Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil vom 16.12.2025 – L 11 KR 2480/25

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Reutlingen vom 10.07.2025 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Streitig ist die Familienversicherung des Beigeladenen im Zeitraum vom 01.03.2023 bis 31.08.2023.

Der Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sein Sohn, der 2000 geborene Beigeladene, der seit dem 21.01.2003 bei der Beklagten familienversichert ist, ist seit dem 03.09.2019 an der Hochschule R1 als Student im Bereich Medizinisch-Technische Informatik eingeschrieben. Im Zeitraum vom 01.03.2023 bis 31.08.2023 übte der Beigeladene ein Pflichtpraktikum beim T1 aus mit einer Vergütung von 800 € pro Monat (Praktikumsvereinbarung vom 01.02.2023, Bl. 80 Verwaltungsakte). Ab dem 01.10.2023 nahm er eine bis Ende Juli 2024 befristete Beschäftigung als wissenschaftliche Hilfskraft beim T1 mit einem monatlichen Bruttoarbeitsentgelt von 600 € bzw. 620,50 € (ab Januar 2024) auf, worüber das T1 die Beklagte informierte.

Nachdem der Kläger auf ein Schreiben der Beklagten vom 13.11.2023 zur weiteren Ermittlung des Sachverhaltes nicht geantwortet hatte, beendete die Beklagte mit an den Beigeladenen gerichtetem Bescheid vom 19.01.2024 dessen Familienversicherung mit Wirkung zum 30.09.2023 mit der Begründung, dass das Einkommen ab diesem Zeitpunkt über der maßgeblichen Einkommensgrenze für die Familienversicherung gelegen habe.

Gegen die Beendigung der Familienversicherung erhob der Kläger Widerspruch. Nach Vorlage sämtlicher Einkommensnachweise beendete die Beklagte mit Bescheid vom 09.04.2024, der nun an den Kläger gerichtet war, die Familienversicherung des Beigeladenen wegen des Praktikums bereits zum 28.02.2023. Ab dem 01.09.2023 könne ein erneuter Anspruch auf Familienversicherung wieder geprüft werden. Auch hiergegen legte der Kläger - u.a. unter Vorlage des Einkommenssteuerbescheides seines Sohnes für das Jahr 2023 - Widerspruch ein und trug vor, dessen Einkommen liege unterhalb der Einkommensgrenze.

Mit Widerspruchsbescheid vom 17.09.2024 wies die Beklagte den Widerspruch in Bezug auf die Zeit März bis August 2023 zurück und trug vor, eine Familienversicherung sei nur möglich, wenn die dafür maßgebliche Gesamteinkommensgrenze nicht überschritten werde. Die im Praktikumsvertrag des Sohnes ausgewiesene Vergütung übersteige mit monatlich 663,33 € (800 € - 136,67 € [Werbekostenpauschale]) die zulässige Gesamteinkommensgrenze für die Familienversicherung von monatlich 485,00 € im Jahre 2023. Damit hätten die Voraussetzungen für die Durchführung der Familienversicherung für die Dauer des Praktikums auch unter Berücksichtigung der Werbungskostenpauschale in der Zeit vom 01.03.2023 bis 31.08.2023 nicht vorgelegen.

Hiergegen hat der Kläger am 17.10.2024 Klage beim Sozialgericht Reutlingen (SG) erhoben. Zur Begründung hat er zum einen darauf abgestellt, dass es sich bei dem Praktikum im Zeitraum März bis August 2023 um ein Pflichtpraktikum gehandelt habe, denn der Beigeladene habe dieses Praktikum im Rahmen seines Studiums absolvieren müssen. Bereits aus diesem Grund habe die Beklagte die Familienversicherung in diesem Zeitraum nicht aufheben dürfen. Zum anderen sei das im Jahre 2023 erzielte Gesamteinkommen des Beigeladenen auf das ganze Jahr 2023 umzulegen und nicht lediglich, wie es die Beklagte gemacht habe, auf den Zeitraum des Pflichtpraktikums. Unter Berücksichtigung des Einkommensteuerbescheides vom 24.05.2024 sei ersichtlich, dass das monatliche Einkommen des Beigeladenen unter Berücksichtigung des in Abzug zu bringenden Werbungskostenbeitrages unter der für das Jahr 2023 maßgebenden Einkommensgrenze von monatlich 485 € gelegen habe und somit auch im Zeitraum März bis August 2023 die Voraussetzungen für eine Familienversicherung vorgelegen hätten.

