Niedersächsisches Oberverwaltungsgericht Urteil vom 26.09.2025 – 13 LC 160/24

Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Lüneburg - 6. Kammer - vom 23. Februar 2017 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der Beklagte unter Aufhebung seines Bescheides vom 23. Mai 2016 verpflichtet wird, das H. A-Stadt mit einer Gesamtbettenzahl von 79 Planbetten in den Krankenhausplan aufzunehmen, davon 18 Planbetten der Fachrichtung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (PSM) bei ansonsten gleichbleibender Festsetzung.

Der Beklagte trägt die Kosten des gesamten Verfahrens.

Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Vollstreckungsschuldner kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des auf Grund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Vollstreckungsgläubiger zuvor Sicherheit in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Die Klägerin begehrt die Aufnahme in den Krankenhausplan des Beklagten mit 18 Planbetten für den Bereich Psychosomatische Medizin und Psychotherapie.

Die Klägerin betreibt die H. mit Sitz in A-Stadt, Landkreis I.. Dabei handelt es sich um eine Akutklinik für Orthopädie und Spezielle Schmerztherapie sowie Neurologie und neurologische Frührehabilitation. Darüber hinaus ist die Klinik als Rehabilitationsklinik für die Bereiche orthopädische und neurologische Rehabilitation sowie für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie anerkannt.

In den Jahren 2009 und 2010 erstellte der Beklagte ein landesweites "Konzept über die künftige Versorgungsstruktur und Entwicklung der stationären Krankenhausversorgung nach § 39 SGB V in Niedersachsen in den Fachrichtungen Psychiatrie und Psychotherapie (PSY) sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (PSM)", das aus zwei Teilen besteht. Teil I mit dem Untertitel "Analyse" wurde im November 2009 veröffentlicht. Teil II mit dem Untertitel "Versorgungsplanung" wurde im Juli 2010 veröffentlicht (im Folgenden: PSY/PSM-Konzept, Teil I bzw. Teil II). In dem PSY/PSM-Konzept erfolgte eine Aufteilung zwischen Patienten, deren Behandlung dem Gebiet der psychiatrischen Medizin zuzurechnen sind, und solchen, deren Behandlung dem Gebiet der psychosomatischen Medizin zuzurechnen sind. Diese Aufteilung orientiert sich an der Klassifikation der Krankheitsarten nach dem international anerkannten Klassifizierungssystem für Krankheiten ICD-10 (PSY/PSM-Konzept, Teil I, 7.3.4, S. 66 ff.). Für den Landkreis J. (heute: Landkreis I.) wies das Konzept seinerzeit einen fiktiven Bettenbedarf im Umfang von 19 Betten auf (PSY/PSM-Konzept, Teil II, S. 27). Zusammen mit anderen Kreisen zählte der Beklagte den Kreis zu denjenigen regionalen Bereichen, in denen der größte Handlungsbedarf bestand (PSY/PSM-Konzept, Teil II, S. 27).

Mit Schreiben vom 2. März 2011 beantragte die Klinik bei dem Beklagten die Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen mit ursprünglich 33 Planbetten der Fachrichtung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (im Folgenden auch: PSM).

Der jährlich fortgeschriebene Krankenhausplan des Landes Niedersachsen enthält für die psychiatrischen Fachgebiete, zu denen die Gebiete PSY und PSM gezählt werden, eine Darstellung der jeweils zum 1. Januar bestehenden Krankenhausplanbetten nach § 108 Abs. 1 und 2 SGB V. Diese Darstellung weist für den Fachbereich PSM eine seit dem 1. Januar 2008 jährlich ansteigende Zahl an Planbetten aus. Für jede Fachrichtung wird auch die Bettenziffer, d.h. die Anzahl der Planbetten bezogen auf 10.000 Einwohner, benannt. Anders als in allen übrigen Fachgebieten beinhaltet der Krankenhausplan aber keine Prognose der Entwicklung der Bettenziffer. Hierzu wird erläuternd ausgeführt: "Eine Prognose für PSY und PSM wurde nicht berechnet. Die mit dem PSY/PSM-Konzept aus dem Jahre 2009/2010 eingeleitete Strukturveränderung wird in der aktuell verfügbaren Krankenhausstatistik von 2014 noch nicht ausreichend abgebildet, geplante Kapazitäten sind noch im Bau und mögliche Auswirkungen des in Arbeit befindlichen Landespsychiatrieplans bleiben abzuwarten. Die tatsächliche Entwicklung der Belegung und deren Verteilung zwischen den Abteilungen ist daher momentan nicht vorhersagbar." (vgl. Nds. Krankenhausplan 2016, Stand: 1. Januar 2016, 31. Fortschreibung; Nds. Krankenhausplan 2017, Stand: 1. Januar 2017, 32. Fortschreibung, Nds. Krankenhausplan 2018, Stand: 1. Januar 2018, 33. Fortschreibung) und "Eine Prognose für PSY und PSM wurde nicht berechnet. Die mit dem Psychiatriekonzept aus dem Jahre 2009/2010 eingeleitete Strukturveränderung wird in der Krankenhausstatistik bis 2020 nur unzureichend abgebildet. Die geplanten Kapazitäten sind teils auch 2021 noch im Bau und mögliche Auswirkungen des Landespsychiatrieplans bleiben abzuwarten. Die Verteilung zwischen den Abteilungen gemessen an der tatsächlichen Auslastung ist neu zu bewerten, wenn belastbare Statistikdaten ohne die Corona-Pandemie bedingten Verwerfungen zur Verfügung stehen." (vgl. Nds. Krankenhausplan 2022, Stand: 1. Januar 2022, 37. Fortschreibung). Im Übrigen weist der Krankenhausplan bezogen auf die Versorgungsregionen den Ist-Zustand an zugelassenen Betten aus. Ab 2023 erfolgte keine Fortschreibung des Krankenhausplanes mehr. Stattdessen wurde nur eine sog. "Planbettenübersicht" veröffentlicht.

Der Landkreis I. zählte bis 2023 zur Versorgungsregion VR 3, die dem Gebiet des ehemaligen Regierungsbezirks K. -Stadt entsprach. Im Krankenhausplan 2018 wurden 269 Betten in der Versorgungsregion L. im Gebiet PSM ausgewiesen (Krankenhausplan 2016: 231 Planbetten). In der Planbettenübersicht 2024 ist der Landkreis I. der Versorgungsregion M. "N. " zugeordnet, für die im Gebiet PSM 21 Planbetten ausgewiesen sind. Für den Landkreis I. sind seit jeher keine Betten im Gebiet PSM in den Plan aufgenommen worden. Auch in der Planbettenübersicht 2024 hat sich daran nichts geändert.

Über den Antrag der Klägerin auf Aufnahme in diesen Krankenhausplan wurde zunächst trotz anderslautender Ankündigungen des Beklagten nicht entschieden. Zuletzt am 18. Dezember 2014 teilte der Beklagte der Klägerin mit, dass über den Antrag auf Neueinrichtung einer Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie zu einem späteren Zeitpunkt entschieden werde.

Am 19. Januar 2015 erhob die Klägerin daraufhin Untätigkeitsklage (VG Lüneburg, 6 A 17/15).

Mit Schreiben vom 1. September 2015 forderte der Beklagte die Klägerin dazu auf, ihren Antrag auf Zulassung weiterer Planbetten zu ergänzen. Einleitend führte der Beklagte aus, lege man als Einzugsbereich eines Klinikums der Klägerin den Landkreis I. zugrunde, ergebe sich ein regionaler Bedarf im Umfang von 18 Betten. Mit Schreiben vom 1. Oktober 2015 erklärte die Klägerin daraufhin, dass sie den Antrag auf diese Zahl von 18 Betten beschränke.

Mit Bescheid vom 23. Mai 2016, der am 24. Mai 2016 in die Post gegeben wurde, lehnte der Beklagte den Antrag der Klägerin auf Aufnahme weiterer Planbetten ab. Der Beklagte legte unter Berücksichtigung der amtlichen Diagnosestatistik des Statistischen Landesamtes Niedersachsen einen sich für die PSM ergebenden Bedarf von 32 Planbetten bundesweit für die Patientinnen und Patienten mit Wohnsitz im Landkreis I. zugrunde. Unter Berücksichtigung von auch länderübergreifenden Wanderungsbewegungen ergebe sich ein regionaler Bettenbedarf bezogen auf den Landkreis I. von rund 18 Betten. In der gesamten Versorgungsregion L., ein Gebiet, das dem ehemaligen Regierungsbezirk K. -Stadt entspricht und den Landkreis I. umfasst, sei ein Bedarf von zusätzlichen 11 Betten auszumachen. Der Bedarf werde aber durch die O. in P. -Stadt, das Krankenhaus Q. in R. - Stadt, das S. in T. -Stadt, die U. in V. -Stadt, die W. in X. -Stadt und die Y. in Z. -Stadt mit Kapazitäten der Fachrichtung PSM gedeckt. Deren Einzugsgebiete umfassten auch Teile des Landkreises I.. Es sei somit eine Auswahlentscheidung unter den Kliniken zu treffen. Dabei seien die benannten Kliniken der von der Klägerin geplanten Abteilung vorzuziehen, da sie auch über eine Abteilung im Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie (PSY) und daher über ein breiteres und umfassenderes Angebot für Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen verfügten.

Mit inhaltsgleichem Bescheid vom gleichen Tag lehnte der Beklagte auch einen gleichlautenden Antrag der AA. bezogen auf den Standort AB. -Stadt, Landkreis I., ab. Der Beklagte rügte dabei zusätzlich auch bauliche Mängel des vom Konkurrenten unterbreiteten Konzepts. Dieser Bescheid erwuchs in Bestandskraft.

Die Klägerin hat am 27. Juni 2016 die vorliegende Verpflichtungsklage erhoben. Das Verfahren über die Untätigkeitsklage wurde in der mündlichen Verhandlung vom 23. Februar 2017 von den Beteiligten in der Hauptsache übereinstimmend für erledigt erklärt und mit Beschluss vom gleichen Tage eingestellt.

Die Klägerin hat die Auffassung vertreten, aus dem PSY/PSM-Konzept des Beklagten ergebe sich, dass ein Bedarf an weiteren Betten der Fachrichtung PSM bestehe. Sie hat sich darauf berufen, dass sich aus dem Konzept selbst ergebe, dass sowohl landesweit als auch bezogen auf den Landkreis I. eine Unterversorgung bestehe. Zugleich hat sie bemängelt, dass der Beklagte das PSY/PSM-Konzept nicht aktualisiert habe. Mit dem im Konzept ausgewiesenen Bedarf von 160 Betten - bezogen auf den Stand 2009 - könne der Beklagte nicht mehr kalkulieren. Er setze sich damit in Widerspruch dazu, dass er selbst in der Vergangenheit weitere Planbetten aufgenommen habe, obwohl dieser Bedarf bereits rechnerisch gedeckt gewesen sei. Zudem könne der Bedarf nicht mit dem Angebot in der gesamten Versorgungsregion L. verglichen werden. In diesem Versorgungsgebiet befänden sich etwa auch die Kliniken in AC. -Stadt, AD. -Stadt und AE. -Stadt, die von der Einrichtung der Klägerin viel zu weit entfernt seien.

