Landgericht Kiel Beschluss vom 31.05.2024 – 8 O 25/24

Die Verfügungsbeklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

I.

Der ursprüngliche Verfügungskläger hatte, vertreten durch seine gesetzliche Betreuerin, von der Verfügungsbeklagten verlangt, lebenserhaltende Maßnahmen aufrechtzuerhalten, bzw. es zu unterlassen, diese einzustellen.

Der 35jährige Verfügungskläger war seit mehreren Jahren dialysepflichtig, herzkrank und litt unter diabetischen Vorschädigungen. Nach einem am 16.04.2024, höchstwahrscheinlich durch eine Hyperkaliämie verursachten, Herzstillstand mit Asystolie in seiner häuslichen Umgebung wurde der Verfügungskläger reanimiert und in der Klinik für Neurologie der Verfügungsbeklagten aufgenommen, wo er bei Übernahme wieder reanimationspflichtig wurde. Als Folge des Kreislaufstillstandes und der Reanimationen kam es zu einer hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie. Der Verfügungskläger lag seitdem im Koma und wurde künstlich beatmet. Der Verfügungskläger litt des Weiteren unter einer schwerwiegenden Lungenentzündung mit sehr hohen Entzündungswerten und erhielt vier verschiedene Antibiotika sowie ein antimykotisches Medikament. Bei einem am 23.04.2024 durchgeführten neurologischen Konsil hatte der Verfügungskläger keinen Husten/Absaugreflex mehr, konnte allerdings noch die Beatmungsmaschine triggern. Das EEG vom gleichen Tage wurde als "highly-malignant" (pathologisch Grad 3) eingestuft. Die NSE-Werte vom 17.04.2024 waren deutlich erhöht. Aus neurologischer Sicht wurde am 23.04.2024 eine infauste Prognose gestellt, eine Einschränkung der Therapiemaßnahmen und insbesondere eine Limitierung der intensivmedizinischen Maßnahmen empfohlen (auf das neurologische Konsil, Anlage AS 2 wird Bezug genommen).

Am 24.04.2024 fand eine ethische Fallbesprechung statt, an der die Lebensgefährtin des Verfügungsklägers, sein Bruder sowie sein Schwager, seine gesetzliche Betreuerin, ärztliche Behandler des Verfügungsklägers sowie weitere Vertreter der Verfügungsbeklagten teilnahmen. Im Rahmen dieses Ethikkonsils wurde die medizinische Situation, nach der zwar die Kriterien für den Hirntod noch nicht vollständig erfüllt seien, jedoch eine infauste Prognose bestehe, erörtert. Nach Auffassung der behandelnden Ärzte war aufgrund einer schweren hypoxischen Hirnschädigung mit keiner Besserung des Zustandes mehr zu rechnen, vielmehr befände sich der Verfügungskläger in einem unmittelbaren und unabwendbaren Sterbeprozess. Das Behandlungsteam hielt einen Therapiezielwechsel hin zu einer palliativen Behandlung aus medizinischer Sicht für geboten. Die Betreuerin erklärte am 25.04.2024 gegenüber dem Behandlungsteam, der mutmaßliche Wille des Verfügungsklägers spreche gegen einen Therapierückzug, weshalb sie die Einwilligung in den Rückzug aus der Therapie nicht erklären könne und einen Unterlassungsantrag einreichen werde. Auf den weiteren Inhalt des Ethikkonsils wird Bezug genommen (Anlage AS 3). Die Verfügungsbeklagte vertrat die Auffassung, es komme mangels medizinischer Indikation nicht auf den Patientenwillen an.

Am 15.05.2024 zeigte das EEG des Verfügungsklägers trotz ausgeschalteter Sedierung keine isoelektrische Aktivität mehr. Eine klinische Untersuchung am 16.05.2024 zeigte, dass das Gehirn des Verfügungsklägers die basale Aufgabe der Kreislaufaufrechterhaltung nicht mehr ausführen konnte. Am 17.05.2024 war ein Apnoetest unter Kontrolle des ansteigenden CO2 negativ. Eine am 17.05.2024 durchgeführte Computertomographie zeigte einen inkraniellen Kreislaufstillstand. Auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 17.05.2024 wird verwiesen.