Mit Gerichtsbescheid vom 10.07.2025 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung auf die Ausführungen der Beklagten im angefochtenen Widerspruchsbescheid verwiesen. Das vom Beigeladenen im Rahmen seines Pflichtpraktikums erzielte Einkommen sei nicht auf das gesamte Jahr 2023 zu verteilen, sondern lediglich auf den Zeitraum, in welchem auch tatsächlich Einkommen erzielt worden sei. Lediglich bei schwankendem Einkommen werde das regelmäßige Gesamteinkommen entsprechend den Grundsätzen ermittelt, die die Rechtsprechung zur Berechnung des Jahresentgelts bei schwankendem Arbeitsentgelt entwickelt habe. Bei der Prüfung der Regelmäßigkeit sei auf das Kalenderjahr abzustellen, sofern nicht - wie hier - eine andere zeitliche Abgrenzung möglich sei.

Gegen den am 11.07.2025 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 11.08.2025 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingereicht. Das SG übersehe, dass die Regelung in § 10 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) explizit an das Einkommensteuerrecht angelehnt sei, weshalb die steuerlichen Berechnungen hier zugrunde zu legen seien. Hieraus ergebe sich aber, dass der Beigeladene die Einkommensgrenzen nicht überschritten habe. Im Übrigen liege auch ein schwankendes Einkommen vor, da sich das Jahr 2023 in vier Abschnitte einteilen lasse, in denen unterschiedliches bzw. kein Einkommen erzielt worden sei (Januar bis Februar sowie September 2023: kein Einkommen, März bis August: Einkommen aus dem Praktikum, Oktober bis Dezember: Einkommen aus der Beschäftigung als Student). Die Berechnung der Beklagten, die Pauschbeträge auf neun Monate umzulegen, widerspreche den Grundsätzen des Steuerrechts.

Der Kläger beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Reutlingen vom 10.07.2025 sowie den Bescheid der Beklagten vom 09.04.2024 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.09.2024 aufzuheben und festzustellen, dass der Beigeladene im Zeitraum vom 01.03.2023 bis 31.08.2023 im Rahmen der Familienversicherung krankenversichert war.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hat sich der Auffassung des SG angeschlossen.

Der Beigeladene hat sich nicht geäußert.

Wegen der weiteren Einzelheiten sowie des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakten der Beklagten sowie der Gerichtsakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.

Die Berufung hat keinen Erfolg.

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung (§§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz [SGG]) des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des SG vom 10.07.2025 ist zulässig, aber unbegründet, da das SG den Bescheid der Beklagten zum Wegfall der Familienversicherung im Zeitraum März bis August 2025 zu Recht bestätigt hat.

Die vom Kläger erhobene Anfechtungs- und Feststellungsklage (vgl. hierzu LSG Baden-Württemberg 15.12.2015, L 11 KR 2330/14, juris Rn. 21; BSG 29.06.1993, 12 RK 48/91, juris; BSG 25.02.1997, 12 RK 34/95, juris Rn. 20; BSG 18.03.1999, B 12 KR 8/98 R, juris; a.A. [Anfechtungs- und Verpflichtungsklage: BSG 23.10.1996, 4 RK 1/96, juris Rn. 17) ist zulässig. Gegenstand des Verfahrens ist der Bescheid der Beklagten vom 09.04.2024 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.04.2024. Zur Erhebung dieser Klage war der Kläger als Adressat der für ihn belastenden Verwaltungsakte befugt. Als Mitglied der Beklagten (Stammversicherter) hatte er darüber hinaus das nach § 55 Abs. 1 SGG erforderliche Rechtsschutzinteresse daran, das Bestehen oder Nichtbestehen der Versicherung seines Sohnes feststellen zu lassen (BSG 29.07.2003, B 12 KR 16/02 R, juris Rn. 15 m.w.N.). Die Familienversicherung ist streng akzessorisch; ihr Bestehen oder Nichtbestehen betrifft zugleich Ausgestaltung und Umfang der Stammversicherung, sodass Entscheidungen hierüber zugleich die eigene Rechtsposition des Stammversicherten berühren (BSG 29.07.2003, a.a.O. m.w.N.).