Die Klägerin hat beantragt,

den Beklagten unter Aufhebung seines Bescheides vom 23. Mai 2016 (Az.: 404.15-41202/35802101) zu verpflichten, das H. A-Stadt mit einer Gesamtbettenzahl von 73 Planbetten aufzunehmen, davon 18 Planbetten der Fachrichtung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (PSM), bei ansonsten gleichbleibenden Festsetzungen.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Es bestehe kein weiterer Bedarf für Betten im Bereich PSM. Unter Berücksichtigung eines Eigenversorgungsgrades von 70% bezogen auf den I. ergebe sich zwar ein regionaler Bedarf von 18 Betten. Dieser Bedarf von 18 Betten werde aber durch die umliegenden Krankenhäuser, nämlich die O. in P. -Stadt, das Krankenhaus Q. in R. -Stadt, das S. in T. - Stadt, die U. in V. -Stadt und die W. in X. -Stadt gedeckt. Die Krankenhäuser im Einzugsgebiet seien auch in der Lage, den Bedarf zu decken. Im Rahmen der vorzunehmenden Abwägung zwischen dem Angebot der Klägerin als Neubewerberin und dem bereits bestehenden Angebot sei letzterem der Vorzug zu geben. Das bestehende Versorgungsangebot werde den Zielen der Krankenhausplanung am besten gerecht. Bereits zuvor war der Beklagte von einem Bedarf von prognostisch 33 Betten bezogen auf das Jahr 2020 und die Bewohnerinnen und Bewohner des Landkreises I. ausgegangen. Da der Eigenversorgungsgrad des Landkreises konstant bei 70% liege, könne im Jahr 2020 ein Bedarf von 24 Betten angenommen werden.

Mit Urteil vom 23. Februar 2017 hat das Verwaltungsgericht Lüneburg den Beklagten unter Aufhebung dessen Bescheides vom 23. Mai 2016 verpflichtet, das H. A-Stadt mit einer Gesamtbettenzahl von 73 Planbetten in den Krankenhausplan aufzunehmen, davon 18 Planbetten der Fachrichtung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (PSM) bei ansonsten gleichbleibender Festsetzung. Es lägen bereits die Voraussetzungen eines Zulassungsanspruchs auf der ersten Stufe vor, da ein Bedarf im Landkreis I. bestehe, der auch nicht anderweitig gedeckt werden könne. Der Beklagte habe die Einschätzung des Einzugsbereichs der von der Klägerin geplanten Klinik wiederholt geändert. Zwischen den Beteiligten herrsche Einigkeit, dass der Einzugsbereich einer Klinik am Sitz der Klägerin mindestens den Landkreis I. umfassen werde. Jede andere Annahme sei auch lebensfremd. Der Beklagte gehe in seinem ablehnenden Bescheid vom 23. Mai 2016 für den Landkreis I. von einem regionalen Bettenbedarf im Umfang von rund 18 Betten aus. Gegen diese übereinstimmende Annahme der Beteiligten sei auch von Amts wegen nichts einzuwenden. Die Kammer habe diese Daten anhand der Diagnosestatistik einer Plausibilitätsprüfung unterworfen. Danach sei die Annahme eines lokalen Bedarfs von 18 Betten plausibel. Ob der Einzugsbereich über den I. hinausgehe, bedürfe keiner Entscheidung, da bereits dieser Bedarf zum Klageerfolg in vollem Umfang führe. Der Bedarf von 18 Planbetten werde nicht gedeckt. Im Landkreis I. gebe es derzeit keine Klinikbetten auf dem Gebiet PSM. Dieser Bedarf werde auch nicht durch die umliegenden Kliniken gedeckt. Die Versorgung finde in diesen Kliniken lediglich in einem vernachlässigbaren Umfang statt bzw. die behandelnden Kliniken seien bereits ausgelastet und daher gar nicht in der Lage, die aus dem Landkreis I. stammenden Patienten zu versorgen. Planerische Vorgaben zum Einzugsbereich dieser Kliniken fehlten ebenfalls, sodass es auf die tatsächlichen Gegebenheiten ankomme. Da der Bedarf anderweitig nicht gedeckt werden könne, bedürfe es keiner Auswahlentscheidung. Das von der Klägerin in Aussicht genommene Angebot sei auch leistungsfähig und kostengünstig. Der Beklagte wende zu Unrecht ein, dass ein wesentlicher Teil des für den Landkreis I. für den Bereich PSM ermittelten Bedarfs wegen der dualen Behandlungskompetenz derzeit im Bereich PSY behandelt werden könne. Die Neuregelung des § 4 Abs. 3 NKHG ermögliche es zwar, sich von den Fachgebieten der ärztlichen Weiterbildung zu lösen, davon sei bislang aber kein Gebrauch gemacht worden. Die Krankenhausplanung im Bereich Psychiatrie und Psychosomatik beruhe weiterhin auf dem in den Jahren 2009 und 2010 entwickelten PSY/PSM-Konzept. Dieses orientiere sich ersichtlich an der alten Rechtslage. Im Kern stelle der Beklagte mit seinen nunmehr geäußerten Zweifeln an der Aufteilung der Diagnosen nach dem PSY/PSM-Konzept dieses Konzept in Frage und überschreite damit den vorgegebenen Rahmen, innerhalb dessen er im Hinblick auf die Gewährleistung einer gleichmäßigen Verwaltungspraxis seine Entscheidung treffen müsse. Eine entsprechende Anpassung des PSY/PSM-Konzepts bzw. eine Änderung des Krankenhausplans sei bislang nicht erfolgt. Eine planerische Grundentscheidung des Beklagten, auf dem Gebiet der PSM nur wenige Klinikstandorte vorzusehen, oder zumindest eine dahingehende eingeleitete und konsequent verfolgte Verwaltungspraxis bestehe ebenfalls nicht. Der Beklagte müsse sich mithin an den bisherigen Planungsvorgaben festhalten lassen. Das Verwaltungsgericht hat die Berufung wegen tatsächlicher und rechtlicher Schwierigkeiten sowie grundsätzlicher Bedeutung zugelassen.

Gegen dieses Urteil, das dem Beklagten am 1. März 2017 zugestellt worden ist, hat dieser am 27. März 2017 Berufung eingelegt und vorgetragen, die Erwägungen des Verwaltungsgerichts, mit denen es seine Auffassung begründe, im Landkreis I. bestehe ein anderweitig nicht gedeckter Bedarf von 18 Planbetten in der Fachrichtung PSM, überzeuge nicht. In seiner Beratungsvorlage für den Planungsausschuss vom 14. April 2016 habe er, der Beklagte, sich im Hinblick auf den Einzugsbereich auf eine Erreichbarkeit innerhalb von 60 Minuten festgelegt. Das Verwaltungsgericht mache den Einzugsbereich demgegenüber am jeweiligen Umfang der Inanspruchnahme eines Krankenhauses aus dem I. fest. Wenn das Verwaltungsgericht bei der Bedarfsermittlung Krankenhausplan und PSY/PSM-Konzept gleichsetze, so begegne dies Bedenken, da das PSY/PSM-Konzept nicht - wie der Krankenhausplan - vom Landesministerium beschlossen worden, sondern lediglich innerhalb des Planungsausschusses das Einvernehmen hergestellt worden sei. Überdies lege sich das PSY/PSM-Konzept selbst nur einen beschränkten Aussagegehalt bei, da die vorgenommene Abgrenzung nur Annäherungswerte bieten könne und daher krankenhausplanerisch in jedem Einzelfall zu prüfen sei, ob die Kapazitäten dem Fachbereich PSM oder dem Fachbereich PSY zuzurechnen seien. Die Argumentation des Verwaltungsgerichts fuße demgegenüber darauf, dass es die Aussagen des PSM/PSY-Konzepts verabsolutiere. Ein zu ermittelnder Bedarf bleibe aber zwangsläufig - zumal wenn es sich um ein neues Versorgungsangebot handle - stets fiktiv. Es müsse daher auch gestattet sein, vom PSY/PSM-Konzept abzuweichen. Zwischenzeitlich sei im Planungsausschuss zudem das Einvernehmen hergestellt worden, das Konzept zu überarbeiten. Bei der Berechnung des Bedarfs anhand der Diagnosestatistik von Krankenhäusern aus dem Landkreis I. und den umliegenden Landkreisen vernachlässige das Verwaltungsgericht zum einen, dass ungewiss sei, ob ein Patient, der hinter der bezifferten Bettenzahl stehe, ein zusätzliches Versorgungsangebot im Landkreis I. tatsächlich in Anspruch nehmen würde. Zum anderen werde ein Patient, der eines der umliegenden Krankenhäuser aufgesucht habe, dort zweifelsohne wegen eines somatischen Grundleidens zur Aufnahme gelangt sein. Gehe man gleichwohl für den I. von einem Bedarf im Umfang von 18 Planbetten in der Fachrichtung PSM aus, müsse der Wertung des Verwaltungsgerichts widersprochen werden, dass dieser Bedarf anderweitig nicht gedeckt sei. Die Inanspruchnahme vorhandener Krankenhäuser belege, dass die Patienten dort ein Versorgungsangebot vorfänden. Der hohe Grad der Auslastung einiger der Krankenhäuser rechtfertige es nicht, diese bei der Bedarfsdeckung auszublenden. Bei der Aufnahmefähigkeit des Krankenhauses Q. sei die führende Inanspruchnahme durch Patienten aus Schleswig-Holstein und Hamburg nicht zutreffend berücksichtigt worden. Auch würden die Patienten im I. -Klinikum AB. -Stadt, dem eine Vollversorgungsverpflichtung nach § 15 NPsychKG obliege, mit seinen 61 Betten der Fachrichtung PSY schon aufgrund der dualen Behandlungskompetenz der Fachärzte fachlich zutreffend behandelt, was auch die AF. Niedersachsen bestätige. Für die vom Verwaltungsgericht angenommene "Kostengünstigkeit/Wirtschaftlichkeit" des Angebots der Klägerin fehle es an einer Anknüpfung, da von ihr eine Kalkulation der Betriebskosten nicht vorgelegt worden sei.

Der Beklagte hat beantragt,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Lüneburg - 6. Kammer - vom 23. Februar 2017 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin hat beantragt,

die Berufung zurückzuweisen mit der Maßgabe, dass der Beklagte unter Aufhebung seines Bescheides vom 23. Mai 2016 verpflichtet wird, das H. A-Stadt auch mit 18 Planbetten der Fachrichtung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (PSM) in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen bei ansonsten gleichbleibender Festsetzung aufzunehmen.

