatsurteil vom 12. November
1997 - IV ZR 58/97 - VersR 1998, 87 unter 2 a; BGHZ 99, 228, 230).
Beim Kläger liegt - zwischen den Parteien des Rechtsstreits unstreitig -
eine Krankheit in diesem Sinn vor. Er leidet unter einer organisch be-
dingten erheblichen Einschränkung seiner Zeugungsfähigkeit.
Die In-vitro-Fertilisation stellt auch eine Heilbehandlung des Klä-
gers im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 94 dar.
aa) Heilbehandlung ist jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die
betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des
Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen
Krankenpflege fällt und auf Heilung, Besserung oder auch Linderung der
Krankheit abzielt. Dem ist eine ärztliche Tätigkeit gleich zu achten, die
auf eine Verhinderung der Verschlimmerung einer Krankheit gerichtet ist.
Dabei sind die Begriffe "ärztliche Leistung" und "medizinische Kranken-
pflege" in einem weiten Sinne zu verstehen (ständige Rechtsprechung
des Senats, BGHZ 99, 228, 231; BGHZ 123, 83, 89; BGHZ 133, 208,
211).
bb) Daß eine homologe In-vitro-Fertilisation als Heilbehandlung in
diesem Sinne anzusehen ist, wenn sie dazu eingesetzt wird, um die
Fortpflanzungsunfähigkeit einer Frau zu überwinden, hat der Bundesge-
richtshof bereits im Urteil vom 17. Dezember 1986 (BGHZ 99, 228,
231 ff.) anerkannt (so auch OLG Frankfurt am Main NJW 1990, 2325 =
VersR 1990, 1264; Prölss in Prölss/Martin, VVG 26. Aufl. § 1 MB/KK 94
Rdn. 10; Schoenfeldt/Kalis in Bach/Moser, Private Krankenversicherung
3. Aufl. § 1 MB/KK Rdn. 35). Er hat dabei maßgeblich darauf abgestellt,
daß die Maßnahme auf die Linderung der Krankheit "Sterilität" zielt, auch
wenn nicht bezweckt ist, deren Ursachen zu beseitigen oder Schmerzen
und Beschwerden zu lindern. Entscheidend ist, daß von einer Linderung
einer Krankheit schon dann gesprochen werden kann, wenn die ärztliche
Tätigkeit auf die Abschwächung, eine partielle oder völlige Unterbindung
oder Beseitigung von Krankheitsfolgen gerichtet ist oder eine Ersatz-
funktion für ein ausgefallenes Organ bezweckt wird. Die In-vitro-Fertilisa-
tion ersetzt bei der Frau die gestörte Transportfunktion der Eileiter durch
einen ärztlichen Eingriff, um dadurch das Nichtzustandekommen einer
natürlichen Empfängnis zu überwinden und eine Schwangerschaft zu
ermöglichen. Da die naturgegebene Funktion des erkrankten Organs sich
in der Hauptsache darauf beschränkt, eine Schwangerschaft zu ermögli-
chen, kann es für die Frage der Heilbehandlung nicht darauf ankommen,
daß mit der In-vitro-Fertilisation die Durchgängigkeit des Eileiters selbst
nicht wiederhergestellt wird (BGHZ 99, 228, 232 f.).
cc) Wird die In-vitro-Fertilisation eingesetzt, um - wie hier - die or-
ganisch bedingte Unfruchtbarkeit eines Mannes zu überwinden, so kann
für die Frage, inwieweit eine Linderung der Unfruchtbarkeit angestrebt
wird und damit eine bedingungsgemäße Heilbehandlung vorliegt, im Er-
gebnis nichts anderes gelten. Auch insoweit dienen die ärztlichen Maß-
nahmen in ihrer Gesamtheit dem Zweck, die durch Krankheit behinderte
Körperfunktion zu ersetzen.
(1) Das Berufungsgericht verkennt, daß es auch insoweit keine
Rolle spielen kann, daß die Maßnahme sich nicht dazu eignet, die Ursa-
chen der Unfruchtbarkeit zu beheben. Denn dem Begriff der Linderung
einer Krankheit wohnt gerade nicht inne, daß damit auch eine Behebung
ihrer Ursachen verbunden ist.