Der Beigeladene war im streitgegenständlichen Zeitraum nicht familienversichert.

Die Voraussetzungen der Familienversicherung ergeben sich aus § 10 SGB V. Gemäß § 10 Abs. 1 Satz 1 SGB V in der seit 01.10.2022 gültigen Fassung gilt Folgendes:

(1) Versichert sind der Ehegatte, der Lebenspartner und die Kinder von Mitgliedern sowie die Kinder von familienversicherten Kindern, wenn diese Familienangehörigen

1. ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben,

2. nicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1, 2, 2a, 3 bis 8, 11 bis 12 oder nicht freiwillig versichert sind,

3. nicht versicherungsfrei oder nicht von der Versicherungspflicht befreit sind; dabei bleibt die Versicherungsfreiheit nach § 7 außer Betracht,

4. nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und

5. kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches überschreitet; bei Abfindungen, Entschädigungen oder ähnlichen Leistungen (Entlassungsentschädigungen), die wegen der Beendigung eines Arbeitsverhältnisses in Form nicht monatlich wiederkehrender Leistungen gezahlt werden, wird das zuletzt erzielte monatliche Arbeitsentgelt für die der Auszahlung der Entlassungsentschädigung folgenden Monate bis zu dem Monat berücksichtigt, in dem im Fall der Fortzahlung des Arbeitsentgelts die Höhe der gezahlten Entlassungsentschädigung erreicht worden wäre; bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt; für Familienangehörige, die eine geringfügige Beschäftigung nach § 8 Absatz 1 Nummer 1 oder § 8a des Vierten Buches in Verbindung mit § 8 Absatz 1 Nummer 1 des Vierten Buches ausüben, ist ein regelmäßiges monatliches Gesamteinkommen bis zur Geringfügigkeitsgrenze zulässig.

Vorliegend scheitert die Familienversicherung im streitigen Zeitraum am zu hohen Gesamteinkommen des Beigeladenen.

Gesamteinkommen ist die Summe der Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts; es umfasst insbesondere das Arbeitsentgelt und das Arbeitseinkommen (§ 16 SGB IV i.d.F. der Bekanntmachung vom 12.11.2009, BGBl I 3710). Einkünfte sind daneben auch Einnahmen aus Kapitalvermögen abzüglich des Sparer-Pauschbetrags sowie aus Vermietung und Verpachtung im Sinne des Überschusses der Einnahmen über die Werbungskosten (§ 2 Abs. 1 Nr. 5 und 6, Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und Satz 2 EStG i.d.F. der Bekanntmachung vom 08.10.2009, BGBl I 3366; vgl. hierzu und zum Folgenden ausführlich BSG 18.10.2022, B 12 KR 2/21 R, juris m.w.N).

Bei Statusentscheidungen im Sozialversicherungsrecht ist grundsätzlich eine vorausschauende Betrachtungsweise angezeigt (BSG 18.10.2022 a.a.O. m.w.N.). Das gilt im Besonderen für die Beurteilung des monatlichen Gesamteinkommens i.S. des § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 Teilsatz 1 SGB V. Schon der Begriff „regelmäßig“ setzt eine gewisse Stetigkeit, Dauer und Gesetzmäßigkeit voraus. Er beschreibt einen laufend wiederkehrenden Umstand, auf dessen Eintreten üblicherweise Verlass ist, der also die Prognose erlaubt, dass er wieder eintreten wird.

