BGH Urteil vom 17.05.2006 – IV ZR 230/05

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

IV ZR 230/05

Verkündet am: 17. Mai 2006 Heinekamp Justizhauptsekretär als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

BGHZ: nein

BGHR: ja _____________________

VVG § 12 Abs. 3; Berufsunfähigkeits-Zusatzvers § 6

Sehen die Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung die Anrufung eines Ärzteausschusses im Einverständnis beider Seiten vor, kann der Versicherer, der eine Leistung ablehnt, nicht zugleich die Frist des § 12 Abs. 3 VVG für eine ge- richtliche Geltendmachung von Ansprüchen wirksam setzen, wenn er dabei nicht ausdrücklich klarstellt, dass er sich gegen ein Verfahren vor dem Ärzteausschuss entschieden hat.

BGH, Urteil vom 17. Mai 2006 - IV ZR 230/05 - OLG Köln LG Köln

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-

zenden Richter Terno, die Richter Dr. Schlichting, Wendt, die Richterin

Dr. Kessal-Wulf und den Richter Dr. Franke auf die mündliche Verhand-

lung vom 17. Mai 2006

für Recht erkannt:

Die Revision gegen das Urteil des 5. Zivilsenats des Ober-

landesgerichts Köln vom 12. September 2005 wird auf Kos-

ten der Beklagten zurückgewiesen.

Von Rechts wegen

Der Kläger macht Ansprüche gegen die Beklagte aus einer Beruf-

sunfähigkeits-Zusatzversicherung geltend. Im Jahre 2000 erkrankte er.

Nachdem sein Krankentagegeldversicherer ein ärztliches Gutachten ein-

geholt und den Kläger darauf hingewiesen hatte, er sei berufsunfähig,

meldete er Ansprüche bei der Beklagten an.

Nach Einholung eines weiteren ärztlichen Gutachtens teilte die

Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 2. November 2001 - zuge-

gangen am 14. November 2001 - u.a. mit:

"… Aufgrund der ärztlichen Einschätzung sind uns daher Leis- tungen aus dieser BUZ zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht möglich.

Sollte jedoch zu unserer heutigen Entscheidung kein Ein- verständnis bestehen, müssten die vermeintlichen Ansprü- che innerhalb einer Frist von 6 Monaten - gerechnet ab Zu- gang dieses Schreibens - gerichtlich gegen uns geltend gemacht werden. Wird diese Frist versäumt, so sind wir gemäß § 12 III Versicherungsvertragsgesetz allein schon wegen des Fristablaufs von der Verpflichtung zur Leistung frei. …"

Der anwaltlich vertretene Kläger machte mit Schreiben vom 2. Mai

2002 geltend, im Hinblick auf das in den Bedingungen der Beklagten

vorgesehene Verfahren vor dem Ärzteausschuss, dessen Durchführung

verlangt werde, sei die Belehrung der Beklagten in ihrem Schreiben vom

2. November 2001 unvollständig. Die Beklagte erwiderte mit Schreiben

vom 7. Mai 2002, nach den Bedingungen stehe auch dem Versicherer

das Recht zu, anstelle einer Entscheidung des Ärzteausschusses eine

Entscheidung durch die ordentlichen Gerichte zu verlangen; von diesem

Recht habe sie in ihrem Schreiben vom 2. November 2001 Gebrauch

gemacht und folgerichtig den Hinweis nach § 12 Abs. 3 VVG erteilt. Der

Kläger reichte seine Klage am 1. August 2002 bei Gericht ein. Die Be-

klagte hat sich auf Versäumung der Frist des § 12 Abs. 3 VVG berufen.

Die maßgebenden Bestimmungen in den Versicherungsbedingun-

gen der Beklagten (im Folgenden: AVB) lauten:

"§ 5 Wann geben wir eine Erklärung über unsere Leis-

tungspflicht ab?

