Sozialgericht Neuruppin Gerichtsbescheid vom 02.09.2019 – S 20 KR 73/17

Die Klagen werden abgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Gerichtskosten werden in Verfahren der vorliegenden Art nicht erhoben.

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch der im November 1959 geborenen Klägerin auf Versorgung mit beidseitigen Mammareduktionsplastiken.

Zur weiteren Darstellung des Tatbestandes verweist die Kammer gemäß § 105 Abs 1 S 3 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) iVm § 136 Abs 2 S 1 SGG auf die Ausführungen auf Seite 2 (dort erster bis achter Absatz nach dem Wort „Begründung“) des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 10. März 2017, mit dem diese den Widerspruch der Klägerin vom 12. August 2016 gegen die ablehnende Entscheidung der Beklagten vom 09. August 2016 als unbegründet zurückgewiesen hat. Wegen der Begründung der Beklagten verweist die Kammer gemäß § 105 Abs 1 S 3 SGG iVm § 136 Abs 2 S 1 SGG auf die Ausführungen auf Seite 2 (dort ab dem drittletzten Absatz) bis Seite 3 (dort bis zum letzten Absatz) des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 10. März 2017.

Mit Schriftsatz vom 24. März 2017 hat die Klägerin am gleichen Tage bei dem Sozialgericht Neuruppin Klage erhoben, mit der sie ihr Begehren auf Versorgung mit Mammareduktionsplastiken weiter verfolgt. Sie bringt im Wesentlichen vor, sie leide aufgrund ihrer großen Brüste seit Jahren an starken Schmerzen in der Hals- und in der Brustwirbelsäule, die bis in beide Schultern, den Nacken, den Kopf und in die Arme ausstrahlten. Ferner habe sie häufige Entzündungen in der Brustfalte. Konservative Behandlungsversuche mit Massagen und Krankengymnastik seien erfolglos geblieben.

Die Klägerin beantragt (nach ihrem schriftsätzlichen Vorbringen sinngemäß),

die Beklagte unter Aufhebung der mit dem Bescheid der Beklagten vom 09. August 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. März 2017 verlautbarten ablehnenden Verfügung zu verurteilen, sie mit beidseitigen Mammareduktionsplastiken zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Klagen abzuweisen.

Zur Begründung ihres Antrages verweist sie auf ihre Erwägungen im auch angegriffenen Widerspruchsbescheid vom 10. März 2017 und vertieft diese.

Das Gericht hat Sachverständigengutachten bei Frau Dr. med. H und bei Frau Dr. med. T eingeholt. Wegen der Ergebnisse wird auf die jeweiligen Ausführungen der Sachverständigen Bezug genommen.

Das Gericht hat die Beteiligten zudem mit Verfügung vom 15. August 2019 zur beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze, die Prozessakte sowie auf die die Klägerin betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der Entscheidungsfindung waren.

Die Klagen, über die die Kammer gemäß § 105 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) durch Gerichtsbescheid entscheiden konnte, weil die Sache keine besonderen tatsächlichen oder rechtlichen Schwierigkeiten aufweist, der Sachverhalt geklärt ist, die Beteiligten zuvor mit gerichtlicher Verfügung vom 15. August 2019 zu dieser beabsichtigten Entscheidungsform ordnungsgemäß angehört worden sind und zu der deren ausdrückliche Zustimmung nicht erforderlich ist, haben keinen Erfolg.

1. Das – auf Aufhebung der mit dem Bescheid der Beklagten vom 09. August 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. März 2017 verlautbarten ablehnenden Verfügung und auf Verurteilung der Beklagten zur Versorgung der Klägerin mit beidseitigen Mammareduktionsplastiken gerichtete – Begehren ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthaft (vgl § 54 Abs 1 S 1 und Abs 4 SGG) und auch im Übrigen zulässig.