Der Verfügungskläger hat ursprünglich beantragt,

1. der Verfügungsbeklagten aufzugeben, die lebenserhaltenden Maßnahmen des Verfügungsklägers, nämlich Katecholamintherapie, invasive Beatmung, antimikrobielle Therapie, Nierenersatztherapie aufrechtzuerhalten bzw. es zu unterlassen, diese einzustellen,

2. dem Antragsgegner anzudrohen, dass für den Fall der Zuwiderhandlung gegen die unter Ziffer 1 benannte Verpflichtung ein Ordnungsgeld im Ermessen des Gerichtes festgesetzt werden kann,

Die Verfügungsbeklagte hat ursprünglich beantragt, die Anträge zurückzuweisen.

Nach Durchführung des formellen Hirntodfeststellungsverfahrens haben die Parteivertreter den Rechtsstreit übereinstimmend für erledigt erklärt.

II.

Gemäß § 91a ZPO hat die Kammer nach übereinstimmender Erledigungserklärung der Parteivertreter nur noch über die Kosten des Rechtsstreits zu befinden.

1. Das erkennende Gericht ist sowohl örtlich als auch sachlich zuständig.

Zwar sieht das Betreuungsrecht mit § 1829 BGB i.V.m. § 298 FamFG ein spezielles betreuungsgerichtliches Genehmigungsverfahren bei ärztlichen Maßnahmen vor, das auch spezielle Verfahrensgarantien zum Schutze des Betreuten, wie etwa die Bestellung eines Verfahrenspflegers und die Einholung eines Sachverständigengutachtens vorsieht.

Allerdings ist zu berücksichtigen, dass das Rechtsschutzziel des Verfügungsklägers vorliegend nicht darauf gerichtet war, eine Genehmigung des Betreuungsgerichts für die Nichteinwilligung der Betreuerin in die Abschaltung der lebenserhaltenden Maßnahmen einzuholen, sondern vielmehr darauf, die Verfügungsbeklagte zur Unterlassung der Abschaltung der lebenserhaltenden Maßnahmen bzw. zur Weiteraufrechterhaltung derselben zu verpflichten. Dieses Rechtsschutzziel – mitsamt einem entsprechenden Titel – wäre mit dem betreuungsgerichtlichen Verfahren nach § 1829 BGB i.V.m. § 298 FamFG nicht zu erreichen gewesen.

2. Einer Entscheidung nach § 91a ZPO steht, anders als die Verfügungsbeklagte offensichtlich meint (vgl. Schriftsatz vom 28.05.2024) keine etwaige Unterbrechung des Rechtsstreits durch den Tod des Verfügungsklägers nach § 239 ZPO entgegen. Denn § 239 ZPO ist nicht anwendbar, wenn die verstorbene Partei - wie hier - durch einen zugelassenen Prozessbevollmächtigten vertreten war (Zöller-Greger, 35. Aufl. 2024, § 239 ZPO, Rn. 2). Eine Unterbrechung des Verfahrens ist mithin gemäß § 246 Abs. 1, 1. Halbsatz ZPO nicht eingetreten. Ein Aussetzungsantrag (§ 246 Abs. 1, 2. Halbsatz ZPO) ist nicht gestellt worden.

3. Das Gericht hat nach § 91a ZPO unter Berücksichtigung des bisherigen Sach- und Streitstands nach billigem Ermessen darüber zu entscheiden, wie die Kosten des Rechtsstreits zu verteilen sind. Ausschlaggebend ist hierbei insbesondere der ohne die Erledigterklärung zu erwartende Verfahrensausgang, wobei lediglich eine summarische Prüfung der jeweiligen Erfolgsaussichten erfolgen kann. Vorliegend sind deshalb der beklagten Partei die Kosten des Verfahrens aufzuerlegen, da sie ohne den Eintritt des erledigenden Ereignisses in dem Rechtsstreit voraussichtlich unterlegen wäre.