Nach Prüfung der uns eingereichten sowie der von uns bei- gezogenen Unterlagen erklären wir, ob und von welchem Zeitpunkt an wir eine Leistungspflicht anerkennen.

§ 6 Bis wann können bei Meinungsverschiedenheiten Rechte geltend gemacht werden und wer entschei- det in diesen Fällen?

1. Wenn derjenige, der den Anspruch auf die Versiche- rungsleistung geltend macht, mit unserer Leistungsent- scheidung (§ 5) nicht einverstanden ist, kann er inner- halb von sechs Monaten nach Zugang unserer Entschei- dung Klage erheben. Die Entscheidung liegt dann aus- schließlich bei den Gerichten.

2. Beschränken sich die Meinungsverschiedenheiten auf die Frage, ob, in welchem Grad oder von welchem Zeit- punkt an Berufsunfähigkeit vorliegt, so entscheidet an- stelle des Gerichts ein Ärzteausschuß, wenn sich beide Seiten darauf einigen. Der Ansprucherhebende muß sich innerhalb von sechs Monaten nach Zugang unserer Leis- tungsentscheidung (§ 5) äußern, ob er das Verfahren vor dem Ärzteausschuß wünscht.

3. Läßt der Ansprucherhebende die Sechsmonatsfrist ver- streichen, ohne daß er entweder vor dem Gericht Klage erhebt oder das Verfahren vor dem Ärzteausschuß ver- langt, so sind weitergehende Ansprüche, als wir sie an- erkannt haben, ausgeschlossen. Auf diese Rechtsfolge werden wir in unserer Erklärung nach § 5 besonders hin- weisen.

…"

Das Landgericht hat die Klage abgewiesen; das Berufungsgericht

hat die Beklagte nach Beweisaufnahme über die Berufsunfähigkeit im

Wesentlichen antragsgemäß verurteilt. Dagegen richtet sich die Revision

der Beklagten.

Die Revision bleibt ohne Erfolg.

1. Nach Ansicht des Berufungsgerichts ist die Beklagte nicht nach

§ 12 Abs. 3 VVG von der Verpflichtung zur Leistung frei geworden. Denn

es fehle an einer wirksamen Belehrung gemäß § 12 Abs. 3 Satz 2 VVG.

Die Beklagte habe in ihrem Schreiben vom 2. November 2001 nicht ge-

mäß § 6 Nr. 3 Satz 2 AVB darauf hingewiesen, dass die Sechsmonats-

frist außer durch gerichtliches Geltendmachen des Anspruchs auch

durch das Verlangen gewahrt werde, den Ärzteausschuss einzuschalten.

Die Beklagte habe sich in dem Schreiben vom 2. November 2001 auch

nicht dahin erklärt, dass sie selbst nicht mit einer Entscheidung des Ärz-

teausschusses einverstanden sei, so dass dem Kläger nur der Weg ge-

richtlicher Geltendmachung offen stehe. Dies sei dem Schreiben der Be-

klagten zwar konkludent zu entnehmen. Das genüge aber nicht, weil ein

durchschnittlich verständiger Versicherungsnehmer aufgrund des § 6

AVB eine ausdrückliche Erklärung der Beklagten erwarten könne, wenn

diese das Verfahren vor dem Ärzteausschuss von sich aus ablehnen wol-

le. Denn § 6 AVB sehe zunächst auf einer ersten Stufe eine Belehrung

darüber vor, dass der Versicherungsnehmer entweder das Verfahren vor

dem Ärzteausschuss oder ein gerichtliches Verfahren verlangen könne.

Wähle der Versicherungsnehmer dann das Verfahren vor dem Ärzteaus-

schuss, könne die Beklagte dies auf einer weiteren Stufe ablehnen.