Auch die Zielsetzung der beitragsfreien Familienversicherung als Maßnahme des sozialen Ausgleichs zur Entlastung der Familie (BSG a.a.O. unter Verweis auf Bundesverfassungsgericht 07.04.2022, 1 BvL 3/18, 1 BvR 717/16, 1 BvR 2257/16, 1 BvR 2824/17, juris) erfordert eine vorausschauende Betrachtung. Durch § 10 SGB V wird die Last der die Krankenversicherung umfassenden Unterhaltsansprüche von Familienangehörigen gegen den Stammversicherten in die Verantwortung der Solidargemeinschaft der GKV einbezogen. Dem entspricht es, nur solche Familienangehörige beitragsfrei mitzuversichern, die gegenwärtig und in absehbarer Zukunft bedürftig sind und bleiben.

Schließlich trägt eine bei Statusentscheidungen regelmäßig gebotene Entscheidung im Wege einer Prognose dem Grundsatz der Vorhersehbarkeit sozialversicherungs- und beitragsrechtlicher Tatbestände Rechnung. Das Postulat der Vorhersehbarkeit prägt das Recht der Pflichtversicherung in der Sozialversicherung (s. hierzu ausführlich BSG a.a.O. m.w.N.) und umfasst auch die Familienversicherung des § 10 SGB V. Eine auf hinreichender Grundlage zutreffend erstellte Prognose bleibt solange rechtmäßig und verbindlich, bis für eine andere zukunftsbezogene Prognose ein erkennbarer Anlass besteht (BSG a.a.O. Rn. 21).

Eine solche Prognoseentscheidung ist auch für rückwirkende Entscheidungen über die Familienversicherung - wie im vorliegenden Fall erfolgt - zu treffen. In diesem Fall ist die kraft Gesetzes gebotene vorausschauende Betrachtung nachträglich anzustellen. Grundlage dafür sind die im zurückliegenden Zeitraum für die Beklagte erkennbaren oder ermittelbaren Umstände. Insoweit ist zu fragen, ob der jeweilige Erkenntnisstand hinreichenden Anlass für eine neue Prognose gegeben hat (BSG a.a.O. unter Verweis auf BSG 28.03.2019, B 10 LW 1/17 R, juris).

Vorliegend hat der Beigeladene am 01.02.2023 mit dem T1 eine Vereinbarung über ein Praktikum abgeschlossen, das am 01.03.2023 beginnen und bis zum 31.08.2023 dauern sollte. Sein Einkommen sollte in dieser Zeit 800 € pro Monat betragen. Die Werbungskostenpauschale betrug zum damaligen Zeitpunkt pauschal 1.230 € jährlich. Selbst wenn - zugunsten des Klägers - diese Werbungskosten nur auf die hier streitigen sechs Monate Einkommen verteilt würden (und nicht auch noch auf sich anschließende Monate mit Einkommen oder gar auf das ganze Jahr), errechnet sich pro Monat ein Betrag, der die damals gültige Grenze von 485 € übersteigt (1.230 € : 6 = 205 €; 800 € - 205 € = 595 €).

Wäre die Beklagte bereits im Februar 2023 über die bevorstehende Aufnahme des Praktikums informiert worden, hätte sie diese wesentliche Änderung zum Anlass für eine neue Prognose nehmen müssen, ob die Voraussetzungen für eine Familienversicherung auch noch ab März 2023 erfüllt sind. Nun stellt sich die Frage, auf welche Unterlagen die Beklagte sich bei ihrer zu treffenden Prognoseentscheidung hätte stützen können und sollen. Ein Rückgriff auf den Einkommensteuerbescheid über das Jahr 2023 wäre zu diesem Zeitpunkt nicht möglich gewesen, da dieser naturgemäß zu diesem Zeitpunkt noch nicht vorlag und daher auch nicht Grundlage einer Prognoseentscheidung sein konnte. Einkommensteuerbescheide aus den Vorjahren - sofern es überhaupt welche gegeben haben sollte - waren bereits deshalb nicht heranzuziehen, weil sich durch die Aufnahme des Praktikums eine Änderung eingestellt hat, die mit den Vorjahren nichts gemein hat, so dass vorangegangene Einkommensteuerbescheide schlichtweg nicht dazu taugen, eine Prognose für die Zeit des Praktikums zu bieten. Vielmehr hätte der Beklagten - wäre sie umfassend informiert worden - im Februar 2023 ausschließlich der Praktikumsvertrag vorgelegen, der auch für die Prognoseentscheidung, welches Einkommen regelmäßig in den Folgemonaten zu erwarten ist, vollkommen ausgereicht hätte.