a) Denn der Verfügungskläger hätte voraussichtlich gegen die Verfügungsbeklagte einen Anspruch auf Unterlassen des Einstellens der lebenserhaltenden Maßnahmen bzw. auf Aufrechterhaltung derselben gemäß §§ 1004, 823 Abs. 1 BGB analog, § 940 ZPO geltend machen können. Denn durch die Einstellung der lebenserhaltenden Maßnahmen wäre vor dem erledigenden Ereignis, dem Tod des Verfügungsklägers, in dessen absolutes Recht des Lebens eingegriffen worden. Die Einstellung der lebenserhaltenden Maßnahmen wäre nach Auffassung der Kammer auch nicht mangels medizinischer Indikation gerechtfertigt gewesen. Soweit die Verfügungsbeklagte meint, es komme bei - aus Behandlersicht - mangelnder Indikation nicht auf den Patientenwillen an, teilt die Kammer diese Auffassung nicht. Der Antrag war mithin nicht schon deshalb unbegründet, weil die Prognose des Verfügungsklägers infaust war, d.h. mit einer Heilung oder auch nur Besserung des Zustandes des Verfügungsklägers nach medizinischen Erkenntnissen nicht gerechnet werden konnte.

Im Einzelnen:

aa) Grundsätzlich sind ärztliche Handlungen und damit auch lebenserhaltende Maßnahmen lediglich dann rechtmäßig, wenn sie medizinisch indiziert sind, von einer – auf einer ausreichenden Aufklärung fußenden – Einwilligung des Patienten gedeckt sind und lege artis ausgeführt werden (Bach, NJW 2019, 1915 (1916); Tsambikakis/Rostalski, Medizinstrafrecht, 1. Aufl. 2023, § 212 StGB, Rn. 63; Beckmann, MedR 2018, 556 (557)). Eine Maßnahme ist dann als indiziert anzusehen, wenn sie geeignet und unter Abwägung von Chancen und Risiken angemessen ist, um das Therapieziel zu erreichen (Bach, NJW 2019, 1915 (1916); i.d.S. auch die Bundesärztekammer (im Folgenden: BÄK), die die Indikation als "die Beurteilung eines Arztes, dass eine konkrete medizinische Maßnahme angezeigt (indicare = anzeigen) ist, um ein bestimmtes Behandlungsziel zu erreichen.", Stn. der BÄK, "Medizinische Indikationsstellung und Ökonomisierung", abrufbar unter http://www.aerzteblatt.de); so auch die Sektion Ethik der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (im Folgenden: DIVI), MedR 2012, 647). Insofern ist der Frage nach der Indikation die Bestimmung des Therapieziels vorgelagert – denn hieran orientiert sich, welche Maßnahme geeignet ist, um dieses Ziel zu erreichen (so auch Duttge, MedR 2017, 892 (894)). Die Feststellung, welche Therapieziele aus medizinischer Sicht erreicht werden können, obliegt dem Arzt, der die möglichen Therapieziele mit dem Patienten erörtert, der sich sodann nach seinen eigenen Vorstellungen und Werten für ein Therapieziel entscheidet (so auch Beckmann, MedR 2018, 556 (558)). Ist der Patient selbst – etwa infolge Bewusstlosigkeit – nicht (mehr) in der Lage, selbst an der Festlegung des Therapiezieles teilzunehmen, obliegt diese Aufgabe seinem Bevollmächtigten bzw. Betreuer (Beckmann, MedR 2018, 556 (558); Bach, NJW 2019, 1915 (1916)).

