BGH Urteil vom 13.09.2006 – IV ZR 133/05

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

IV ZR 133/05

Verkündet am: 13. September 2006 Heinekamp Justizhauptsekretär als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-

zenden Richter Terno, die Richter Seiffert, Wendt, die Richterin

Dr. Kessal-Wulf und den Richter Felsch auf die mündliche Verhandlung

vom 12. Juli 2006

für Recht erkannt:

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des 25. Zivil-

senats des Oberlandesgerichts München vom 12. April

2005 aufgehoben.

Die Sache wird zu neuer Verhandlung und Entscheidung,

auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das

Berufungsgericht zurückverwiesen.

Von Rechts wegen

Die Parteien streiten darüber, ob der beklagte private Krankenver-

sicherer der Klägerin die Kosten für zwei bereits durchgeführte Behand-

lungszyklen einer homologen In-vitro-Fertilisation (IVF), ferner für zwei

weitere Behandlungszyklen, erforderlichenfalls kombiniert mit einer intra-

cytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI), zu ersetzen hat.

Die im Juli 1959 geborene Klägerin ist bei der Beklagten zu einem

Tarif privat krankenversichert, der für ambulante Behandlungen eine

Kostenerstattung zu 100% vorsieht. Dem Krankenversicherungsvertrag

liegen Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten-

und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB) der Beklagten zugrunde,

welche in den hier maßgeblichen Bestimmungen § 1 (1) lit. a und § 1 (2)

Satz 1 der Musterbedingungen 1994 des Verbandes der privaten Kran-

kenversicherung für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldver-

sicherungen (MB/KK 94) entsprechen.

Die Klägerin ist verheiratet. Bei beiden Ehepartnern ist die Fort-

pflanzungsfähigkeit infolge organischer Störungen eingeschränkt. Beim

Ehemann der Klägerin wurde eine Asthenozoospermie (Verminderung

der Spermienmotilität) diagnostiziert, bei der Klägerin eine schwere Ovu-

lationsstörung und eine Oligomenorrhoe. Das Ehepaar hat bereits zwei

Kinder gezeugt, wobei die Schwangerschaften jeweils mit Hilfe konserva-

tiver Hormonbehandlungen der Klägerin herbeigeführt werden konnten.

Die Eheleute wünschen sich ein drittes Kind. In der Zeit von März

bis Dezember 2003 unterzog sich die Klägerin deshalb insgesamt sechs

Behandlungszyklen intrauteriner Insemination, ohne dass diese Maß-

nahmen zum Erfolg führten. Die Kosten dieser Behandlungen sind nicht

mehr Gegenstand des Revisionsverfahrens.

In den Monaten März bis Mai 2004 wurden - im Ergebnis ebenfalls

erfolglos - zwei IVF-Behandlungszyklen durchgeführt, bei denen der Klä-

gerin jeweils operativ Eizellen entnommen und nach extrakorporaler Be-

fruchtung wieder in die Gebärmutter eingepflanzt wurden. Eine ICSI-Be-

handlung, das heißt eine operative Entnahme von Spermien beim Ehe-

mann mit anschließender Injektion in die Eizelle, wurde dabei vom be-

handelnden Arzt aufgrund jeweils aktueller Untersuchungen des Sper-

mas des Ehemannes nicht für erforderlich erachtet. Die Behandlungskos-

ten hat der private Krankenversicherer des Ehemannes zum Teil erstat-

tet. Die Klägerin fordert von der Beklagten danach noch einen Restbe-

trag für den ersten Behandlungszyklus von 3.882,54 € sowie 5.445,51 €

für den zweiten Zyklus.

Die Klägerin und ihr Ehemann möchten die IVF-Behandlungen

fortsetzen. Insoweit begehrt sie die Feststellung, dass die Beklagte ihr

die Kosten für zwei weitere IVF-Behandlungszyklen mit - falls die behan-

delnden Ärzte dies für erforderlich erachten - begleitender ICSI-Be-

handlung erstatten müsse.

Die Klägerin meint, für die Erstattungspflicht der Beklagten reiche

es aus, dass die bei ihr festgestellte Fertilitätsstörung mitursächlich für

die geschilderten Maßnahmen sei.

Die Beklagte hält sich schon deshalb für leistungsfrei, weil die Klä-

gerin und ihr Ehemann bereits Eltern zweier gemeinsamer Kinder seien.

Weiter erfordere allein die Sterilität des Ehemannes die IVF- und insbe-

sondere künftige ICSI-Behandlungen, während zur Behebung der Fertili-

tätsstörung der Klägerin eine Hormonbehandlung ausreiche. Im Übrigen

hätten bei der Klägerin, die beim ersten IVF-Behandlungszyklus im März

2004 knapp 45 Jahre alt gewesen sei, bereits damals keine ausreichen-

den Erfolgsaussichten mehr bestanden, eine Schwangerschaft mittels

einer IVF/ICSI-Behandlung herbeizuführen. Der Feststellungsantrag sei

außerdem unzulässig.