Die Klägerin hat vorgetragen, das Verwaltungsgericht habe den Bedarf zutreffend ermittelt. Der maßgebliche Einzugsbereich sei mit mindestens dem Landkreis I. zutreffend ermittelt worden. Dieses Einzugsgebiet sei auch unstreitig. Zu Recht habe das Verwaltungsgericht darauf hingewiesen, dass der Beklagte die Bestimmung des zutreffenden Einzugsbereichs mehrfach geändert habe. Auch der mit 18 Betten ermittelte Bedarf sei unstrittig, denn er ergebe sich bereits aus der Begründung des angegriffenen Bescheides und sei auch in der Berufungsbegründung nicht ernsthaft in Frage gestellt worden. Dieser Bedarf werde nicht anderweitig gedeckt. Soweit die umliegenden Kliniken in T. -Stadt, Z. -Stadt und V. -Stadt Patienten aus dem I. aufnähmen, liege der Patientenanteil jeweils unter 2% und sei daher bei der Bedarfsdeckung zu vernachlässigen. Die W. behandele schwerpunktmäßig Essstörungen, insbesondere bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen, und sei daher von vornherein zur Bedarfsdeckung nicht geeignet. Zudem liege der Patientenanteil aus dem I. unter 1%. Das Krankenhaus Q. weise eine Auslastung von deutlich über 100% auf und sei daher zur Bedarfsdeckung nicht geeignet. Betten, die dort rechtskonform mit Patienten aus benachbarten Bundesländern belegt würden, stünden zur Bedarfsplanung für andere Patienten nicht zu Verfügung. Es sei widersprüchlich, wenn der Beklagte vortrage, der zusätzliche Bedarf könne durch Planbetten der Fachabteilung Psychiatrie des I. - Klinikums AB. -Stadt abgedeckt werden. Dies gelte umso mehr als dieses Klinikum selbst einen Antrag auf Aufnahme mit 18 Planbetten der Fachrichtung PSM gestellt habe, der zwischenzeitlich bestandskräftig abgelehnt worden sei. Eine schlichte Verrechnung von PSY-mit PSM-Betten sei trotz bestehender dualer Behandlungskompetenz aufgrund der Orientierung des Krankenhausplans an der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer nicht zulässig. Diese Argumentation habe auch nach der Änderung des NKHG nichts von seiner Überzeugungskraft verloren. Die Leistungsfähigkeit der Klinik sei gegeben. Das Therapiekonzept erfülle sämtliche Voraussetzungen. Die Klinik verfüge nicht nur über die erforderliche technische Ausstattung, sondern halte auch das erforderliche Personal für die akutstationäre Behandlung vor. Die Kostengünstigkeit eines Krankenhauses sei ein reines Vergleichsmerkmal und habe daher nur Bedeutung im Rahmen einer Auswahlentscheidung. Da hier keine Auswahlentscheidung zu treffen sei, müsse darauf vorläufig nicht eingegangen werden.

Mit Urteil vom 18. Juni 2019 (13 LC 41/17) hat der Senat die erstinstanzliche Entscheidung geändert und neu gefasst. Er hat den Beklagten unter Aufhebung des Bescheides vom 23. Mai 2016 verpflichtet, den Antrag der Klägerin vom 2. März 2011 in der Fassung ihres Schreibens vom 1. Oktober 2015 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden und die Klage im Übrigen abgewiesen. Die Berufung des Beklagten hat es im Übrigen zurückgewiesen. Zur Begründung hat der Senat im Wesentlichen ausgeführt, ein Anspruch der Klägerin auf die beantragte Aufnahme in den Krankenhausplan scheitere an der unzureichenden Krankenhausplanung des Beklagten, die keine Aussage über die Bedarfsgerechtigkeit der geplanten PSM-Betten der Klägerin zulasse. Die Ermittlung der Bedarfsgerechtigkeit erfordere einen ordnungsgemäß erstellten Krankenhausplan. Für die Fachrichtung PSM fehle es in Niedersachsen jedoch sowohl an einer konsistenten Krankenhauszielplanung als auch an einer nachvollziehbaren Bedarfsanalyse. Hinsichtlich der Zielplanung sei insbesondere unklar, wie die Zuordnung der psychiatrischen Diagnosen entweder zur Fachrichtung PSM oder zur Fachrichtung PSY erfolgen solle. Die Bedarfsanalyse des Beklagten sei unzureichend, weil eine Bedarfsprognose fehle und unklar sei, von welchem Einzugsbereich der geplanten PSM-Abteilung der Klägerin auszugehen sei. Die festgestellten Mängel der Krankenhausplanung verwehrten dem Senat die Herstellung der Spruchreife. Der Beklagte verfüge bei der Festlegung der Krankenhauszielplanung und bei der Bedarfsermittlung über planerische oder prognostische Spielräume, die der Senat nicht an seiner Stelle ausfüllen könne. Danach sei der Beklagte entsprechend § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO zur Neubescheidung zu verpflichten. Der Senat hat die Revision nicht zugelassen.

Gegen dieses Urteil hat die Klägerin am 22. Juli 2019 die Nichtzulassungsbeschwerde erhoben und die Zulassung der Revision beantragt. Der Senat hat der Beschwerde nicht abgeholfen. Mit Beschluss vom 9. März 2021 hat das Bundesverwaltungsgericht die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache (§ 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO) zugelassen.

Die Klägerin hat mit ihrer Revision geltend gemacht, das angefochtene Berufungsurteil beruhe auf der Verletzung von § 8 Abs. 2 KHG und Art. 12 Abs. 1 GG. Der Beklagte habe seit mehr als zehn Jahren versäumt, eine ausreichende Krankenhausplanung in Bezug auf die Fachrichtung PSM vorzunehmen. Es sei ihr nicht zuzumuten, weitere Jahre auf die ausstehenden krankenhausplanerischen Entscheidungen zu warten. Das Oberverwaltungsgericht hätte wie die Vorinstanz die Spruchreife herstellen müssen. Aufgrund der langjährigen Untätigkeit müsse der Beklagte verpflichtet werden, sie antragsgemäß in den Krankenhausplan aufzunehmen. Sachgründe, die die Nichtvornahme der Krankenhauszielplanung und Bedarfsanalyse rechtfertigen könnten, seien nicht ersichtlich. Der erstinstanzlich festgestellte Versorgungsbedarf bestehe weiterhin.

Die Klägerin hat beantragt,

das Urteil des Niedersächsischen Oberverwaltungsgerichts vom 18. Juni 2019 zu ändern und die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Lüneburg vom 23. Februar 2017 zurückzuweisen mit der Maßgabe, dass der Beklagte unter Aufhebung seines Bescheides vom 23. Mai 2016 verpflichtet wird, das H. A-Stadt auch mit 18 Planbetten der Fachrichtung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (PSM) in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen bei ansonsten gleichbleibender Festsetzung aufzunehmen.

Der Beklagte hat beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Der Beklagte ist dem Vorbringen der Klägerin entgegengetreten und hat das Berufungsurteil verteidigt. Der Bescheidungsausspruch entspreche der Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts vom 26. April 2018 (BVerwG 3 C 11.16).

Die Vertreterin des Bundesinteresses beim Bundesverwaltungsgericht hat keinen Antrag gestellt und in Übereinstimmung mit dem Bundesministerium für Gesundheit die Auffassung vertreten, dass das Berufungsurteil mit Bundesrecht im Einklang stehe.

Mit Urteil vom 8. Juli 2022 (BVerwG 3 C 2.21) hat das Bundesverwaltungsgericht das Senatsurteil vom 18. Juni 2019 aufgehoben und die Sache zur anderweitigen Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen. Es hat im Wesentlichen ausgeführt, der Senat habe fälschlicherweise die Spruchreife verneint, weil der niedersächsische Krankenhausplan für das Fachgebiet PSM Mängel aufweise. Dass kein fehlerfreier Krankenhausplan vorliege, könne nicht automatisch den Anspruch eines Krankenhauses auf Planaufnahme blockieren. Die erforderlichen krankenhausplanerischen Festlegungen zur Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit könnten sich auch aus der Verwaltungspraxis des Beklagten in seinen individuellen Feststellungsbescheiden ergeben. Diese Bescheide seien konstitutiv und begründeten die Rechtsverbindlichkeit der Krankenhausplanung. Der Krankenhausplan selbst habe nicht die Qualität eines allgemein verbindlichen Rechtssatzes; er diene lediglich als innerdienstliche Weisung. Die eigentliche rechtsverbindliche Krankenhausplanung ergebe sich aus der Summe der erlassenen Planaufnahmeentscheidungen. Ein Krankenhausträger habe einen Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan, wenn sein Krankenhaus leistungsfähig, bedarfsgerecht und wirtschaftlich sei und einen anderweitig ungedeckten Versorgungsbedarf decke. Bei mehreren geeigneten Krankenhäusern bestehe ein Anspruch auf eine fehlerfreie Auswahlentscheidung (§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG). Die Rechtsauffassung des Senats verletze den Grundsatz des effektiven Rechtsschutzes (Art. 19 Abs. 4 Satz 1 GG), da die Klägerin für die Mängel der Planung nicht verantwortlich sei, diese sich aber zu ihrem Nachteil auswirkten. Eine weitere Verzögerung der Entscheidung sei nicht zumutbar. Die vorliegende Situation unterscheide sich von früheren Entscheidungen (z.B. Urt. v. 26.4.2018 - BVerwG 3 C 11.16 -), in denen es um die erstmalige Bedarfsermittlung in einem neu zugeschnittenen Fachgebiet gegangen sei und keine etablierte Verwaltungspraxis vorgelegen habe. Im hiesigen Fall gebe es etablierte Bedarfsannahmen und eine Verwaltungspraxis in Niedersachsen für PSM und PSY, an die angeknüpft werden könne. Da für eine abschließende Entscheidung noch tatsächliche Feststellungen fehlten (z.B. zum genauen Bedarf und zur Auswahlentscheidung), sei die Sache zurückzuverweisen. Es müsse geprüft werden, ob die Bedarfsannahmen des Beklagten im Bescheid noch gültig seien oder ob sich die Verwaltungspraxis geändert habe.