(2) Es verkennt weiter, daß eine Linderung hier erst mit der Ge-
samtheit der Maßnahmen erreicht werden kann. Muß die biologische
Funktion der Fortpflanzungsorgane und Spermien des Mannes, eine
Schwangerschaft herbeizuführen, wegen Fertilitätsstörungen durch ärzt-
liche Maßnahmen ersetzt werden, so haben diese nur dann Aussicht auf
Erfolg und können insoweit eine Linderung bewirken, wenn eine be-
fruchtete Eizelle in die Gebärmutter übertragen wird, um sich dort einzu-
nisten. Die Behandlung zielt mithin darauf ab, einen Zustand zu errei-
chen, der ohne die Fertilitätsstörung mit Hilfe der natürlichen Körper-
funktionen hätte herbeigeführt werden können. Erst dann läßt sich davon
sprechen, daß die gestörte Körperfunktion durch den ärztlichen Eingriff
ersetzt wird, so daß auch erst in diesem Zeitpunkt die der Linderung die-
nende Heilbehandlungsmaßnahme beendet ist.
Die
In-vitro-Fertilisation bildet hier zusammen mit der
in-
tracytoplasmatischen Spermien-Injektion eine auf das Krankheitsbild des
Klägers abgestimmte Gesamtbehandlung. Ohne die zur
In-vitro-
Fertilisation zählende Eizellenentnahme kann die Injektion der Spermien
nicht durchgeführt werden. Erst die kombinierten Behandlungsmaßnah-
men dienen insgesamt der Linderung der Unfruchtbarkeit des Mannes.
Die damit einhergehende Mitbehandlung der Frau ist dabei notwendiger
Bestandteil der gesamten Behandlung. Es kann deshalb keine Rede da-
von sein, daß diese Behandlung nicht ebenfalls darauf abzielte, die
Krankheit des versicherten Mannes zu lindern. Das Berufungsgericht
gelangt nur deshalb zu einem anderen Ergebnis, weil es zusätzlich for-
dert, alle Einzelstadien der erstattungsfähigen Behandlung müßten sich
auf den Körper des Versicherungsnehmers beziehen und nur dort auf ei-
ne Abmilderung "medizinisch unmittelbar zugänglicher Leidensfolgen"
abzielen (so auch Schoenfeld/Kalis, aaO Rdn. 37; OLG Stuttgart VersR
1987, 280, 281).
Dieses eingeschränkte Verständnis des Linderungsbegriffs findet
in § 1 MB/KK 94 indes keine Stütze. Ein verständiger Versicherungs-
nehmer wird unter der "Heilbehandlung einer versicherten Person" (§ 1
(2) Satz 1 MB/KK 94) für den Fall der Linderung einer Krankheit diejeni-
gen ärztlichen Maßnahmen verstehen, die in ihrer Gesamtheit auf den
Linderungserfolg abzielen (vgl. BGHZ 99, 228, 233). Er kann nicht damit
rechnen, daß die Behandlung ohne Rücksicht auf deren medizinischen
Handlungssinn in Teilakte aufgespalten wird, die für sich genommen eine
Linderung nicht erzielen können. Folgt man dem Berufungsgericht, soll
die Heilbehandlung des Klägers mit der Spermienentnahme abgeschlos-
sen gewesen sein. Es bedarf jedoch keiner Erläuterung, daß diese Maß-
nahme ohne die weitere Behandlung sinnlos und für sich genommen
auch nicht zur Linderung der Unfruchtbarkeit des Klägers geeignet ge-
wesen wäre. Insoweit kann nicht davon gesprochen werden, mit der an-
schließenden Herbeiführung der Schwangerschaft bei der Ehefrau sei
ein über den Zweck der Heilbehandlung hinausgehender Erfolg ange-
strebt worden. Auch daß letztere zugleich aus dem Motiv heraus erfolgt,
den gemeinsamen Kinderwunsch der Partner zu erfüllen, ändert entge-
gen der Auffassung des OLG Stuttgart (VersR 1987, 280, 281) nichts an
der medizinischen Zweckbestimmung. Danach war die
In-vitro-
Fertilisation ebenso wie die intracytoplasmatische Spermien-Injektion,
bei der im übrigen wichtige Behandlungsschritte ebenfalls außerhalb des
Körpers des Mannes vollzogen werden, gerade auf die Linderung der
Fertilitätsstörung gerichtet und damit notwendiger Bestandteil der Heil-
behandlung des Klägers. Allein von ihm ging hier auch das versicherte
Risiko aus (Kliemt, VersR 1996, 32, 33; OLG Frankfurt NJW 1990, 2325;
OLG Karlsruhe NJW 1986, 1552 f.; LG Oldenburg VersR 1991, 760 ff.).