Wenn die Beklagte dagegen die Anrufung des Ärzteausschusses sofort

von sich aus ablehnen wolle, was zulässig sei, müsse sie dies für den

Versicherungsnehmer eindeutig verständlich machen; dann erst könne

die Beklagte den Versicherungsnehmer auf die gerichtliche Geltendma-

chung verweisen. An einer eindeutigen Erklärung der Beklagten, sie leh-

ne den Ärzteausschuss ab, fehle es jedoch im Schreiben vom 2. Novem-

ber 2001. Der verständige Versicherungsnehmer müsse diesem Schrei-

ben nicht zwingend entnehmen, dass damit zugleich die Anrufung des

Ärzteausschusses abgelehnt werde. Auch in den nachfolgenden Schrei-

ben habe die Beklagte lediglich auf ihr Schreiben vom 2. November 2001

Bezug genommen. Damit sei die Frist des § 12 Abs. 3 VVG nicht

wirksam in Gang gesetzt worden.

Das Berufungsgericht stellt schließlich fest, der Kläger sei bedin-

gungsgemäß berufsunfähig.

2. Die Revision greift die Feststellungen zur Berufungsunfähigkeit

des Klägers nicht an. Sie wendet sich allein gegen die Annahme des Be-

rufungsgerichts, die Frist des § 12 Abs. 3 VVG sei nicht wirksam in Lauf

gesetzt worden. Diese Annahme trifft jedoch im Ergebnis zu.

a) Aus dem Schreiben der Beklagten vom 2. November 2001 geht

hervor, dass die Beklagte ihre Leistungsverpflichtung nur deshalb abge-

lehnt hat, weil sie anderer Meinung als der Kläger hinsichtlich der Frage

war, ob bei ihm nach ärztlicher Einschätzung Berufsunfähigkeit vorliege.

Mithin kam hier nach § 6 Nr. 2 Satz 1 AVB grundsätzlich anstelle des

Gerichts auch eine Entscheidung des Ärzteausschusses in Betracht,

wenn sich beide Seiten darauf einigten. Aus der Notwendigkeit einer Ei-

nigung beider Seiten geht für den durchschnittlichen Versicherungsneh-

mer, auf dessen Verständnis es für die Auslegung von Allgemeinen Ver-

sicherungsbedingungen ankommt (st. Rspr., vgl. BGHZ 123, 83, 85), hin-

reichend deutlich hervor, dass der Versicherer nicht verpflichtet ist, das

Verfahren vor dem Ärzteausschuss auf Wunsch des Versicherungsneh-

mers durchzuführen, sondern diese Alternative auch von sich aus ableh-

nen kann. Das kann bereits in der Entscheidung über die Leistungsab-

lehnung nach § 5 AVB geschehen (Senatsurteil vom 7. November 1990

- IV ZR 201/89 - VersR 1991, 90 unter 3), wie das Berufungsgericht auch

nicht verkannt hat. Im vorliegenden Fall hat die Beklagte den Kläger mit

ihrem Schreiben vom 2. November 2001 zwar unter Belehrung über die

Folgen einer Versäumung der Frist des § 12 Abs. 3 VVG allein auf den

Weg der gerichtlichen Geltendmachung verwiesen. Eine ausdrückliche

Ablehnung des Verfahrens vor dem Ärzteausschuss enthält es aber

nicht.

b) Indessen wird erst durch die Ablehnung des Verfahrens vor dem

Ärzteausschuss die Rechtslage geschaffen, die Voraussetzung für die

Anwendung von § 12 Abs. 3 VVG ist. Hierfür genügt eine Leistungsab-

lehnung des Versicherers für sich genommen noch nicht, weil die Versi-

cherungsbedingungen bei Meinungsverschiedenheiten über Fragen der

Berufsunfähigkeit auch das Verfahren vor dem Ärzteausschuss vorse-

hen. Solange sich noch keine der Parteien einem solchen Verfahren ver-

schlossen hat, ist die Ablehnung der Leistungspflicht durch den Versi-

cherer nicht endgültig.