Im zurückverwiesenen Verfahren vor dem Senat (zunächst 14 LC 325/22, jetzt 13 LC 160/24) trägt der Beklagte vor, im Fall der Planbettenerhöhung einer bestehenden PSM-Abteilung sei im Krankenhausplanungsausschuss ein Verfahren vereinbart worden, das sich allein an der Auslastung der bestehenden Abteilung innerhalb der letzten drei Jahre orientiere. Wenn die Auslastung bei über 90% liege, werde die Zahl der Planbetten in dem Maß erhöht, in dem die Überlastung der Einrichtungen über 90% liege. Anders liege es bei Verfahren, die auf die Neueinrichtung einer PSM-Abteilung abzielten. Die Verfahren im Bereich PSM würden seit 2013 in der Krankenhausplanung tabellarisch erfasst. Aktuell seien 24 Verfahren noch nicht beschieden. Die Klägerin stelle jedes Jahr einen neuen Antrag auf 18 Betten PSM, die mit Hinweis auf das hiesige Klageverfahren bis zu dessen Entscheidung zurückgestellt worden seien. Aufgrund der Nichtbescheidung dieser Anträge könne zu den dort angewandten Bewertungskriterien keine Aussage getroffen werden. Zu den seit 2015 beschiedenen Anträgen auf Genehmigung einer PSM-Abteilung legt der Beklagte die entsprechenden Bescheide vor. Ergänzend führt er aus, nach dem Senatsurteil vom 18. Juni 2019 sei entschieden worden, keine weiteren Verfahren bis zur Entscheidung durch das Bundesverwaltungsgericht zu bescheiden. Aktuell entwickele der Krankenhausplanungsbereich zusammen mit der AG. ein Konzept zur Weiterentwicklung der Krankenhausplanung. Auf Grundlage dieses Konzepts werde der aktuelle Ist-Stand in der Krankenhausversorgung dargestellt und würden Versorgungslücken im Land Niedersachsen aufgezeigt. Diese Daten würden künftig im Bereich der Somatik die Grundlage weiterer Bedarfsermittlungs- und Auswahlentscheidungen bilden. Für den psychiatrischen Bereich liege ein solches Konzept aus Zeitgründen noch nicht vor. Es sei allerdings beabsichtigt, auch hier ein Konzept zu erstellen. Im Übrigen sei die Verwaltungspraxis bislang nicht geändert worden und auch vom PSY/PSM-Konzept habe man sich noch nicht gelöst.

Der Beklagte beantragt,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Lüneburg - 6. Kammer - vom 23. Februar 2017 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Lüneburg - 6. Kammer - vom 23. Februar 2017 mit der Maßgabe zurückzuweisen, dass der Beklagte unter Aufhebung seines Bescheides vom 23. Mai 2016 verpflichtet wird, das H. A-Stadt mit einer Gesamtbettenzahl von 79 Planbetten in den Krankenhausplan aufzunehmen, davon 18 Planbetten der Fachrichtung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (PSM) bei ansonsten gleichbleibender Festsetzung.

Die Klägerin folgt der Begründung des Bundesverwaltungsgerichts und der erstinstanzlichen Entscheidung des Verwaltungsgerichts Lüneburg. Die konkrete Versorgungssituation habe sich im Bereich der PSM im maßgeblichen Versorgungsbereich verschlechtert.

Pandemiebedingt sei die Zahl der behandlungsbedürftigen Patienten angestiegen. Der zum Zeitpunkt des Bescheiderlasses festgestellte Bedarf habe sich über die Jahre hinweg erhöht. Entgegen den damaligen Feststellungen müsse auch der Beklagte nun von einer Unterversorgung ausgehen. Sie, die Klägerin, sei nicht für die Krankenhausplanung und die nach wie vor bestehenden Mängel verantwortlich. Das Bundesverwaltungsgericht habe darüber hinaus festgestellt, dass die Feststellungen des Verwaltungsgerichts Lüneburg zum Bedarf nicht zu beanstanden seien. Aufgrund der aktuellen Krankenhausreform und der damit verbundenen Neustrukturierung durch Leistungsgruppen im somatischen Bereich sei davon auszugehen, dass der Planungsfokus des Beklagten in naher Zukunft nicht auf den Bereich der PSM gelegt werde, welcher von der Krankenhausreform ausgenommen sei und daher weiterhin nicht aufgrund zwingender gesetzgeberischer Maßnahmen neustrukturiert werden müsse.

Das I. klinikum habe zurzeit zwei Standorte in AB. -Stadt und A-Stadt. Ein geplanter Umzug in ein neues Gebäude in AH. -Stadt sei Ende 2028 geplant. Damit würden zwei Klinikstandorte zu einem zusammengefasst, dies mit planmäßiger Reduzierung der Gesamtbettenzahl. Bedingt durch die Krankenhausreform und den daraus sich neu ergebenden Rahmenbedingungen (Erfüllung von Leistungsgruppenkriterien für die Landeskrankenhausplanung) sei der Umzug fast aller Einheiten des Standortes A-Stadt an den Standort AB. -Stadt beschlossen worden. Flächenmäßig sei der Standort AB. -Stadt nicht darauf ausgelegt und Containerlösungen würden wohl geschaffen werden müssen. Weitere Krankenhäuser, die Patienten akutpsychosomatisch versorgen könnten, gebe es im I. nicht. In der Gesamtschau sei unter diesen Bedingungen kein psychosomatischer Versorgungsvertrag durch die bisherigen Leistungserbringer abzubilden, sodass sie, die Klägerin, auch vor diesem Hintergrund zwingend in den Krankenhausplan mit der streitgegenständlichen Fachrichtung aufgenommen werden müsse. Auch im Hinblick auf eine mögliche Auswahlentscheidung habe sich das Verwaltungsgericht Lüneburg klar und zutreffend positioniert. Diese Rechtsposition teile das Bundesverwaltungsgericht. So habe das Verwaltungsgericht Lüneburg in anderem Zusammenhang darauf hingewiesen, dass sich der Beklagte nicht auf eine Umwidmung bestehender Kapazitäten beschränken und auf diese Weise jeden Neuzugang verhindern dürfe.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie die beigezogenen Verwaltungsvorgänge verwiesen, die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht worden sind.

I. Die zulässige Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Lüneburg - 6. Kammer - vom 23. Februar 2017 ist unbegründet. Das Verwaltungsgericht hat den Beklagten zu Recht unter Aufhebung seines Bescheides vom 23. Mai 2016 verpflichtet, die Klägerin über die bereits erfolgte Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen hinaus mit weiteren 18 Planbetten der Fachrichtung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (PSM) in diesen Plan aufzunehmen. Da das H. A-Stadt nach der letzten Planbettenübersicht 2024 mittlerweile bereits mit 61 Betten (49 NEU und 12 ORT) in den Krankenhausplan aufgenommen ist und mit den erstrebten weiteren 18 Planbetten der Fachrichtung PSM eine Gesamtbettenzahl von 79 Planbetten erreicht, ist die Berufung gegen die erstinstanzliche Entscheidung mit einer entsprechenden klarstellenden Maßgabe zurückzuweisen.

1. Maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage ist bei einer Verpflichtungsklage auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan oder auf Neubescheidung eines dahingehenden Antrags der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung des Tatsachengerichts (vgl. BVerwG, Urt. v. 26.4.2018 - BVerwG 3 C 11.16 -, juris Rn. 16; Urt. v. 25.3.1993 - BVerwG 3 C 69.90 -, juris Rn. 36; Urt. v. 16.1.1986 - BVerwG 3 C 37.83 -, juris Rn. 48; Senatsurt. v. 12.9.2019 - 13 LB 354/18 -, juris Rn. 63 m.w.N.).

2. Nach der den Senat gemäß § 144 Abs. 6 VwGO bindenden rechtlichen Beurteilung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. zur Reichweite dieser Bindungswirkung: BVerwG, Beschl. v. 10.4.2024 - BVerwG 2 B 26.23 -, juris Rn. 8) in der Revisionsentscheidung vom 8. Juli 2022 (- BVerwG 3 C 2.21 -, juris Rn. 11) gilt für den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen bundesrechtlich Folgendes:

"a) Maßgeblich für die Beurteilung des Verpflichtungsbegehrens der Klägerin ist das Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) i. d. F. der Bekanntmachung vom 10. April 1991 (BGBl. I S. 886), zuletzt geändert durch Gesetz vom 28. Juni 2022 (BGBl. I S. 938). Die Feststellung der Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan setzt nach diesem Gesetz nicht voraus, dass das Land einen ordnungsgemäßen Krankenhausplan hat.

aa) In der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist anerkannt, dass es einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan geben kann. Zwar besagt § 8 Abs. 2 Satz 1 KHG, dass ein solcher Anspruch nicht besteht. Diese Vorschrift ist aber verfassungskonform dahin auszulegen, dass einem Krankenhausträger, der sich für seine Tätigkeit - wie die Klägerin - auf Art. 12 Abs. 1 GG berufen kann, die Aufnahme seines Krankenhauses in den Krankenhausplan nur versagt werden kann, wenn hierfür gesetzlich bestimmte Gründe vorliegen. Gemäß § 1 Abs. 1 KHG bezweckt dieses Gesetz die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen digital ausgestatteten, qualitativ hochwertig und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen. Nach § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG entscheidet die zuständige Landesbehörde bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung am besten gerecht wird; die Vielfalt der Krankenhausträger ist nur dann zu berücksichtigen, wenn die Qualität der erbrachten Leistungen der Einrichtungen gleichwertig ist. Danach hat ein Krankenhausträger einen Anspruch auf Feststellung der Planaufnahme, wenn das Krankenhaus zur bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung geeignet und leistungsfähig ist sowie wirtschaftlich arbeitet und wenn es anbietet, einen anderweitig nicht gedeckten Versorgungsbedarf zu befriedigen. Ist eine Auswahl notwendig, weil sein Krankenhaus mit einem oder mehreren anderen Krankenhäusern um einen festgestellten Bedarf konkurriert, hat der Träger einen Anspruch auf fehlerfreie Auswahlentscheidung. Ein Anspruch auf Feststellung der Planaufnahme besteht, wenn sich sein Krankenhaus in der Auswahl im Sinne von § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG als "am besten" durchsetzt (stRspr, vgl. BVerwG, Urteil vom 11. November 2021 - 3 C 6.20 - GesR 2022, 152 Rn. 15 m. w. N.; BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 - 1 BvR 355/86 - BVerfGE 82, 209 <222 ff.>).

bb) Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG wird die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan durch Bescheid festgestellt. Der Bescheid der zuständigen Landesbehörde über die Planaufnahme eines Krankenhauses ist konstitutiv. Er enthält die Entscheidung über den Antrag des Krankenhausträgers, seinem Krankenhaus mit einem bestimmten Versorgungsangebot den Status eines Plankrankenhauses zu verleihen, der Voraussetzung ist für die Vergütung der Leistungen des Krankenhauses aus Pflegesätzen (§§ 16 ff. KHG, § 108 Nr. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch , § 8 Abs. 1 Satz 3, Satz 4 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz ) sowie für die Förderung der Investitionskosten aus öffentlichen Mitteln des Landes (§ 8 Abs. 1 Satz 1, §§ 9 ff. KHG; vgl. BVerwG, Urteil vom 14. April 2011 - 3 C 17.10 - BVerwGE 139, 309 Rn. 12). Diese Entscheidung kann und muss unabhängig davon getroffen werden, ob und gegebenenfalls wann das Land einen Krankenhausplan erlassen hat und ob der Plan ordnungsgemäß ist. Die Rechtmäßigkeit des Feststellungsbescheides nach § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG hängt nicht davon ab, dass der Bescheid den Inhalt des Krankenhausplans übernimmt (BVerwG, Urteile vom 25. Juli 1985 - 3 C 25.84 - BVerwGE 72, 38 <55>, vom 14. November 1985 - 3 C 41.84 - Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 8 S. 81 und vom 16. Juni 1994 - 3 C 12.93 - Buchholz 451.74 § 7 KHG Nr. 1 S. 4).