Diese ergibt sich auch aus der gesetzlichen Regelung des § 1828 Abs. 1 BGB. Hiernach prüft der behandelnde Arzt welche ärztlichen Maßnahmen im Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten indiziert sind. Sodann erörtern er und der Betreuer diese Maßnahme unter Berücksichtigung des Patientenwillens als Grundlage für die nach § 1827 BGB zu treffende Entscheidung. Mithin ist die Festlegung des möglichen Therapieziels der Feststellung der zur Erreichung dieses Therapieziels geeigneter und angemessener – und damit indizierter – Maßnahmen vorgelagert. Eine Indikation kann mithin nur gestellt werden, wenn zuvor ein Therapieziel definiert wurde (so auch Positionspapier der Sektion Ethik der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin "Therapiezieländerung und Therapiebegrenzung in der Intensivmedizin", MedR 2012, 647). Die Entscheidung über das anzustrebende Therapieziel trifft der Patient selbst bzw. wenn er hierzu nicht mehr in der Lage ist, sein Bevollmächtigter oder Betreuer (so auch Sektion Ethik der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin, MedR 2012, 647 (648); ebenso Sektion Ethik der DIVI, Grenzen der Sinnhaftigkeit von Intensivmedizin, MedR 2017, 364 (366): "Ob die erreichbaren Therapieziele auch gewünscht oder angestrebt werden, kann nur der Patient entscheiden."). Dies verdeutlicht, dass auch die "bloße" Lebenserhaltung ohne Aussicht auf Heilung oder auch nur Besserung des Zustandes ein mögliches Therapieziel darstellen kann – sofern der Patient selbst dies wünscht (bzw. diesen Wunsch zuvor kundgetan hat) oder aber sein Bevollmächtigter/Betreuer nach § 1827 Abs. 2 BGB einen dahingehenden Wunsch des Betreuten feststellt (i.d.S. auch Bach, NJW 2019, 1915 (1916), Beckmann, MedR 2018, 556 (559)). Denn das Leben ist ein höchstrangiges Rechtsgut und absolut erhaltungswürdig. Das Urteil über seinen Wert steht keinem Dritten zu (so wörtlich BGH, Urt. v. 02.04.2019 - VI ZR 13/18, BGHZ 221, 352, Rn. 14 [zit. nach juris]).

Zu berücksichtigen ist auch der hohe Stellenwert des Selbstbestimmungsrechts des Patienten: So bleibt auch nach Eintritt der Einwilligungsunfähigkeit der tatsächlich geäußerte oder mutmaßliche Wille des Patienten für die Entscheidung über die Vornahme oder das Unterlassen ärztlicher Maßnahmen maßgeblich (BGH, Urt. v. 02.04.2019 – VI ZR 13/18, BGHZ 221, 352, Rn. 19 [zit. nach juris]). Dies spricht nach Auffassung der Kammer dafür, in Fällen, in denen der Wille des Patienten (sei es der ausdrücklich geäußerte oder aber wie in vorliegendem Falle der durch den Betreuer festgestellte mutmaßliche Wille) dahingeht, lebenserhaltende Maßnahmen aufrecht zu erhalten, von einem Unterlassungsanspruch gegen den Abbruch der lebensverlängernden Maßnahmen auszugehen. Denn auch in diesen Fällen muss das Selbstbestimmungsrecht des Patienten gewahrt werden.

bb) Die Kammer hat im Rahmen dieser Erwägungen berücksichtigt, dass sich nach der - unbestrittenen - Einschätzung der Verfügungsbeklagten der Verfügungskläger bereits am 24.04.2024 in einem "unmittelbaren und unabwendbaren Sterbeprozess" befand. In einer derartigen Situation wird diskutiert, ob ein Therapiezielwechsel in Erwägung gezogen werden kann. Medizinische Anlässe für einen solchen Therapiezielwechsel könnten etwa bestehen wenn (a) mit der ärztlichen Maßnahme das ursprünglich beabsichtigte Ziel nicht mehr erreicht werden kann, die ärztliche Maßnahme mithin unwirksam (geworden) ist, (b) die Maßnahme aufgrund von schwerwiegenden Komplikationen nicht mehr durchgeführt werden kann oder (c) der Sterbeprozess eingesetzt hat und der Tod durch die Maßnahmen nicht mehr verhindert werden kann, die Maßnahme mithin ihren Sinn verliert (vgl. hierzu Beckmann, MedR 2018, 556 (559)).