2. a) Die zulässigen Klagen sind jedoch unbegründet. Die Leistungsklage ist unbegründet, weil die Klägerin keinen Anspruch auf Versorgung mit Mammareduktionsplastiken nach Maßgabe des § 27 Abs 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) –hat. Daraus folgt zugleich auch, dass die mit der Leistungsklage kombinierte Anfechtungsklage unbegründet ist, weil die angegriffenen Verfügungen rechtmäßig sind und die Klägerin durch sie nicht in ihren subjektiv-öffentlichen Rechten beschwert ist (vgl § 54 Abs 2 S 1 SGG).

b) Rechtsgrundlage für die von der Klägerin beanspruchte Sachleistung ist § 11 Abs 1 Nr 4 SGB V iVm § 27 Abs 1 S 1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst ua die Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB V). Nach § 39 Abs 1 SGB V wird die Krankenhausbehandlung vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115a SGB V) sowie ambulant (§ 115b SGB V) erbracht.

aa) Die Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung setzt dabei zunächst das Vorliegen einer Krankheit voraus. Hierbei kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit Krankheitswert im Rechtssinne zu; die Rechtsprechung hat diese Grundvoraussetzung für die krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht vielmehr dahingehend präzisiert, dass eine Krankheit nur vorliegt, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird, also ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand besteht, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht, oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt (Bundessozialgericht, Urteil vom 19. Oktober 2004 – B 1 KR 9/04 R, RdNr 13).

Daneben werden im Grundsatz auch mittelbar wirkende Therapien vom Leistungsanspruch erfasst, sofern sie ausreichend, wirksam und zweckmäßig sind und den allgemein anerkannten wissenschaftlichen Erkenntnissen entsprechen. Wird allerdings im Rahmen einer mittelbar ansetzenden Operation in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen und dieses regelwidrig verändert, bedarf es hierfür einer besonderen Rechtfertigung (Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 28. November 2017 – L 1 KR 644/15, RdNr 29 mwzN).

bb) Dass im Bereich der Mammae der Klägerin ein regelwidriger Körperzustand im Sinne der vorbezeichneten Grundsätze gegeben ist, vermochte die Kammer nicht festzustellen. Soweit die Sachverständigen zumindest angedeutet haben, dass die Brüste der Klägerin krankhaft vergrößert seien, fehlt jedoch eine nachvollziehbare Begründung für die Annahme, dass eine übermäßig vergrößerte Brust für sich genommen einen krankhaften Befund darstellen soll. Jedenfalls aber ist für die Kammer insoweit entscheidend, dass Funktionsmängel der Mammae – etwa wegen fehlenden Drüsengewebes – nicht beschrieben worden sind.

cc) Darüber hinaus ist auch nichts dafür ersichtlich, dass das Erscheinungsbild der Klägerin aufgrund einer entstellenden Wirkung behandlungsbedürftig iSv § 27 Abs 1 S 1 SGB V ist (vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 08. März 2016 – B 1 KR 35/15 R, RdNr 10 mwN).

dd) Auch therapieresistente Hautveränderungen, die nur mit den Mitteln einer Mammareduktionsplastik geheilt oder gelindert werden könnten, liegen – entgegen des Vortrages der Klägerin – nach dem Gesamtergebnis der Beweisaufnahme, insbesondere unter Berücksichtigung der Ausführungen der gehörten Sachverständigen nicht vor.

ee) Soweit bei der Klägerin – nach dem Gesamtergebnis der Beweisaufnahme unzweifelhaft – chronische Erkrankungen auf orthopädischem Fachgebiet vorliegen, ist zur Überzeugung der Kammer die von der Klägerin begehrte Versorgung mit Mammareduktionsplastiken nicht notwendig, um diese Erkrankungen zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder sie zu lindern. Von entscheidender Bedeutung ist hier allein, dass die beabsichtigte Operation nur mittelbar der Bekämpfung der auf orthopädischem Gebiet vorliegenden Erkrankungen dienen soll. Wie bereits dargestellt, können auch solche Maßnahmen notwendig und zweckmäßig im Sinne des § 12 Abs 1 SGB V sein, wenn sie gezielt der Krankheitsbekämpfung dienen. Da es sich jedoch um einen Eingriff an einem funktionell intakten Organ handeln würde, bedarf es hierfür einer besonderen Rechtfertigung. Dabei sind Art und Schwere der Erkrankung, das Risiko und der Nutzen der Therapie gegeneinander abzuwägen. Im Rahmen des Abwägungsvorgangs kann von Bedeutung sein, ob es sich bei der Operation um die ultima ratio handelt (Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 28. November 2017 – L 1 KR 644/15, RdNr 34 mwN). Allerdings müssen auch derartige mittelbare Eingriffe – wie oben bereits dargestellt – dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zur Behandlung der beklagten Beschwerden entsprechen, weil sie ansonsten nicht zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden darf. Im Gegensatz zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung besteht hinsichtlich neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen der stationären Krankenhausbehandlung grundsätzlich eine Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt. Das bedeutet aber lediglich, dass im stationären Bereich auf ein vorab durchzuführendes, zentralisiertes und generelles Prüfungsverfahren durch den Gemeinsamen Bundesausschuss verzichtet wird. Gleichwohl müssen die anlässlich stationärer Krankenhausbehandlung angewandten Methoden dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse, also dem Qualitätsgebot des § 2 Abs 1 S 3 SGB V entsprechen (Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 28. November 2017 – L 1 KR 644/15, RdNr 42 mwzN).