Über den Planaufnahmeantrag des Krankenhausträgers hat die zuständige Landesbehörde gemäß § 8 Abs. 2 i. V. m. § 1 Abs. 1 KHG danach zu entscheiden, ob das Krankenhaus leistungsfähig und bedarfsgerecht ist sowie ob es eigenverantwortlich wirtschaftet und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beiträgt. Hierzu muss sie den im Einzugsgebiet des Krankenhauses bestehenden Bedarf ermitteln, diesem Bedarf das Versorgungsangebot des Krankenhauses gegenüberstellen und gegebenenfalls dieses Angebot mit dem Versorgungsangebot konkurrierender Krankenhäuser vergleichen. Der Inhalt des Krankenhausplans gehört dagegen nicht zu den gesetzlichen Voraussetzungen des Feststellungsbescheides. Zwar sind die Länder verpflichtet, einen Krankenhausplan aufzustellen (§ 6 Abs. 1 KHG), in dem der landesweite Versorgungsbedarf in räumlicher, fachlicher und struktureller Gliederung beschrieben wird (Bedarfsanalyse), die zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser verzeichnet werden (Krankenhausanalyse) und festgelegt wird, mit welchen dieser Krankenhäuser der beschriebene Bedarf gedeckt werden soll (stRspr, vgl. BVerwG, Urteile vom 26. April 2018 - 3 C 11.16 - Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 18 Rn. 24 m. w. N. und vom 11. November 2021 - 3 C 6.20 - GesR 2022, 152 Rn. 12). Dieser Plan hat jedoch nicht die Rechtsqualität eines allgemein verbindlichen Rechtssatzes. Seine Existenz und Gültigkeit sind deshalb nicht Voraussetzung für die Entscheidung über den Planaufnahmeantrag des einzelnen Krankenhauses (BVerwG, Urteil vom 14. April 2011 - 3 C 17.10 - BVerwGE 139, 309 Rn. 13). Dem Krankenhausplan kommt für diese Entscheidung lediglich die Rechtswirkung einer innerdienstlichen Weisung zu (stRspr, vgl. BVerwG, Urteile vom 16. Juni 1994, Buchholz 451.74 § 7 KHG Nr. 1 S. 4 und vom 25. September 2008 - 3 C 35.07 - BVerwGE 132, 64 Rn. 17, jeweils m. w. N.). Die rechtsverbindliche Krankenhausplanung des Landes ergibt sich erst aus der Summe der getroffenen Planaufnahmeentscheidungen (BVerwG, Urteil vom 14. April 2011 - 3 C 17.10 - a. a. O. Rn. 14)."

Die Bindung an diese Beurteilung des Bundesverwaltungsgerichts ist nicht deshalb entfallen, weil zwischenzeitlich eine maßgebliche Änderung der bundesgesetzlichen Rechtslage eingetreten wäre (vgl. zu dieser Ausnahme: BVerwG, Urt. v. 28.11.2012 - BVerwG 8 C 21.11 -, juris Rn. 23; Kraft, in: Eyermann, VwGO, 16. Aufl. 2022, § 144 Rn. 28 jeweils m.w.N.). Nach Ergehen der Revisionsentscheidung ist das Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) in der zuletzt durch Gesetz vom 28. Juni 2022 (BGBl. I S. 938) geänderten Fassung zwar mehrfach geändert worden, im Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung und Entscheidung des Senats zuletzt durch Art. 2 des Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes vom 5. Dezember 2024 (BGBl. 2024 I Nr. 400). Diese Änderungen, insbesondere die Zuweisung von Leistungsgruppen durch die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde (vgl. hierzu beispielsweise Gesetzentwurf der Bundesregierung, Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsqualität im Krankenhaus und zur Reform der Vergütungsstrukturen (Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz - KHVVG), BT-Drs. 20/11854, S. 181 f.; Deutscher Bundestag, Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) zu dem Gesetzentwurf der Bundesregierung - Drucksachen 20/11854 u.a. -, BT-Drs. 20/13407, S. 304 ff.), berühren die dargestellte Systematik des Anspruchs auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan indes nicht (vgl. zu den Neuregelungen im KHG und den Auswirkungen auf die Krankenhausplanung: Makoski, Der Krankenhausreform zweiter Teil - Das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (Teil 1), in: NZS 2025, 121, 124 ff.).

3. Die Systematik des Anspruchs auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan ist im niedersächsischen Landesrecht nicht abweichend geregelt (vgl. hierzu das durch die Revisionsentscheidung aufgehobene Senatsurt. v. 18.6.2019 - 13 LC 41/17 -, juris Rn. 32 f. und 45, und hierzu BVerwG, Urt. v. 8.7.2022 - BVerwG 3 C 2.21 -, juris Rn. 15).

Der Landesgesetzgeber hat das Niedersächsische Krankenhausgesetz (NKHG) durch Gesetz vom 28. Juni 2022 (Nds. GVBl. S. 376) mit Wirkung vom 1. Januar 2023 zwar neu gefasst und dabei auch die Regelungen zur Aufstellung des Krankenhausplans (§ 5 NKHG n.F.) und zur Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan (§ 6 NKHG n.F.) überarbeitet. Wesentliche inhaltliche Anforderungen an die Aufstellungen des Krankenhausplans und auch die Systematik des Anspruchs auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan sind damit aber nicht verbunden; vielmehr sollte die dargestellte Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts und des Senats klarstellend nachvollzogen werden (vgl. Fraktionen der SPD und der CDU im Nds. Landtag, Entwurf eines Gesetzes zur Neufassung des Niedersächsischen Krankenhausgesetztes, LT-Drs. 18/10578, S. 24 ff.; Nds. Landtag, Schriftlicher Bericht zum Entwurf eines Gesetzes zur Neufassung des Niedersächsischen Krankenhausgesetztes, LT-Drs. 18/11398, S. 13 ff.). Auch nach den Vorschriften des neu gefassten Niedersächsischen Krankenhausgesetzes wird der Krankenhausplan mit dem in § 5 Abs. 2 ff. NKHG beschriebenen Inhalt vom Fachministerium aufgestellt und, insbesondere zur Anpassung an den tatsächlichen Bedarf, fortgeschrieben (§ 5 Abs. 1 Satz 1 NKHG). Die Landesregierung beschließt nach einer etwaigen Stellungnahme des Landtags den Krankenhausplan und die Fortschreibungen und veröffentlicht diese (§ 5 Abs. 1 Satz 3 bis 5 NKHG). Aus dem Text und den Materialien des neu gefassten Niedersächsischen Krankenhausgesetztes ergeben sich keine Anhaltspunkte dafür, dass der zuvor gegebene Rechtscharakter des Krankenhausplans geändert werden sollte. Dieser ist daher weiterhin keine Rechtsnorm mit Außenwirkung, sondern eine rein verwaltungsinterne Festlegung, durch die der hierfür Beklagte ähnlich wie bei einer verwaltungsinternen Weisung verpflichtet wird, entsprechende Feststellungsbescheide nach § 6 NKHG zu erlassen.

Die bundesrechtlich vorgesehene Möglichkeit der Krankenhausplanung nach Leistungsgruppen und Planfallzahlen anstatt nach Fachrichtungen und Planbetten findet gemäß § 5 Abs. 5 Satz 2 NKHG in Niedersachsen zudem erst ab dem 1. Januar 2027 Anwendung. Hiervon ausgenommen sind zudem die in diesem Verfahren streitgegenständlichen Fachrichtungen PSY und PSM (§ 5 Abs. 5 Satz 2 Halbsatz 2 NKHG).

4. Die Entscheidung über die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan "kann und muss (danach) unabhängig davon getroffen werden, ob und gegebenenfalls wann das Land einen Krankenhausplan erlassen hat und ob der Plan ordnungsgemäß ist" (so ausdrücklich BVerwG, Urt. v. 8.7.2022 - BVerwG 3 C 2.21 -, juris Rn. 13). Über den Planaufnahmeantrag des Krankenhausträgers hat die zuständige Landesbehörde allein danach zu entscheiden, ob das Krankenhaus leistungsfähig und bedarfsgerecht ist sowie ob es eigenverantwortlich wirtschaftet und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beiträgt. Hierzu muss sie den im Einzugsgebiet des Krankenhauses bestehenden Bedarf ermitteln (a)), diesem Bedarf das Versorgungsangebot des Krankenhauses gegenüberstellen (b)) und gegebenenfalls dieses Angebot mit dem Versorgungsangebot konkurrierender Krankenhäuser vergleichen (c)).

a) Für die Bedarfsermittlung hat der Senat nach der gemäß § 144 Abs. 6 VwGO bindenden rechtlichen Beurteilung des Bundesverwaltungsgerichts in der Revisionsentscheidung vom 8. Juli 2022 (- BVerwG 3 C 2.21 -, juris Rn. 18 ff.) von Folgendem auszugehen:

"Nach den hier gegebenen Umständen kommt in Betracht, dass die im Bescheid angeführten Annahmen zur Bedarfsermittlung auch noch im Zeitpunkt der berufungsgerichtlichen Entscheidung maßgeblich waren und weiter maßgeblich sind (vgl. unter 3. b)).