Die Vorinstanzen haben die Klage abgewiesen. Mit der Revision

verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter.

Die Revision hat Erfolg.

I. Das Berufungsgericht hält die Beklagte für leistungsfrei, weil es

in ständiger Rechtsprechung die Auffassung vertrete, dass bei krank-

heitsbedingter "Ehesterilität" als Versicherungsfall lediglich die medizi-

nisch notwendige Behandlung zur Linderung der Krankheitsfolge "Kinder-

losigkeit" in Betracht komme. Eine solche Linderung sei hier aber schon

wegen der beiden ehelichen Kinder der Klägerin nicht mehr erforderlich,

so dass sämtlichen in Rede stehenden Behandlungen kein Versiche-

rungsfall zugrunde liege. Auf die medizinische Notwendigkeit und insbe-

sondere die Erfolgsaussicht der Behandlungen komme es nicht mehr an.

II. Das hält rechtlicher Überprüfung schon im Ansatz nicht stand.

1. Versicherungsfall einer auch hier in Rede stehenden Krank-

heitskostenversicherung gemäß § 1 (2) Satz 1 MB/KK 94 ist die medizi-

nisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen

Krankheit oder Unfallfolgen. Das schließt es - wie der Senat bereits im

Urteil vom 21. September 2005 (BGHZ 164, 122 ff.) dargelegt hat - aus,

das Vorliegen eines Versicherungsfalls allein mit dem Hinweis darauf zu

verneinen, dass die Klägerin und ihr Ehemann bereits Eltern zweier ge-

meinsamer Kinder sind (BGH aaO).

2. Wird eine In-vitro-Fertilisation, erforderlichenfalls in Kombination

mit einer intracytoplasmatischen Spermieninjektion, vorgenommen, um

die organisch bedingte Unfruchtbarkeit eines Mannes zu überwinden, so

ist die Maßnahme eine insgesamt auf dieses Krankheitsbild abgestimmte

Heilbehandlung, die darauf gerichtet ist, die Unfruchtbarkeit des Mannes

zu lindern (BGHZ 158, 166, 171, vgl. dazu BGHZ 99, 228, 231 f.). Umge-

kehrt sind die Behandlungsmaßnahmen, wenn sie allein wegen der orga-

nisch bedingten Unfruchtbarkeit einer Frau erforderlich werden, als ihre

Heilbehandlung anzusehen (vgl. dazu BGH, Urteil vom 12. November

1997 - IV ZR 58/97 - VersR 1998, 87 unter 2). In beiden Fällen wird die

Linderung der Krankheit mittels der Ersetzung der gestörten Körperfunk-

tion durch medizinische Maßnahmen erzielt.

a) Treffen körperlich bedingte Fertilitätseinschränkungen von Mann

und Frau zusammen, muss der Tatrichter zunächst mit sachverständiger

Hilfe klären, ob einzelne Behandlungsschritte der künstlichen Befruch-

tung ausschließlich durch die Erkrankung des einen oder des anderen

Partners geboten sind. Nur solche isolierbaren Behandlungsschritte stel-

len Heilbehandlungsmaßnahmen ausschließlich des betroffenen Partners

dar.

Daneben erweist sich die Behandlung, wenn sie notwendig ist, um

zugleich die körperlich bedingte Unfruchtbarkeit beider Partner zu über-

winden, als jeweils eigene Heilbehandlung. Sind beide Eheleute - wie

hier - privat krankenversichert, erwirbt jeder von ihnen einen Kostener-

stattungsanspruch gegen seinen Versicherer (vgl. auch - für einen privat

krankenversicherten Ehemann und eine gesetzlich krankenversicherte

Ehefrau - BGHZ 158, 166, 174).

b) Das Berufungsgericht hat bisher nicht geprüft, ob - wie die Klä-

gerin unter Berufung auf einen Sachverständigenbeweis vorgetragen

hat - auch ihre körperliche Beeinträchtigung für sich genommen die

künstliche Befruchtung mittels einer IVF-Behandlung erforderte oder ob

- wie die Beklagte behauptet - diese Behandlung hier ausschließlich we-

gen der mangelnden Beweglichkeit der Spermien des Ehemannes gebo-

ten war, während zur Behebung der Infertilität der Klägerin eine Hormon-

therapie ausgereicht hätte. Das wird in der neuen Verhandlung mit sach-

verständiger Hilfe zu klären sein.

3. Weiter kommt es auf die medizinische Notwendigkeit im Übrigen

und dabei insbesondere die Erfolgsaussichten der IVF/ICSI-Behand-

lungszyklen an (vgl. dazu BGHZ 164, 122, 128 ff; 133, 208, 215; 99, 228,

235). Dafür gelten die vom Senat in der Entscheidung BGHZ 164, 122 ff.

näher dargelegten Maßstäbe.

Terno Seiffert Wendt

Dr. Kessal-Wulf Felsch

Vorinstanzen:

LG München I, Entscheidung vom 19.10.2004 - 25 O 7489/04 -

OLG München, Entscheidung vom 12.04.2005 - 25 U 5298/04 -