Wie dann das neue Therapieziel zu bestimmen ist, ist wiederum zu hinterfragen. Die Grundsätze der Bundesärztekammer zur Sterbebegleitung aus dem Jahre 2004 (DÄBl. 2004, A-1298) enthielten unter Ziff. II Hinweise zur ärztlichen Behandlung von Patienten mit infauster Prognose. Als "infaust" gilt eine Prognose dann, wenn sich Patienten "zwar noch nicht im Sterben befinden, aber nach ärztlicher Erkenntnis aller Voraussicht nach in absehbarer Zeit sterben werden, weil die Krankheit weit fortgeschritten ist." Für diesen Fall sahen die Grundsätze der BÄK im Jahre 2004 vor, dass eine Änderung des Behandlungsziels indiziert sein kann, "wenn lebenserhaltende Maßnahmen Leiden nur verlängern würden und die Änderung des Therapieziels dem Willen des Patienten entspricht." Hiernach würde es also – entgegen der Auffassung der Verfügungsbeklagten – auch auf den Patientenwillen ankommen.

Abweichend hiervon heißt es allerdings in den Grundsätzen der Bundesärztekammer zur Sterbebegleitung aus dem Jahre 2011, eine Änderung des Behandlungsziels sei "geboten, wenn lebenserhaltende Maßnahmen das Leiden nur verlängern würden oder die Änderung des Behandlungsziels dem Willen des Patienten entspricht." (Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung, DÄBl. Jg. 108, 2011, A 346 (A 347)). Dies stellt eine erhebliche Abweichung von der Fassung aus dem Jahre 2004 dar, da zum einen die Therapiezieländerung nicht mehr nur als eine Option verstanden wird, sondern diese explizit empfohlen wird, und zum anderen der Patientenwille nicht mehr kumulativ zu der Leidensverlängerung vorliegen muss, sondern vielmehr als Alternativgrund für einen gebotenen Therapiezielwechsel verstanden wird.

In der Empfehlung der Sektion Ethik der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) unter Mitarbeit der Sektion Ethik der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) "Dokumentation der Therapiebegrenzung" aus dem Jahr 2017 heißt es unter "Grund für die Begrenzung von Maßnahmen": "(…) Die verfügte Therapiebegrenzung wird dadurch begründet und legitimiert, dass die Indikation fehlt (oder eine vorher bestehende erlischt) und/ oder der Patient die indizierte Maßnahme ablehnt. (…) 1. Fehlende Indikation: Die von der Begrenzung betroffenen Maßnahmen sind nicht (mehr) indiziert. Dies bedeutet, dass durch die Behandlungsmaßnahme kein für den Patienten anstrebenswertes Therapieziel mehr erreicht werden kann. Die Indikation soll ebenfalls negiert werden, wenn die Behandlungsmaßnahme keinen medizinischen Nutzen mehr verspricht (…). Außerdem erlischt in der Sterbephase die Indikation für alle Maßnahmen, die nicht der Symptomlinderung beim Sterbenden dienen. Eine bloße Verlängerung des Sterbeprozesses ist unzulässig. (…)"

Wenn somit in Konstellationen, in denen ein Überleben (mit vertretbarer Restunsicherheit) ausgeschlossen ist, gefordert wird, das Therapieziel müsse hin zur palliativmedizinischen Versorgung geändert werden, wobei eine Zustimmung des Patienten bzw. seines Vertreters nicht erforderlich sei, da im Falle einer sinnlosen ärztlichen Behandlung für das Selbstbestimmungsrecht kein Raum bleibe (so Sektion Ethik der DIVI, MedR 2017, 364 (367) unter Hinweis auf BGHZ 154, 205), so erscheint dies nicht unproblematisch, da hier nach Auffassung der Kammer zwei Entscheidungsstufen miteinander vermengt werden: Denn die Bestimmung des Therapieziels ist Sache des Patienten selbst. Entschließt sich der Patient (bzw. sein Vertreter) nach ärztlicher Aufklärung und damit in Kenntnis der medizinischen Einschätzung dazu, auch bei infauster Prognose so lange leben zu wollen wie möglich, so stellt dies ein legitimes Therapieziel dar. Wenn medizinische Maßnahmen existieren, die ein Weiterleben auch unter diesen Voraussetzungen ermöglichen – für welche Dauer auch immer – so sind diese Maßnahmen zur Erreichung dieses Ziels geeignet und damit indiziert. Denn die Entscheidung darüber, ob ein Leben lebenswert ist oder nicht, kann nur der Betroffene selbst treffen (so auch Bach, NJW 2019, 1915 (1916)).