(3) Die von Teilen der Literatur geäußerte Befürchtung, diese
Auslegung des § 1 MB/KK 94 müsse zu einer unüberschaubaren Aus-
weitung des Versicherungsumfangs hin zu einer "allgemeinen Lebens-
hilfe" führen, weil die Versicherer danach letztlich alle Umweltverände-
rungen zu finanzieren hätten, die Krankheitsfolgen abmilderten (u.a.
Prölss, aaO Rdn. 11; Brams, VersR 2004, 26, 27 f.), erweist sich bei nä-
herer Betrachtung als nicht stichhaltig. Denn dabei werden die übrigen
Voraussetzungen des Versicherungsfalles, insbesondere die Anknüpfung
an die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung, ausgeblendet.
Die Leistungspflicht bleibt vielmehr ausreichend eingegrenzt (vgl. dazu
auch OLG Karlsruhe NJW 1986, 1552). Denn der Begriff der Linderung
hält daran fest, daß dabei durch ärztliches Handeln eine Abschwächung,
Unterbindung oder Beseitigung von Krankheitsfolgen oder eine Ersatz-
funktion für ein ausgefallenes Organ angestrebt werden muß (BGHZ 99,
228, 233).
b) Die In-vitro-Fertilisation war medizinisch notwendig. Das ist zwi-
schen den Parteien nicht streitig. Die Beklagte hat dementsprechend die
Kosten für die intracytoplasmatischen Spermien-Injektion übernommen
und die medizinische Notwendigkeit der kombinierten Behandlung nicht
in Abrede gestellt.
c) Dem Anspruch des Klägers gegen die Beklagte steht eine et-
waige Leistungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenkasse seiner
Ehefrau für die In-vitro-Fertilisation nicht entgegen. Es kann dahinste-
hen, ob der Ehefrau des Klägers aus § 27a SGB V ein Anspruch auf
Übernahme der Kosten für die In-vitro-Fertilisation erwächst. Denn es
gibt jedenfalls keinen eigenen Anspruch des Klägers gegen die Kranken-
kasse seiner Ehefrau. Auch die Subsidiaritätsklausel des § 5 Abs. 3
MB/KK 94 greift nicht ein, weil sie bereits nach ihrem Wortlaut die ge-
setzliche Krankenversicherung nicht erfaßt (vgl. Prölss, aaO § 5 MB/KK
94 Rdn. 19; Schoenfeldt/Kalis, aaO § 5 MB/KK Rdn. 71). Über einen et-
waigen Ausgleichsanspruch zwischen der Beklagten und dem gesetzli-
chen Krankenversicherer der Ehefrau war hier nicht zu entscheiden.
3. Der vom Kläger geforderte Erstattungsbetrag war um 145,38
zu vermindern. Denn der Kläger hat bereits mit Schriftsatz vom 25. April
2002 vor dem Landgericht gegen einen unstreitigen Rückerstattungsan-
spruch der Beklagten in dieser Höhe aufgerechnet.
Der Zinsanspruch ergibt sich aus §§ 286 Abs. 2 Nr. 3, 288 Abs. 1
Satz 2 BGB in der ab dem 1. Januar 2002 geltenden Fassung, Art. 229
Terno Dr. Schlichting Wendt
Dr. Kessal-Wulf Felsch