(1) Der Beklagte hat im berufungsgerichtlichen Verfahren in seinem Schriftsatz vom 2. August 2017 angegeben, in den vergangenen sechs Jahren sei der Bedarf für das Gebiet PSM nach dem PSY/PSM-Konzept und anhand der darin aufgezeigten Berechnungsmodelle bestimmt worden. Nachdem mittlerweile über einen zehnjährigen Zeitraum Daten über die tatsächliche Inanspruchnahme der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgungsangebote vorlägen, werde im Planungsausschuss die Loslösung von dem PSY/PSM-Konzept diskutiert (UA S. 16). Mit Schriftsatz vom 16. Mai 2019 hat der Beklagte mitgeteilt, bereits in der Sitzung des Planungsausschusses vom 12. Juni 2017 habe Einvernehmen bestanden, dass eine Neubewertung des Bedarfs anhand der tatsächlichen Belegung erforderlich sei (UA S. 16 und S. 19). Nach den für das Revisionsverfahren verbindlichen Feststellungen des Oberverwaltungsgerichts (§ 137 Abs. 2 VwGO) stellte das im Planungsausschuss hergestellte Einvernehmen noch kein verbindliches neues Versorgungskonzept dar, sondern lediglich die Anregung zur Erstellung eines solchen (UA S. 16). Weiter heißt es im Berufungsurteil, dass der Beklagte mit Schriftsatz vom 2. August 2017 auf die Anfrage des Berichterstatters nach dem Bedarf im Fachgebiet PSM im Einzugsbereich des Krankenhauses der Klägerin bzw. im Landkreis C. unterschiedliche Daten angeboten habe, die wahlweise nach dem PSY/PSM-Konzept oder nach der tatsächlichen Inanspruchnahme berechnet worden seien. Der mit Schriftsatz vom 16. Mai 2019 übersandte Vermerk vom 15. Mai 2019 bereite allenfalls eine Bedarfsanalyse vor, enthalte aber keine (UA S. 19). In Bezug auf das für die Bedarfsermittlung relevante Kriterium des Einzugsbereichs hat das Oberverwaltungsgericht festgestellt, im Vermerk vom 15. Mai 2019 habe der Beklagte den bislang zugrunde gelegten Einzugsbereich der geplanten PSM-Abteilung der Klägerin um den Landkreis D. erweitert. Diese neuerliche Änderung belege das Fehlen eines verbindlichen räumlichen Konzepts für die Versorgung der dem Fachgebiet PSM zuzuordnenden Erkrankungen. Auch nach Auskunft des zuständigen Referatsleiters des Sozialministeriums in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat bestehe im Planungsausschuss unverändert kein Konsens über die abstrakte Festlegung von Einzugsbereichen für dieses Fachgebiet (UA S. 20).

(2) Danach hat der Beklagte im berufungsgerichtlichen Verfahren zwar geltend gemacht, sich von seiner bisherigen Verwaltungspraxis - der Orientierung am PSY/PSM-Konzept - gelöst zu haben. Für die Loslösung von der bisherigen Verwaltungspraxis und Etablierung einer geänderten Krankenhausplanung trägt er aber die Darlegungs- und die materielle Beweislast. Dass die im angefochtenen Feststellungsbescheid zugrunde gelegten Annahmen zur Bedarfsermittlung nicht mehr gelten, kann er entweder durch einen ordnungsgemäßen Krankenhausplan belegen oder durch den Nachweis, dass eine etwaige Änderung seines Versorgungskonzepts für die Fachrichtungen PSY/PSM und Neubewertung des Bedarfs auch Grundlage der von ihm erlassenen Feststellungsbescheide geworden sind. Die Vorlage von Vermerken oder entscheidungsvorbereitenden Unterlagen zu einer etwaigen Änderung der Krankenhausplanung genügen für die Nachweiserbringung nicht. Aus ihnen ergibt sich nicht, dass geänderte Annahmen zur Bedarfsermittlung tatsächlich im Sinne einer gleichmäßigen Verwaltungspraxis verbindlich geworden sind."

Bezogen auf die tatsächlichen Verhältnisse im maßgeblichen Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung und Entscheidung des Senats vermochte dieser nicht die Überzeugung zu gewinnen, dass sich der Beklagte von den im angefochtenen Feststellungsbescheid zugrunde gelegten Annahmen zur Bedarfsermittlung durch einen ordnungsgemäßen Krankenhausplan (aa)) oder durch den Nachweis, dass eine etwaige Änderung seines Versorgungskonzepts für die Fachrichtungen PSY/PSM und Neubewertung des Bedarfs auch Grundlage der von ihm erlassenen Feststellungsbescheide geworden sind (bb)), wirksam gelöst hat.

aa) Eine ordnungsgemäße Krankenhausplanung für die Fachrichtung PSM fehlt in Niedersachsen nach wie vor (vgl. zu den insoweit bestehenden Anforderungen im Einzelnen: Senatsurt. v. 18.6.2019 - 13 LC 41/17 -, juris Rn. 36 ff. und nunmehr auch § 5 Abs. 2 ff. NKHG).

Der zuletzt aufgestellte Niedersächsische Krankenhausplan 2022 (37. Fortschreibung, Stand 1.1.2022, veröffentlicht unter https://www.ms.niedersachsen.de/download/187114/37._Fortschreibung_01.01.22_.pdf, abgerufen am 12.8.2025) enthält auf S. 5 insoweit lediglich folgende Angabe:

"Eine Prognose für PSY und PSM wurde nicht berechnet. Die mit dem Psychiatriekonzept aus dem Jahre 2009/2010 eingeleitete Strukturveränderung wird in der Krankenhausstatistik bis 2020 nur unzureichend abgebildet. Die geplanten Kapazitäten sind teils auch 2021 noch im Bau und mögliche Auswirkungen des Landespsychiatrieplans bleiben abzuwarten. Die Verteilung zwischen den Abteilungen gemessen an der tatsächlichen Auslastung ist neu zu bewerten, wenn belastbare Statistikdaten ohne die Corona-Pandemie bedingten Verwerfungen zur Verfügung stehen.",

und für den Landkreis I. sind unverändert keine Planbetten in der Fachrichtung PSM ausgewiesen.

Auch die für die Jahre 2023 und 2024 nur noch veröffentlichten Planbettenübersichten (veröffentlicht unter https://www.ms.niedersachsen.de/krankenhaeuser/krankenhausplanung/krankenhausplanung-14156.html, abgerufen am 12.8.2025) weisen für den Landkreis I. unverändert keine Planbetten in der Fachrichtung PSM aus.

Der Beklagte hat sich trotz mehrfacher ausdrücklicher Aufforderung durch den Senat zum Stand niedersächsischen Krankenhausplanung für die Fachrichtung PSM erst durch Schriftsatz vom 19. August 2025 und in der mündlichen Verhandlung vom 26. September 2025 geäußert und dort im Wesentlichen geschildert, dass bislang keine Lösung vom PSY/PSM-Konzept erfolgt sei. Ein neuer Krankenhausplan sei noch in Abstimmung und werde sich auch mit den psychiatrischen Fachrichtungen befassen. Dieser Bereich habe aber keine Priorität. Der Krankenhausplan solle in Zukunft völlig umgestellt werden und sich auf Leistungsgruppen und Fallpauschalen beziehen. Das "Gutachterbüro AI. " sei mit der Umsetzung des Planes beauftragt. Die Abstimmung im Haus des Beklagten sei abgeschlossen. Der Plan solle im Laufe des Jahres 2026 fertig sein. 24 weitere Antragsverfahren aus dem PSM-Bereich seien bislang zurückgestellt und noch nicht beschieden worden. Bei Bestandskliniken werde die Zahl der Planbetten, sofern die Auslastung bei über 90% liege, in dem Maß erhöht, in dem die Überlastung der Einrichtungen über 90% liege. Aus den Bescheiden, die eine Aufstockung von PSM-Betten beträfen, ließen sich keine Kriterien für eine Entscheidung herauslesen. Die Ausführungen aus dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts in dieser Sache seien nicht umgesetzt worden. Im Grunde genommen habe sich seit der letzten Verhandlung nichts geändert.

bb) Der Beklagte hat auch nicht zur Überzeugung des Senats nachgewiesen, dass eine etwaige Änderung seines Versorgungskonzepts für die Fachrichtungen PSY/PSM 2009/2010 und eine damit verbundene Neubewertung des Bedarfs Grundlage von ihm erlassener Feststellungsbescheide geworden sind. Es bestehen für den Senat keine Anhaltspunkte dafür, dass der Beklagte seinen Feststellungsbescheiden inzwischen andere nachvollziehbare Kriterien zur Feststellung des PSM-Bedarfs oder - bei gemeinsamer Bedarfsermittlung für PSY und PSM - des PSY/PSM-Bedarfs zugrunde legt.

Der Beklagte hat mit Schriftsatz vom 19. August 2025 zwar drei Feststellungsbescheide auch mit der Zulassung von PSM-Planbetten vom 22. Dezember 2016, vom 12. Dezember 2017 und vom 21. Dezember 2017 (Blatt 503 ff. der E-Gerichtsakte OVG) vorgelegt. Abgesehen davon, dass diese Feststellungsbescheide bereits vor der Revisionsentscheidung des Bundesverwaltungsgerichts erlassen worden sind, ergibt sich aus ihnen nicht, dass der Beklagte seinen Feststellungsbescheiden inzwischen andere nachvollziehbare Kriterien zur Feststellung des PSM-Bedarfs oder - bei gemeinsamer Bedarfsermittlung für PSY und PSM - des PSY/PSM-Bedarfs zugrunde legt als nach dem PSY/PSM-Konzept. Hierauf deuten auch die Einlassungen des Beklagten in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat nicht ansatzweise hin.

cc) Hat sich der Beklagte danach von den Annahmen zur Bedarfsermittlung im angefochtenen Feststellungsbescheid weder durch einen ordnungsgemäßen Krankenhausplan noch durch den Nachweis, dass eine etwaige Änderung seines Versorgungskonzepts für die Fachrichtungen PSY/PSM und Neubewertung des Bedarfs auch Grundlage der von ihm erlassenen Feststellungsbescheide geworden sind, wirksam gelöst, gelten diese nach der bindenden rechtlichen Beurteilung des Revisionsgerichts fort.

Im streitgegenständlichen Bescheid vom 23. Mai 2016, dort S. 3, hat der Beklagte in Übereinstimmung mit der Klägerin angenommen, dass der im Aufnahmeantrag "konzipierte Einzugsbereich primär den Landkreis I. umfassen soll", und auf der Grundlage dieser Annahme festgestellt, dass sein PSY/PSM-Konzept 2009/2010 "für den Bereich, der den Landkreis I. umfasst, ... einen regional nicht gedeckten Bedarf von 19 Betten dargestellt (Tz. 5.3 des Teils II, Seite 27)" hat. Auch nach der vom Beklagten ausweislich des Bescheids vom 23. Mai 2016, dort S. 3, zur Kontrolle vorgenommenen Auswertung der amtlichen Diagnosestatistik des Statistischen Landesamtes für das Jahr 2014 "wird für den Landkreis I. von einem regionalen Bettenbedarf von rd. 18 Betten ausgegangen".

Für einen gedachten Einzugsbereich Landkreis I. gegen die Verfahrensbeteiligten danach übereinstimmend von einem Bedarf von mindestens 18 Planbetten der Fachrichtung PSM aus.