Da die Beklagte nicht zeitnah über die Veränderung der Verhältnisse informiert wurde, durfte sie die Prognoseentscheidung auch noch nachträglich stellen.

Soweit der Kläger vorträgt, es sei stets auf die steuerrechtliche Beurteilung abzustellen und das Einkommen des Beigeladenen sei daher auf zwölf Monate zu verteilen, ist dem nicht zu folgen. Für die Prognoseentscheidung bedarf es nach der Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG 18.10.2022 a.a.O. Rn. 16) zwar einer ausreichenden Erkenntnisgrundlage. Auch beruhen sachgerechte Prognosen in der Regel auf Daten und Fakten aus der Vergangenheit, auf deren Basis unter Berücksichtigung zu erwartender Veränderungen eine Vorausschau für die Zukunft getroffen werden kann (BSG a.a.O Rn. 16 unter Verweis auf BSG 28.03.2019, B 10 LW 1/17 R, juris Rn. 20). Hierfür bieten sich daher grundsätzlich Steuerbescheide aus den Vorjahren an, gerade wenn es um schwankendes Arbeitseinkommen oder um Einkünfte aus Kapitalvermögen geht. Allerdings ist eine von den Verhältnissen in der Vergangenheit abweichende Einschätzung dann geboten, wenn Umstände dargelegt werden, die das Erzielen hiervon abweichender Einkünfte nahelegen (BSG a.a.O. Rn. 16, BSG 02.04.2014, B 3 KS 4/13 R, juris Rn. 27), wie dies hier der Fall ist. Eine ausreichende Grundlage bieten dann insoweit nicht allein Einkommensteuerbescheide (BSG 18.10.2022 a.a.O. Rn. 16) - zumal wenn ein Einkommensteuerbescheid aus dem Vorjahr ganz offensichtlich untauglich ist, um die neue Situation zu bewerten.

Einer Beachtung der Aufhebungsregelungen der §§ 44 ff. Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) bedurfte es nicht. Ist - wie hier - ein Verwaltungsakt über das Bestehen der Familienversicherung nicht ergangen, ist die Krankenkasse nicht gehindert, ungeachtet dieser Vorschriften rückwirkend festzustellen, dass ab einem in der Vergangenheit liegenden Zeitpunkt eine Familienversicherung nicht bestanden habe (BSG 07.12.2000, B 10 KR 3/99 R, juris Rn. 37; BSG 18.10.2022, B 12 KR 2/21 R, juris Rn. 24). Eine bloße Bescheinigung zur Familienversicherung, wie sie die Beklagte am 25.01.2023 gegenüber dem Beigeladenen ausgestellt hat, ist kein Verwaltungsakt. In diesem Schreiben wird lediglich bestätigt, dass eine Familienversicherung besteht. Bescheinigungen über die Zugehörigkeit zu einer gesetzlichen Krankenkasse sind in der Regel wie die sogenannten Begrüßungsschreiben, mit denen der (vermeintliche) Beginn einer Krankenkassenmitgliedschaft mitgeteilt wird, keine Verwaltungsakte, mit denen die Versicherung festgestellt wird. Es fehlt regelmäßig an dem für einen Verwaltungsakt notwendigen Regelungselement hinsichtlich des Bestehens von Versicherungspflicht (BSG 27.06.2012, B 12 KR 11/10 R, juris Rn. 21; LSG Berlin-Brandenburg 28.12.2022, L 1 KR 356/20, juris Rn. 32 - 33).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG

Gründe für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.