Letzteres ist jedoch nicht der Fall. Insoweit geht die Kammer – auch weiterhin (vgl etwa Gerichtsbescheid vom 03. Juli 2019 – S 20 KR 158/18; Gerichtsbescheid vom 15. Mai 2019 – S 20 KR 197/11 sowie Gerichtsbescheid vom 16. April 2019 – S 20 KR 225/17) – davon aus, dass die Versorgung mit Mammareduktionsplastiken mit Blick auf die Heilung, die Verhütung einer Verschlimmerung oder die Linderung (vgl erneut § 11 Abs 1 Nr 4 SGB V iVm § 27 Abs 1 S 1 SGB V) von Wirbelsäulenbeschwerden nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und vor diesem Hintergrund auch im stationären Rahmen nicht zu Lasten der GKV erbracht werden darf; eine valide und evidenzbasierte Studienlage, aus der sich ableiten ließe, dass die Versorgung mit Mammareduktionsplastiken dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse zur Behandlung von Wirbelsäulenbeschwerden entspricht, liegt nach wie vor nicht vor (vgl nur Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 09. Februar 2017 – L 1 KR 134/14, RdNr 22ff mwN sowie Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 28. November 2017 – L 1 KR 644/15, RdNr 43 mwN), worauf auch Frau Dr. med. T in ihrem Sachverständigengutachten, dem die Kammer folgt, zutreffend hinweist. Demgegenüber vermochte die Kammer den Ergebnissen der anderen Sachverständigen nicht zu folgen, weil diese den Aspekt der fehlenden validen und evidenzbasierten Studienlage, aus der sich ableiten ließe, dass die Versorgung mit Mammareduktionsplastiken dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse zur Behandlung von Wirbelsäulenbeschwerden entspricht, zu Unrecht unberücksichtigt gelassen hat.

ff) Soweit in dem Vortrag der Klägerin und während der Beweisaufnahme auch angeklungen ist, die Klägerin leide zunehmend auch an psychischen Problemen, kann ihr auch dies nicht zum Erfolg verhelfen. Operationen am – krankenversicherungsrechtlich gesehen – gesunden Körper, die psychische Leiden beeinflussen sollen, sind nicht als „Krankenbehandlung“ iSv § 27 Abs 1 S 1 SGB V zu werten, sondern sind vielmehr der Eigenverantwortung der Versicherten zugewiesen (Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Februar 2008 – B 1 KR 19/07 R, RdNr 18). Von daher rechtfertigt die von der Klägerin dargestellte psychische Belastung keinen Eingriff am krankenversicherungsrechtlich gesunden Körper (vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 08. März 2016 – B 1 KR 35/15 R, RdNr 16, Urteil vom 11. September 2012 – B 1 KR 3/12 R, RdNr 16 sowie Urteil vom 28. Februar 2008 – B 1 KR 19/07 R, RdNr 16ff). Das psychische Leiden kann nur mit Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie behandelt werden, nicht aber mittelbar mit einer Brustverkleinerungsoperation, weshalb den Klagen insgesamt der Erfolg versagt bleiben muss.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs 1 und Abs 4 SGG. Es entsprach dabei der Billigkeit, dass die Beteiligten einander keine Kosten zu erstatten haben, weil die Klägerin mit ihrem Begehren vollumfänglich unterlag.

4. Gerichtskosten werden in Verfahren der vorliegenden Art nicht erhoben (§ 183 S 1 SGG).