An das Ergebnis dieser Bedarfsermittlung ist der Senat nicht gebunden, sondern zu einer amtswegigen Prüfung berechtigt. Denn es ist der tatsächliche Bedarf festzustellen, der zu versorgen ist. Sowohl die Ermittlung des gegenwärtig zu versorgenden Bedarfs wie auch die Prognostizierung des voraussichtlich zukünftigen Bedarfs haben Feststellungen und Schätzungen zum Inhalt, die ausschließlich auf tatsächlichem Gebiet liegen. Diese Feststellungen und Schätzungen können im Grundsatz in gleicher Weise wie jede sonstige Ermittlung von Tatsachen gerichtlich voll nachgeprüft werden. In die Bedarfsfeststellung können aber auch planerische Vorgaben einfließen (vgl. BVerfG, Beschl. v. 12.6.1990 - 1 BvR 355/86 -, BVerfGE 82, 209, juris Rn. 69; BVerwG, Urt. v. 26.4.2018 - 3 C 11.16 -, juris Rn. 30 m.w.N.).

Das erstinstanzlich entscheidende Verwaltungsgericht hat den tatsächlichen Bedarf anhand der Diagnosestatistik einer Plausibilitätsprüfung unterworfen und aus diesen Rohdaten mindestens in guter Näherung die Nachfrage nach PSM-Betten bezogen auf Patienten mit Wohnsitz im Landkreis I. ermittelt. Es hat festgestellt, dass Patienten aus dem Landkreis I. mit einer Diagnose auf dem Gebiet PSM statistisch betrachtet zumindest in der näheren Umgebung Betten im Umfang von annähernd 18 Planbetten in Anspruch nehmen, mithin - ausgehend von einem bisher völlig fehlenden Versorgungsangebot innerhalb des Landkreises I. - die übereinstimmende Annahme der Verfahrensbeteiligten plausibel ist, dass ein lokaler Bedarf von 18 Betten besteht (VG Lüneburg, Urt. v. 23.2.2017 - 6 A 264/16 -, juris Rn. 39 bis 46). Der Beklagte hat im Berufungsverfahren diesen Mindestbedarf bestätigt (siehe den Vermerk des Beklagten v. 15.5.2019, S. 10 = Blatt 239 der Gerichtsakte: PSMNachfragepotential für Patienten aus dem Landkreis I. nach der amtlichen Diagnosestatistik: 19 Planbetten). Das Revisionsgericht hat die amtswegige Prüfung und das gefundene Ergebnis für plausibel erachtet (BVerwG, Urt. v. 8.7.2022 - BVerwG 3 C 2.21 -, juris Rn. 29). Demgegenüber hat der Beklagte nicht, auch nicht auf Nachfrage in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat, nachvollziehbar erläutern können, warum der Bedarf heute nicht mehr bestehen sollte. Für eine Reduzierung des Bedarfs ist angesichts der vom Beklagten mitgeteilten deutschlandweiten Steigerung von Planbetten der Fachrichtung PSM in den Jahren 2010 bis 2017 und der regelmäßig unterdurchschnittlichen Versorgung in Niedersachsen (siehe hierzu den Vermerk des Beklagten v. 15.5.2019, S. 7 f. = Blatt 236 f. der Gerichtsakte) spricht jedenfalls nichts. Hiernach besteht für den Senat kein Anlass zu einer weiteren amtswegigen Prüfung des Bedarfs.

b) Zur Deckung des danach bestehenden Bedarfs von 18 Planbetten der Fachrichtung PSM im Landkreis I. ist das Versorgungsangebot der Klägerin auch leistungsfähig und kostengünstig.

Im Grundsatz ist ein Krankenhaus dann als leistungsfähig anzusehen, wenn sein Leistungsangebot die Anforderungen erfüllt, die nach dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft an ein Krankenhaus der betreffenden Art zu stellen sind (vgl. im Einzelnen: Senatsurt. 12.9.2019 - 13 LB 354/18 -, juris Rn. 87 m.w.N.). Der die Aufnahme einer Klinik in den Krankenhausplan begehrende Krankenhausträger muss insoweit auch nachweisen, dass das Krankenhaus die Gewähr für die Dauerhaftigkeit der zu erbringenden angebotenen pflegerischen und ärztlichen Leistungen bietet (vgl. Senatsurt. v. 3.2.2011 - 13 LC 125/08 -, juris Rn. 43). Weitergehende Anforderungen an die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses sind weder geeignet noch erforderlich; sie würden dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit widersprechen (vgl. BVerfG, Beschl. v. 12.6.1990 - 1 BvR 355/86 -, juris Rn. 88). Bei der Kostengünstigkeit eines Krankenhauses handelt es sich demgegenüber um ein reines Vergleichsmerkmal. Es gewinnt erst Bedeutung, wenn mehrere bedarfsgerechte und leistungsfähige Krankenhäuser in Betracht kommen, die insgesamt ein Überangebot erzeugen würden, so dass die für die Aufnahmeentscheidung zuständige Behörde eine Auswahlentscheidung treffen muss (vgl. hierzu Senatsurt. v. 3.2.2011 - 13 LC 125/08 -, juris Rn. 48 m.w.N.).

Einwände gegen die Leistungsfähigkeit der klägerischen Klinik sind vom Beklagten im angefochtenen Bescheid und auch im erstinstanzlichen Verfahren (vgl. VG Lüneburg, Urt. v. 23.2.2017 - 6 A 264/16 -, juris Rn. 77) nicht erhoben worden. Auch im Berufungsverfahren vor dem Senat hat der Beklagte nur gerügt, die "Kostengünstigkeit/Wirtschaftlichkeit" nicht prüfen zu können, weil von der Klägerin eine Kalkulation der Betriebskosten nicht vorgelegt worden sei (vgl. die Berufungsbegründung v. 12.5.2017, S. 11 = Blatt 151 der Gerichtsakte). Dieser Einwand kann, da es sich bei der Kostengünstigkeit um ein reines Vergleichsmerkmal handelt, aber nur dann Bedeutung erlangen, wenn dem festgestellten Bedarf ein höheres Versorgungsangebot gegenübersteht und deshalb die Notwendigkeit einer Auswahlentscheidung zwischen mehreren konkurrierenden Versorgungsangeboten besteht (so auch die Klägerin im Schriftsatz v. 24.4.2018, S. 12 = Blatt 208 der Gerichtsakte, mit dem Angebot, die Kalkulation vorzulegen, sollte diese entscheidungserheblich sein).

Auch von Amts wegen sind keine Umstände erkennbar, die gegen die Leistungsfähigkeit des Angebots der Klägerin sprechen (so auch VG Lüneburg, Urt. v. 23.2.2017 - 6 A 264/16 -, juris Rn. 78).

c) Eine Auswahlentscheidung zwischen mehreren konkurrierenden Versorgungsangeboten und damit ein Vergleich des Versorgungsangebots der Klägerin mit denen konkurrierender Krankenhäuser ist hier nicht erforderlich.

Nur wenn zur Bedarfsdeckung mehrere geeignete Krankenhäuser zur Verfügung stehen und deren Versorgungsangebot den ermittelten Bedarf übersteigt, kommt der Krankenhausplanungsbehörde bei der Auswahl, mit welchem der Krankenhäuser der Versorgungsbedarf gedeckt werden soll, ein Beurteilungsspielraum ("Beurteilungsermessen") zu (vgl. Senatsurt. v. 12.9.2019 - 13 LB 354/18 -, juris Rn. 84). Daraus folgt, dass die Entscheidung der Behörde, durch die sie bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhäusern die Feststellung der Aufnahme eines der betroffenen Krankenhäuser in den Krankenhausbedarfsplan abgelehnt hat, gerichtlich nur eingeschränkt überprüft werden kann. Die gerichtliche Kontrolle muss sich auf die Nachprüfung beschränken, ob die zuständige Landesbehörde bei ihrer Entscheidung darüber, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausbedarfsplanung des Landes am besten gerecht wird, von einem zutreffenden und vollständig ermittelten Sachverhalt ausgegangen ist, ob sie einen sich sowohl im Rahmen des Gesetzes wie auch im Rahmen der Beurteilungsermächtigung haltenden Beurteilungsmaßstab zutreffend angewandt hat und ob für ihre Entscheidung keine sachfremden Erwägungen bestimmend gewesen sind (vgl. BVerwG, Beschl. v. 20.12.1996 - BVerwG 3 B 42.96 -, juris Rn. 19 f.; Urt. v. 25.7.1985 - BVerwG 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38, 54 f. - juris Rn. 67 m.w.N.).

Ein solches Ermessen ist dem Beklagten hier nicht eröffnet. Denn entgegen der Auffassung des Beklagten im streitgegenständlichen Bescheid vom 23. Mai 2016, S. 4 f., stehen zur Deckung des zu versorgenden Bedarfs (siehe oben I.4.a)) keine anderen ebenfalls geeigneten Krankenhäuser zur Verfügung, sodass keine Auswahlentscheidung auf der zweiten Stufe eines Planaufnahmeverfahrens zu treffen ist, vielmehr der Klägerin mit dem von ihr unterbreiteten Versorgungsangebot bereits ein Zulassungsanspruch auf der ersten Stufe zusteht.

aa) Der für den Einzugsbereich des klägerischen Versorgungsangebots ermittelte Bedarf von 18 Planbetten der Fachrichtung PSM wird nicht durch Versorgungsangebote anderer Krankenhäuser mit bereits zugelassenen Planbetten der Fachrichtung PSM gedeckt.

Soweit der Beklagte im Bescheid vom 23. Mai 2016, S. 4, insoweit auf eine tatsächliche Bedarfsdeckung durch die Krankenhäuser S. im Landkreis T. -Stadt, BB. Z. -Stadt im Landkreis Z. -Stadt, U. in V. -Stadt, W. in X. -Stadt und Y. in P. -Stadt verweist, teilt der Senat die Auffassung des Verwaltungsgerichts in der erstinstanzlichen Entscheidung (VG Lüneburg, Urt. v. 23.2.2017 - 6 A 264/16 -, juris Rn. 54 f., 63 f., 68 f., 70 f. und 72 f.), dass diese Krankenhäuser den Einzugsbereich Landkreis I. tatsächlich nicht versorgen, weil die nach der Herkunftsstatistik ermittelte tatsächliche Zahl der dort in Planbetten der Fachrichtung PSM versorgten Patienten aus dem Landkreis I. vernachlässigbar niedrig ist. Diese niedrige Zahl der tatsächlich versorgten Patienten aus dem Landkreis I. hat der Beklagte im Berufungsverfahren bestätigt (siehe den Schriftsatz des Beklagten v. 2.8.2017, S. 8 = Blatt 173 der Gerichtsakte).