Kann der Versicherer von § 12 Abs. 3 VVG also erst Gebrauch

machen, wenn die in § 6 Nr. 2 Satz 1 AVB eröffnete Möglichkeit einer

Entscheidung des Ärzteausschusses nicht mehr in Betracht kommt, muss

er, wenn dies nicht schon geschehen ist, spätestens im Zusammenhang

mit seiner Belehrung nach § 12 Abs. 3 Satz 2 VVG deutlich machen,

dass er das Verfahren vor dem Ärzteausschuss ablehne und dieser Weg

deshalb auch für den Versicherten abgeschnitten sei. Denn erst mit dem

Zugang einer solchen Erklärung wird der Rechtszustand geschaffen, den

die Anwendung des § 12 Abs. 3 VVG voraussetzt (Senatsurteil vom

7. November 1990 aaO).

c) Das Berufungsgericht hat auch nicht verkannt, dass eine Beleh-

rung nach § 12 Abs. 3 Satz 2 VVG - wie sie hier im Schreiben vom

2. November 2001 erteilt worden ist - als konkludente Ablehnung einer

an sich noch möglichen Anrufung des Ärzteausschusses gemeint sein

kann. Ein solches Verständnis liegt aber für den Empfänger dieser Erklä-

rung gerade bei sorgfältiger Prüfung der hier vereinbarten Versiche-

rungsbedingungen

fern. Die ablehnende Leistungsentscheidung

im

Schreiben vom 2. November 2001 eröffnete dem Kläger nach § 6 Nr. 2

Satz 2 AVB ohne weiteres die Möglichkeit, innerhalb von sechs Monaten

klarzustellen, ob er eine Anrufung des Ärzteausschusses wünsche. Die-

ser Vorschrift liegt - wie das Berufungsgericht richtig erkannt hat - die

Vorstellung zugrunde, dass sich der Versicherer nicht schon in seiner

Leistungsentscheidung gemäß § 5 AVB zu der Frage äußern werde, ob

er dem Verfahren vor dem Ärzteausschuss zustimme oder nicht, sondern

erst nach einem entsprechenden Verlangen des Versicherungsnehmers.

In diese Richtung weist auch die in § 6 Nr. 3 Satz 2 AVB vorgesehene

Belehrung. Will der Versicherer von diesem Verfahren abweichen und mit

seiner Leistungspflicht zugleich auch eine Anrufung des Ärzteausschus-

ses ablehnen, was ihm die Bedingungen nicht verwehren, bedarf dies ei-

ner ausdrücklichen Klarstellung, die zu einer Belehrung nach § 12 Abs. 3

Satz 2 VVG hinzutreten muss (Senatsurteil vom 7. November 1990 aaO;

vgl. Römer in Römer/Langheid, VVG 2. Aufl. § 12 Rdn. 92; Knappmann

in Prölss/Martin, VVG 27. Aufl. AUB 61 § 12 Rdn. 4 unter Aufgabe der in

der Vorauflage vertretenen Ansicht). Andernfalls bleiben bei einer nicht

weiter im Hinblick auf § 6 Nr. 2 Satz 1 AVB erläuterten Verweisung des

Versicherungsnehmers auf eine gerichtliche Geltendmachung wie im vor-

liegenden Fall zumindest Zweifel, ob das Verfahren vor dem Ärzteaus-

schuss noch möglich sei und dem Versicherungsnehmer deshalb offen

stehe, sich für diese Alternative zu entscheiden.

Das Berufungsgericht hat daher mit Recht angenommen, dass mit

Schreiben vom 2. November 2001 die Frist des § 12 Abs. 3 VVG nicht in

Lauf gesetzt worden ist.

Terno Dr. Schlichting Wendt

Dr. Kessal-Wulf Dr. Franke

Vorinstanzen: LG Köln, Entscheidung vom 07.05.2003 - 23 O 334/02 - OLG Köln, Entscheidung vom 12.09.2005 - 5 U 93/03 -