Die Kammer hat hierbei die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs berücksichtigt, nach der ein Arzt, aufgrund seiner allgemeinen Handlungsfreiheit sowie seines Grundrechts auf Berufsfreiheit, Maßnahmen verweigern kann, für die keine medizinische Indikation besteht (BGH, Beschl. v. 17.03.2003 – XII ZB 2/03, BGHZ 154, 205, Rn. 53 [zit. nach juris]).

Nach dargelegter Auffassung der Kammer ist jedoch die Bestimmung des Therapieziels der Frage der Indikation vorgelagert. Ist Therapieziel ist in diesen Fällen die Erhaltung des Lebens – als "höchstrangiges und absolut erhaltungswürdiges Rechtsgut" (BGH, Urt. v. 02.04.2019 - VI ZR 13/18, BGHZ 221, 352, Rn. 14 [zit. nach juris]) – so ist zur Erreichung dieses Therapieziels die Aufrechterhaltung lebenserhaltender Maßnahmen dann auch geeignet und angemessen und damit indiziert.

Die Kammer folgt mithin nicht der zum Teil vertretenen Auffassung, dem Arzt komme im Bereich der Behandlung einwilligungsunfähiger Patienten die alleinige Feststellungskompetenz hinsichtlich der Indikationsstellung zu, mit der Folge, dass jede nicht indizierte Maßnahme unabhängig vom Patientenwillen bzw. der Einschätzung des Vertreters zu unterbleiben hat (vgl. hierzu etwa Hartl, Der einseitige Behandlungsabbruch, 2020, S. 40 f.). Dieses zweistufige Modell würde letztlich dazu führen, dass die Einschätzung des behandelnden Arztes, ob eine Indikation (noch) gegeben ist, entscheidend wäre und die weitere Prüfung – etwa im Rahmen des § 1828 BGB – lediglich dann eröffnet wäre, wenn er überhaupt eine Indikation bejahen und eine entsprechende Behandlung anbieten würde. Dies erscheint mit dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten schwer vereinbar (kritisch gegenüber einer alleinigen Entscheidungskompetenz des Arztes daher auch Bienwald, Betreuungsrecht, 7. Aufl. 2023, zu § 1829 BGB, S. 318, Rn. 62).

Anders ist nach Auffassung der Kammer die Rechtslage lediglich dann zu beurteilen, wenn - wie vorliegend geschehen - der Hirntod des Patienten eintritt, da mit dem Tod des Patienten auch das Therapieziel der Lebenserhaltung nicht mehr erreicht werden kann (so im Ergebnis auch LG Weiden, Urt. v. 21.11.2023 - 22 S 36/23, Rn. 19 [zit. nach juris], LG Dortmund, Urt. v. 09.12.2009 - 4 O 297/09 [zit. nach juris]).

b) Ohne Eintritt des Todes des Verfügungsklägers und damit des erledigenden Ereignisses hätte auch ein Verfügungsgrund vorgelegen: Ein Verfügungsgrund i.S.d. § 935 ZPO besteht grundsätzlich dann, wenn die objektiv begründete Gefahr besteht, dass durch die Veränderung des status quo die Rechtsverwirklichung des Verfügungsklägers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte (vgl. MünchKomm-Drescher, 6. Aufl. 2020, § 935 ZPO, Rn. 15). So lag es hier. Die Verfügungsbeklagte hatte zwar erklärt, auf die Entscheidung des Gerichts zu warten (Anlage AS 3), aber die Auffassung vertreten, es komme mangels medizinischer Indikation zur Fortführung der lebenserhaltenden Maßnahmen nicht auf den Patientenwillen an (vgl. Anlage AS 4). Insofern bestand die Gefahr der Veränderung des status quo.

Mithin waren nach billigem Ermessen unter Berücksichtigung des bisherigen Sach- und Streitstandes die Kosten des Rechtsstreits der Verfügungsbeklagten aufzuerlegen.