Für das darüber hinaus im Bescheid vom 23. Mai 2016, S. 4, genannte Krankenhaus Q. in R. -Stadt im Landkreis AJ. kann nach der Zahl tatsächlich versorgter Patienten aus dem Landkreis I. zwar davon ausgegangen werden, dass sich sein Einzugsbereich auch auf den Landkreis I. erstreckt (vgl. VG Lüneburg, Urt. v. 23.2.2017 - 6 A 264/16 -, juris Rn. 58 ff. und Schriftsatz des Beklagten v. 2.8.2017, S. 8 = Blatt 173 der Gerichtsakte). Der Senat tritt aber der Auffassung des erstinstanzlich entscheidenden Verwaltungsgerichts bei, dass dieses Krankenhaus wegen übermäßiger Auslastung "statistisch gar nicht mehr in der Lage ist, alle aufgenommenen Patienten zu versorgen, und einer Entlastung bedarf" (vgl. VG Lüneburg, Urt. v. 23.2.2017 - 6 A 264/16 -, juris Rn. 62). Der Beklagte ist der Feststellung des Verwaltungsgerichts, dass das Versorgungsangebot des Krankenhauses Q. in der Fachrichtung PSM mit ausgewiesenen 70 Planbetten in einem tatsächlichen Umfang von 75 Planbetten ausgelastet gewesen ist und selbst unter Außerachtlassung der Patienten aus dem Landkreis I. die Auslastung "immer noch nahe 100%" liegt, im Berufungsverfahren nicht erfolgreich entgegengetreten. Die Zahl der für das Krankenhaus Q. ausgewiesenen 70 Planbetten in der Fachrichtung PSM ist auch nach der Planbettenübersicht 2024 aktuell. Eine geringere Inanspruchnahme der Behandlungskapazitäten wird vom Beklagten zwar angedeutet (Schriftsatz des Beklagten v. 12.5.2017, S. 7 = Blatt 158 der Gerichtsakte: "Das Krankenhaus Q. ... gibt jedenfalls in den Pflegesatzunterlagen für die Jahre 2016 und 2017 die Auslastung der Fachabteilung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie im jeweils abgelaufenen Jahr - 2014 und 2015 - niedriger an."), aber in keiner Weise konkretisiert oder belegt. Auch der weitere Hinweis auf Belegungen mit Patienten aus anderen Bundesländern stellt die übermäßige tatsächliche Auslastung des Krankenhauses Q. nicht infrage.

Soweit der Beklagte über den Bescheid vom 23. Mai 2016 hinaus im Berufungsverfahren (Schriftsatz des Beklagten v. 2.8.2017, S. 8 = Blatt 173 der Gerichtsakte) auf die tatsächliche Versorgung von Patienten aus dem Landkreis I. in Krankenhäusern anderer Bundesländer (Bayern, Hamburg, Hessen, Rheinland-Pfalz und Schleswig-Holstein) verweist, ergibt sich hieraus keine relevante Bedarfsdeckung. Die Zahl der dort in Planbetten der Fachrichtung PSM versorgten Patienten aus dem Landkreis I. ist zum Teil schon vernachlässigbar niedrig. Im Übrigen bestehen für den Senat keine belastbaren Anhaltspunkte dafür, dass der Einzugsbereich der Krankenhäuser in den anderen Bundesländern den Einzugsbereich des Landkreises I. überhaupt umfasst. Mangels Nennung konkreter Krankenhäuser und Krankenhaustandorte ist eine amtswegige Prüfung durch den Senat nicht möglich. Im Übrigen wäre es mit dem in § 1 Abs. 1 KHG bezeichneten überragenden Ziel einer hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung unvereinbar, wenn die einzelnen Länder bei der Ermittlung des zu versorgenden Bedarfs ihrer Bedarfsanalyse nicht den tatsächlichen Bedarf zugrunde legten, sondern versuchen würden, durch eine Minderversorgung des tatsächlichen Bedarfs die unversorgt bleibenden Patienten zu zwingen, in andere Länder abzuwandern (vgl. BVerwG, Urt. v. 25.7.1985 - BVerwG 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38, juris Rn. 55). Eben hierfür bestehen aber unverändert gewichtige Anhaltspunkte. So hatte der Senat in seinem durch die Revisionsentscheidung aufgehobenen Urteil vom 18. Juni 2019 (- 13 LC 41/17 -, juris Rn. 57) bereits Folgendes beanstandet:

"Auf die Anfrage des Berichterstatters, ob der Beklagte die Wanderungsbewegungen der Patienten mit anderen Bundesländern abstimme, hat der Beklagte in seinem Schriftsatz vom 2. August 2017 mit "Nein" geantwortet. Diese Antwort hat der Beklagte in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat bestätigt. In seinem Vermerk vom 15. Mai 2019 hat der Beklagte zudem ausgeführt, betrachte man den Einzugsbereich AK., so betrage der Anteil der niedersächsischen Fälle, die in anderen Bundesländern versorgt würden, zwischen 21% und 65%. Im Einzugsbereich N. -Region betrage der Anteil der niedersächsischen Fälle, die in anderen Bundesländern versorgt würden, zwischen 63% und 90%. Derart hohe Anteile legen ebenso wie die fehlende Abstimmung mit anderen Bundesländern die Vermutung nahe, dass der Beklagte eine realistische Bedarfsanalyse in der Hoffnung auf die vorhandenen Behandlungsmöglichkeiten in anderen Ländern bewusst unterlassen hat. Der Beklagte wird daher nachvollziehbar aufzuzeigen haben, ob die hohen Anteile der Versorgung in anderen Bundesländern auf einer in den betreffenden Versorgungsbereichen bestehenden quantitativen und/oder qualitativen Unterversorgung oder auf anderen Umständen - wie etwa der freien Arztwahl - beruhen. Dabei kann er erforderlichenfalls eine Patientenbefragung durchführen."

Diese Beanstandungen sind unverändert nicht behoben. In der mündlichen Verhandlung vor dem Senat vom 26. September 2025 hat der Beklagte vielmehr erneut bekundet, seine Planungen derzeit nicht mit denen anderer Bundesländer abzustimmen.

bb) Der für den Einzugsbereich des klägerischen Versorgungsangebots ermittelte Bedarf von 18 Planbetten der Fachrichtung PSM wird auch nicht durch Versorgungsangebote anderer Krankenhäuser mit bereits zugelassenen Planbetten der Fachrichtung PSY gedeckt.

(1) Dem Beklagten ist in diesem Verfahren eine Berufung darauf, dass Versorgungsbedarfe betreffend die Fachrichtung PSM auch durch bestehende Versorgungsangebote der Fachrichtung PSY tatsächlich gedeckt würden, von vorneherein verwehrt. Die maßgebliche Grundlage für die Bedarfsermittlung ist hier das PSY/PSM-Konzept 2009/2010 (siehe oben I.4.a)bb)). Dieses geht trotz erkannter Schwierigkeiten in der Abgrenzung von einer getrennten Bedarfsanalyse und -ermittlung für die Fachrichtungen PSY und PSM aus (vgl. zusammenfassend PSY/PSM-Konzept 2009/2010, Teil I, S. 120 ff., und Teil II, S. 5 ff.), mithin ist eine getrennte Bedarfsermittlung angezeigt.

Der Senat (Urt. v. 18.6.2019 - 13 LC 41/17 -, juris Rn. 49 ff.) hat zudem ausdrücklich darauf hingewiesen, dass der Beklagte bei der Erstellung des Krankenhausplans nicht mehr an die getrennte Ausweisung von PSM- und PSY-Betten gebunden ist. Denn nach dem Urteil des Senats vom 3. Februar 2011 - 13 LC 125/08 - zur nach damaliger Rechtslage zwingenden Abgrenzung der für die Fachrichtungen PSM und PSY ausgewiesenen Planbetten (vgl. juris Rn. 42) war das Niedersächsische Gesetz zum Bundesgesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Nds. KHG) aufgehoben und durch das Niedersächsische Krankenhausgesetz vom 19. Januar 2012 ersetzt worden (vgl. § 16 NKHG in seiner Ausgangsfassung). Die früher für den Inhalt des Krankenhausplans maßgebliche Vorschrift des § 3 Abs. 3 Nds. KHG ist dabei bewusst in das NKHG 2012 nicht unverändert übernommen worden. Nach dem § 4 Abs. 3 NKHG 2012 führte der Krankenhausplan die für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser auf, gegliedert u.a. nach den "Fachrichtungen" (ohne den in § 3 Abs. 3 Nds. KHG noch enthaltenen Klammerzusatz "Gebiete"; vgl. hierzu LT-Drs. 16/3649, S. 15). Der Beklagte hat bis zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung und Entscheidung des Senats von der danach eröffneten Möglichkeit einer zusammenfassenden Planung für die Fachrichtungen PSY und PSM und damit auch einer übergreifenden Bedarfsermittlung aber keinen Gebrauch gemacht.

(2) Auch die vom Beklagten für vorrangig erachtete Umwidmung bestehender Kapazitäten der Fachrichtung PSY in solche der Fachrichtung PSM (vgl. hierzu bspw. PSY/PSM-Konzept 2009/2010, Teil II, S. 24 ff.), führt hier nicht dazu, dass der im Einzugsbereich des klägerischen Versorgungsangebots ermittelte Bedarf von 18 Planbetten der Fachrichtung PSM als gedeckt angesehen werden könnte.

Eine solche Umwidmung bestehender Versorgungsangebote ist von vorneherein nicht geeignet, den Neuzugang anderer Versorgungsangebote zu verhindern (vgl. BVerwG, Urt. v. 8.7.2022 - BVerwG 3 C 2.21 -, juris Rn. 30; Senatsurt. v. 3.2.2011 - 13 LC 125/08 -, juris Rn. 42; VG Lüneburg, Urt. v. 23.2.2017 - 6 A 264/16 -, juris Rn. 81).

Unabhängig davon vermag der Senat anhand einer Gegenüberstellung der Krankenhauspläne/Planbettenübersichten 2016 (Bescheiderlass) und 2024 (mündliche Verhandlung) nicht festzustellen, dass eine solche Umwidmung für die hier relevanten konkurrierenden Versorgungsangebote bereits erfolgt ist:

Planbetten PSYPlanbetten PSM

KH-Plan 2016KH-Plan 2024KH-PlanKH-Plan 2024

S., Landkreis T-Stadt91912121

BB. Z-Stadt, Landkreis Z-Stadt74781818

U., V-Stadt003333

W., X-Stadt0078100

O., P-Stadt45611115

Krankenhaus Q. in R-Stadt, Landkreis AJ.70707070

I.-Klinikum AB-Stadt, Landkreis I.586100

Soweit hiernach überhaupt ein Aufwuchs der Planbetten der Fachrichtung PSM zu verzeichnen ist, kann dieser ersichtlich nicht auf eine gleichzeitige Reduzierung von Planbetten der Fachrichtung PSY, mithin auf eine Umwidmung solcher Planbetten, zurückgeführt werden.

II. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO.

III. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO in Verbindung mit §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

IV. Gründe für eine Zulassung der Revision nach § 132 Abs. 2 VwGO sind nicht gegeben.

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